פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
בדיקות הדמיה:
בדיקות שגרה של הדמיה לאבחון של IM אינן מומלצות. יחד עם זאת, בדיקת אולטרה-סאונד היא שיטה אמינה לזיהוי של טחול מוגדל (Lamb וחב' ב-British Journal of Radiology משנת 2002, ו-Yetter וחב' ב-AJR American Journal of Roentgenology משנת 2003).
יחד עם זאת, טחול מוגדל מתרחש כמעט בכל המטופלים עם infectious mononucleosis (להלן IM) (Sylvester וחב' ב-Sports Health משנת 2019).
פגיעה בטחול נדירה אך מהווה סיבוך חמור של IM, ויש להתייחס אליה בכובד ראש במטופלים עם מחלה הגורמת לכאבי בטן חריפים או הולכים ומחמירים.
הדרך המועדפת לגילוי פגיעה בטחול היא על ידי בדיקת CT עם חומר ניגוד (Gamblin וחב' ב-Journal of Trauma משנת 2005).
דרגת הדיוק של בדיקות מעבדה לאבחון של infectious mononucleosis:
טיפול:
הטיפול ב-IM הוא תמיכתי עם מעקב אחר סיבוכים אפשריים. חשובה שמירה על מאזן נוזלים של הגוף.
לא מומלץ על פעילות גופנית עצימה בגלל החשש לקרע בטחול, וכיום מומלץ על 3 שבועות של הגבלת התעמלות או פעילות ספורטיבית אחרת.
שימוש שקול ב-acectaminophen צריך להינקט לצורך הקלה בתסמינים של חום או של דלקת גרון. מאובחנים עם IM חייבים להימנע מצריכת אלכוהול בכמות גדולה, משימוש באצטאמינופן או בתרופות אחרות עם השפעה טוקסית לכבד. ילדים ומתבגרים אמורים להימנע מאספירין.
סקירת Cochrane מצאה שאין די ראיות לתמוך בטיפול עם קורטיקו-סטרואידים במטופלים עםIM לא מסובך (Rezk וחב' ב-Cochrane Database Systematic Review משנת 2015).
יש לשקול שימוש בקורטיקו-סטרואידים במטופלים עם חסימה בדרכי האוויר ותסמיני מחלה קשים.
סקירת Cochrane אחרת לא מצאה די ראיות לצריכת תכשירים אנטי-נגיפיים במטופלים עם IM לא מסובך (De Paor וחב' באותו כתב-עת משנת 2016).
שימוש שגרתי באנטיביוטיקה אינו מומלץ, אם כי יכול להילקח בחשבון במטופלים עם דלקת גרון חריפה.
שימוש באנטיביוטיקה ממשפחת β-lactam ובעיקר amoxicillin במהלך 10 ימים של תסמינים יכולה לגרום ב- 90-100% מהמטופלים ל- maculopapular exanthema שהיא פריחה עורית עם נגעים בולטים מעל פני העור.
פרוגנוזה וסיבוכים:
IM באופן אופייני היא מחלה המתפוגגת מעצמה עם תסמינים הנמשכים בין 3 ימים ל-8 שבועות (Kusuhara וחב' ב-Microbiology & Immunology משנת 1997, ו-Buchwald וחב' ב-American Journal of Medicine משנת 2000).
מספר מטופלים מדווחים על חולשה עיקשת למשך 6 חודשים או אף יותר (Huang וחב' ב-Archives of Pediatric & Adolescent Medicine משנת 2010).
הסיבוכים החריפים של IM מפורטים להלן: אנמיה המוליטית, תרומבוציטופניה, הפאטיטיס חמורה, קושי חמור בבליעה (dysphagia), מנינגו-אנצפליטיס, מיוקרדיטיס ואנומליה במוליכות החשמלית של הלב, קרע בטחול, חסימה בדרכי אוויר עליונים (שכיחה יותר בילדים קטנים), דלקת אינטרסטיציאלית חריפה בכליות, והסיבוך החמור ביותר הוא HLH או hemophagocytic lymphohistiocytosis שהוא מפגע המטולוגי לא שכיח המופיע בעיקר בילדים.
