פרופ ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
מקטע פליטה של החדר השמאלי (או left ventricular ejection fraction ובקצרה (LVEF) מחזיק מעמד עשרות שנים כמדידה הראשונית העיקרית של תפקוד סיסטולי של חדר הלב השמאלי, למרות מחדלים של גישה זו.
בשנת 1962 התפרסם ב-Circulation המאמר המכונן של Gleason ו-Braunwald על LVEF, אך מאז חלפו 61 שנים, וכדאי לדון בבדיקה זו באופן עדכני יותר.
מטופלים עם אי-ספיקת לב, נושמים לרווחה כאשר הם מתבשרים שה-LVEF שלהם נמצא תקין, ורופאים צריכים לשכנע את מטופליהם על כך שתוצאה נמוכה של LVEF מחייבת טיפול מיידי. לפיכך, מטופלים משתמשים לרוב בכל שינוי ב-LVEF כדי לעקוב אחר התקדמות או שמא החמרה במצבם.
רבים ממטופלים אלה, עדיין סבורים שתוצאת מעבדה המעידה על LVEF נורמלי מביעה פתרון בעיית אי הספיקה.
השיטה הטובה ביותר להגדיר LVEF נורמלי, או כל תוצאה של בדיקה אבחונית, אינה ברורה.
חוקרים, באופן מסורתי העריכו אוכלוסיות הנחשבות בריאות וקבעו את פיזור תוצאות הבדיקה. חוקרים אלה בחרו את הגבול של פיזור האוכלוסייה כ-5% של הגבול התחתון או העליון, לקביעת תוצאה "נורמלית".
מטה-אנליזה עדכנית של מחקרים על אוכלוסייה כזאת שכללה מבוגרים ללא כל ממצאים קרדיו-וסקולריים או מחלת כליות, יתר לחץ-דם או סוכרת, מצאה שהסף של LVEF נורמלי השתנה בהתאם לגזע או המוצא האתני, וכן בהתאם למגדר: סף זה של LVEF נורמלי נקבע כ-50% בקרב גברים אירופיים, 51% בקרב נשים אירופיות, 56% בקרב גברים ממוצא מזרח אסייתי, 57% בקרב נשים ממוצא מזרח אסייתי, 52% בקרב גברים מדרום אסיה, 53% בקרב נשים מדרום אסיה, אך תוצאות ברות-השוואה כאלה לא היו זמינות על ידי אקו-קרדיוגרפיה באשר לבני/בנות גזעים או בעלי מוצא אתני אחר (כפי שהשתמע מניסוי EchoNORMAL שהתפרסם ב-JACC Cardiovascular Imaging משנת 2015).
יחד עם זאת, ספים אלה של LVEF המבוססים על האוכלוסיות השונות, עלולים לא להיות אינדיקציה ל-LVEF "נורמלי". במחקר ARIC (או Atherosclerosis Risk in Communities (אירועים של סכנה לאי-ספיקת לב ורמות מוגברות של N-terminal proB-type (natriuretic peptide, גדלו באופן מתקדם עם רמות נמוכות יותר של LVEF שהתחילו כבר באחוזי LVEF בתחום ה-60% הנמוך (Reimer Jensen וחב' ב-JAMA Cardiology משנת 2021). לפיכך, בעוד שאחוזי LVEF בתחום ה-50 הגבוה יכולים להיחשב כנורמליים, בהתבסס על פיזורם באוכלוסייה, הם יכולים גם להעיד על סיכון מוגבר לבריאות.
האם הסף של LVEF בהקשר של פרוגנוזה שונה במטופלים עם אי-ספיקת לב?
הקשר בין LVEF והתוצאים באשר לאלה עם אי-ספיקת לב נחקר על ידי Kondo וחב' והתפרסם ב-Circulation משנת 2023 .
החוקרים אספו נתונים מ-33,699 מטופלים שהתפרסמו ב-6 ניסויים אקראיים ומבוקרים במקרים של אי-ספיקת לב.
חוקרים אלה קבעו כיצד המאפיינים של המטופלים ומספר תוצאים חשובים השתנו על ידי ממצאי LVEF שונים. נמצא שאלה עם רמות LVEF גבוהות יותר (שוות או גבוהות מ-50%), היו בסבירות גבוהה יותר נשים, מבוגרות יותר, הלוקות בפרפור פרוזדורים וסוכרת, שהיו בסיכון נמוך יותר ללקות במחלת לב איסכמית.
החוקרים שמו לב שההיארעות של אירועים קרדיו-וסקולריים הייתה גדולה יותר ככל שערכי LVEF היו נמוכים יותר, זאת למרות שנקבעו ספי LVEF שונים לתוצאים השונים.
נקודות הנְטִיָּיה היו ב-LVEF של 50% למוות קרדיו-סקולרי, 40% למוות כתוצאה מכשל של משאבת הלב, 35% לאשפוז כתוצאה ממאי-ספיקת לב, וללא נקודת נטייה למוות פתאומי.
החוקרים לא מצאו יחסיות בצורת J בין LVEF ומוות לא קרדיו-וסקולרי או מוות מכל סיבה, מה שנוגד המחקרים הקודמים (Whener וחב' ב-European Heart Journal משנת 2020) שמצאו סיכון מוגבר למוות עם ערך LVEF של מעל 65% עבור אלה עם או בלי אי-ספיקת לב. סיבה פוטנציאלית אחת להבדל בתוצאות היא שניסויים קליניים בצורה אופיינית אינם כוללים מטופלים עם מחלה סיסטמית חמורה כגון הדבקה. במטופלים אלה, החדר השמאלי יכול להגיב למחלה סיסטמית עם נפח גדול יותר של שבץ מוחי ו-LVEF גבוה יותר.