מפגע זה מסכן חיים בגין דלקת חמורה הנגרמת משגשוג בלתי-נשלט של לימפוציטים ומקרופאגים משופעלים המפרישים כמויות ניכרות של ציטוקינים דלקתיים ולפיכך כוללים תסמונת זו בין תסמונות ה"סערה הציטוקינית". תרחיש זה עלול להופיע מתחת לגיל שנה ב-70% מהמקרים.
התסמינים הקשורים ל- HLHהם חום, טחול וכבד מוגדלים, קשרי לימפה מוגדלים, גוון צהוב של העור והעיניים, ופריחה עורית. ממצאי מעבדה כוללים רמת טריגליצרידים גבוהה, רמות פיברינוגן נמוכות, טרנסאמינזות מוגברות ורמת פריטין מוגברת.
אשפוז מתרחש בפחות מ-1% ממקרים.
במחקר תצפיתי בצרפת, נמצא שרק 38 מטופלים עם סיבוכים של IM חריפה אושפזו בתקופת מעקב של 14 שנה.
פגיעה בטחול מופיעה ב-0.1-0.2% מכלל המקרים של IM.
פגיעת טחול זו הוא לא-טראומטית ב- 80-86% מהמקרים אך עלולה לגרום למוות במקרים שונים עד 9% מהמקרים (Bartlett וחב' ב-Injury משנת 2016).
רוב המקרים (73.8%) של קרע בטחול מתרחשים במהלך 21 יום מאז תחילת התסמינים, כאשר 90% מהמקרים האחרונים מופיעים עד היום ה-31 מתחילת התסמינים אך יש מקרים שהפגיעה בטחול הופיעה לאחר 8 שבועות.
הדבקה עם EBV יכולה לגרום לסיבוכים חמורים ואף למוות במטופלים עם חסך חיסוני (Hoshino וחב' ב-International Journal of Hematology משנת 2005).
מושתלי איברים מצויים בסיכון מוגבר ל-למחלה לימפו-פרוליפרטיבית שלאחר ההשתלה במקרי הדבקה עם EBV עם שיעור תמותה גבוה של 50% (Nijland וחב' ב-Transplantation Direct משנת 2016).
EBV נכרך עם 2 מחלות קדם-סרטניות לימפו-פרוליפרטיביות, ועם תשע סוגים של סרטן (Shannon-Lowe ו-Rickinson ב-Frontiers in Oncology משנת 2019).
בארה"ב EBV נכרך עם לימפומה ע"ש Hodgkin ו-non-Hodgkin, וכן עם קרצינומה של האף והגרון (Cohen וחב' ב-Scientific Transplantation Medicine משנת 2011).
יש ראיות המציעות שהדבקה קודמת ב-EBV מגדילה את הסיכון של מחלות אוטו-אימוניות, כולל טרשת נפוצה, לופוס, ודלקת ארטריטיס שגרונית (rheumatoid arthritis) (Bjornevik וחב' ב-Science משנת 2022). מחקר גדול פרוספקטיבי אחרון זה שנערך בקרב אנשי צבא אמריקאים מצא שאלה מתוכם שנדבקו קודם לכן עם EBV נמצאו בסיכון גדול פי-32 ללקות בדיעבד בטרשת נפוצה.
החזרה לפעילות אתלטית:
ההנחיות העכשוויות מייעצות להגביל את כל הפעילות האתלטית למשך 3 שבועות לאחר הופעת תסמינים על מנת להפחית את הסיכון של קרע בטחול. מומלץ שאתלטים יחושו בריאים לפני חזרתם לפעילות ספורטיבית.
כמו כן מומלץ שהחזרה לפעילות אתלטית תתבצע בהדרגתיות, תוך הימנעות מפעילות הקשורה בקרבות מגע (התגוששות, אגרוף ודומיהם).
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
12/03/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
.