בנוסף, הניסוי המצוטט האחרון הכיל מספר גבוה יותר של נבדקים, ולפיכך הוא בעל יכולת חזקה יותר לגלות הבדלים קטנים, בהינתן השימוש שעשה בנתונים אלקטרוניים של נתוני בריאות, שכללו מעל 13,000 מטופלים עם ערך LVEF שמעל 70%, בהשוואה ל-1,018 מטופלים במחקר של Whener וחב'.
כפי שצוין קודם לכן, החוקרים הראו שאין ערך LVEF בודד לניבוי של תוצא קליני. בנוסף, יש ספים שונים לטיפול מביא תועלת קלינית. רוב הטיפולים במקרים של אי-ספיקת לב, נותנים יעילות מופחתת כאשר LVEF גדל. מעכבים שלSGLT2 , בעיקר dapaglifozin, נתמכו כיוצאי דופן על בסיס של תועלת יחסית דומה בקטגוריות שונות של .LVEF
המחקר של Kondo וחב' מדגים שהסיכון המוחלט של מוות קרדיו-וסקולרי או אשפוז עקב אי-ספיקת לב פוחתים כאשר LVEF גדל. לפיכך, התועלת היחסית של טיפול, המוכפלת על ידי סיכון מוחלט קטן יותר מביאה לתועלת מוחלטת פחותה עם מעכבי SGLT2 במצב של LVEF גבוה יותר. ממצא זה עקבי עם מחקרים על עלות-יעילות של הטיפול עם dapaglifozin, המראה שהעלות לכל שנת חיים איכותית הייתה גבוהה בהרבה במטופלים עם ערכי LVEF נמוכים יותר (Parizo וחב' ב-JAMA Cardiology משנת 2021).
ממצא זה מעלה מחשבה לגבי סף נוסף של :LVEF הסף שמתחתיו ערך הטיפול טוב, וראוי לכיסוי של חברת הביטוח עם השתתפות עצמית קטנה.
המחקר של Mondo וחב' מעלה מספר תובנות מועילות. הועלו דאגות על ידי מספר גדול של רופאים ושל מטופלים עם LVEF שמור בניסויים קליניים שעלולים לסבול מעמילואידוזיס בלתי מאובחן. במחקר הנוכחי, בין אלה עם נתונים של אקו-קרדיוגרף לא נמצאו הבדלים מבניים בין אלה עם ערכי LVEF נורמליים-גבוהים, מה שמרמז לכך שעמילואידוזיס אכן לעתים קרובות לא אובחן.
כפי שנמצא במקרים אחרים, לנשים היו ערכי LVEF גבוהים יותר היו מבוגרות יותר וסבלו יותר מפרפור פרוזדורים ופחות ממחלת לב איסכמית בהשוואה לגברים. למרות זאת, אין אינטראקציה משמעותית בין מגדר, LVEF והישרדות, בכל הקשור למוות קרדיו-וסקולרי ולא-קרדיו-וסקולרי.
חלק ממצאי המחקר יכולים להיחשב מפתיעים, כולל העובדה שאלה מהמטופלים עם ערכי LVEF הנמוכים ביותר, נמצאו בעלי הסטאטוס הבריאותי הטוב ביותר כפי שזוהה בשאלון Kansas City Cardiomyopathy. עובדה זו הייתה מקבילה לממצאים של יותר בצקת, orthopnea ( או נשמת השכיבה שהיא מצב של קוצר נשימה שאינו מאפשר לאדם לשכב, כך שעליו לישון בישיבה, על כסא או במיטה. זהו תסמין של מספר מחלות לב וריאות, כולל אסתמה), ואִוְשָׁה באלה עם ערכי LVEF גבוהים יותר. נראה שאלה עם ערכי LVEF נמוכים יותר היו מפוצים יותר, מאשר אלה עם ערכי LVEF גבוהים יותר.
בניגוד לכך, היה יחס דמוי U בין LVEF וערכי ה-New York Heart Association (להלן NYHA), עם יותר מטופלים NYHA class III או NYHA class IV, בקרב אלה עם LVEF הנמוך מ-20% או עם ערכי LVEF גבוהים יותר. ההבדל בין התוצאים המדווחים על ידי המטופלים לבין זה המדווח על ידי הרופא, אינו חדש.
מחקרים אחרים מצאו שהתוצאים המדווחים על ידי מטופלים, לבין אלה המדווחים על ידי הרופא, מספקים מידע פרוגנוסטי מעט גבוה יותר בתוצאים המדווחים על ידי המטופלים.
הנחיות רפואיות משלבות ראיות מהשפעות טיפולים, מניסויים קליניים, ומהבנתנו את הפיזיולוגיה בתחום הקטגוריה של LVEF. על פי Kondo וחב' ההנחיה העיקרית היום כוללת קטגוריה מופחתת באופן מתון של LVEF ל-41-49%. המחקר הזה מראה שהיחס בין תוצאי קליניים ל-LVEF מאוד מורכב, ולפיכך אין יותר תחום ברור עליו ניתןלומר שהוא התחום הנורמלי לבריאות אופטימלית. לגבי אלה הנרשמים לניסויים קליניים (שאין להם מחלה סיסטמית), נראה שככל שערך LVEF גבוה יותר, התוצאים הקליניים טובים יותר. אך למרות מגבלותיו, LVEF ממשיך לספק מידע חשוב לפרוגנוזה וליתרונות הטיפוליים.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
10/12/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
