מה מתרחש במערכה נגד משקל עודף: שני תכשירים חדשים להורדת משקל, חלק ב`.
פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר
התכשיר המשולב Phenteramine/Topiramate (שם מותג Qsymia):
כאמור, phenteramine הוא אמין סימפּטוֹ-מימֶטי שהיה זמין בארה"ב שנים רבות כטיפול לפרק זמן מוגבל של מספר שבועות, בהשמנת-יתר.
כאשר פנטראמין ניתן ביחד עם fenfluramine תחת שם הכינוי "Phen-fen", התוצאות היו כרוכות באי-סדירות של מסתמי הלב, ולכן הוסרה התרופה fenfluramine מהמדפים, כאשר נטילה של phenteramine לבד לא גרמה לתופעות לא רצויות אלה.
המרכיב הנוסף, topiramate, הידוע בשם המותג Topamax, מאושר כשלעצמו לטיפול באפילפסיה ובמיגרנה, אך לא להפחתת משקל, אם כי במספר ניסויים הוא גרם להפחתה משמעותית במשקל במנגנון בלתי ברור.
ניסויים קליניים:
האישור שניתן על ידי ה-FDA ל-Qsymia התבסס על 2 ניסויים שנמשכו 56 שבועות, בהם המטופלים חולקו באופן אקראי למקבלי פלצבו או לאחד מ-2 מינונים של Qsymia. הניסוי הראשון התפרסם על ידי Allison וחב' ב-Obesity בשנת 2012.
תוצאות ניסוי זה היו כדלקמן: מטופלי הקבוצה הראשונה איבדו בממוצע לאחר שנה 6.0 ק"ג כאשר 44.9% מתוכם איבדו יותר מ-5% ממשקלם
לניסוי השני תחת השם CONQUER שהתפרסם על ידי Gadde וחב' בשנת 2011
ב-Lancet, גויסו 2,487 איש בגיל שבין 18-70 שנה עם משקל ממוצע של 103 ק"ג בתחילתו, עם BMI שבין 27.0 ל-45.0 כאשר לכל אחד מהם לפחות 2 מפגעים נוספים (יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, סוכרת, או השמנת בטנית)
משתתפי ניסוי זה שנערך ב-93 מרכזים רפואיים בארה"ב, חולקו אקראית לשלוש קבוצות: 498 מטופלים בתכשיר המשולב כאשר היחס בין phenteramine ל-topiramate היה 7.5 מ"ג ל-46 מ"ג
מקץ 56 שבועות, אלה בקבוצת הטיפולים הראשונה איבדו בממוצע 8.1 ק"ג, אלה בקבוצת הטיפולים השנייה איבדו בממוצע 10.2 ק"ג, ואילו מטופלי פלצבו איבדו בממוצע רק 1.4 ק"ג. 303 מתוך מטופלי הקבוצה הראשונה (המהווים 62%) איבדו ממשקלם יותר מ-5%, בעוד ש-687 איש מבין מטופלי הקבוצה השנייה (המהווים 70%) ו-204 מטופלי פלצבו (המהווים 21%) איבדו למעלה מ-5% ממשקלם. באשר לאלה שאיבדו במהלך שנת הטיפולים יותר מ-10% ממשקלם, הרי שבקבוצה הראשונה 37% השיגו יעד זה, בקבוצה השנייה 48% השיגו את היעד הזה, ואילו בין מטופלי פלצבו רק 7% השיגו יעד זה.
כהרחבה של ניסוי CONQUER, התנדבו חלק ממשתתפי המחקר האחרון להמשיך בטיפול אותו קיבלו בשנה הראשונה למשך שנה שנייה. בניסוי ההמשך בשם SEQUEL שתוצאותיו התפרסמו על ידי Garvey וחב' בשנת 2012 ב-American Journal of Clinical Nutrition, השתתפו 677 מתוכם 84% השלימו את המשימה.
לאחר 108 שבועות מתחילת 2 הניסויים העוקבים התכשיר המשולב של phenteramine/topiramate הביא לירידה משמעותית במשקל בהשוואה לפלצבו, כאשר תכשירים ביחס של 2 מרכיביהם הזהים לאלה ששימשו בניסוי CONQUER הביאו לירידה במשקל של 9.3% בקבוצת הטיפול הראשונה, ירידה של 10.5% בקבוצת הטיפול השנייה, וירידה צנועה של 1.8% במשקל במטופלי פלצבו.
בנוסף, הטיפול המשולב ב-2 התרופות שיפר מדדים קרדיו-וסקולאריים ומטבוליים, ושיפור במדדי סוכרת, הפחתה בלחץ דם , ושיפור במצג הכולסטרול כל זאת בהשוואה לטיפול בפלצבו. הרחבת הטיפול לשנה נוספת הייתה נסבלת כאשר שיעור תופעות הלוואי אף פחת במהלך שנת הטיפול השנייה בהשוואה לשנה הראשונה.
טשטוש (dizziness) נמצא ב-3%, ב-7% וב-10% בשלוש הקבוצות, בהתאמה.
לגבי תופעות דיכאוניות, הן נרשמו ב-4%, ב-4% וב-7% בין מטופלי 3 הקבוצות בהתאמה, ואילו דאגנות-יתר נמצאה ב-ב-3%, ב-5% וב-8% מבין מטופלי 3 הקבוצות, בהתאמה.
קשיים קוגניטיביים בהקשר של תשומת לב, יכולת ההתרכזות והזיכרון, דווחו במספר קטן של מטופלים.
הנשירה בין משתתפי הניסוי הייתה 47.1% במטופלי פלצבו, 39.0% בקבוצת מטיפול הראשונה, ו-33.6% בקבוצת המטופלים השנייה, כלומר תופעות הלוואי לא היוו גורם כלשהו באי הסבילות של התכשיר המשולב.
Topiramate הוא מעכב של האנזיםcarbonic anhydrase וכך הוא עלול לגרום לחמצת מטבולית וליצירת אבני כליות.
כתרופה אנטי-אפילפטית topiramate עלולה להגביר מחשבות אובדנות.
כיוון שצריכת topiramate בעת שליש ההיריון הראשון, הייתה כרוכה בעלייה של פי-2-5 בסיכון לשפה שסועה (oral cleft) ביילודים, אין המלצה לצרוך Qsymia על ידי נשים הרות.
כמו כן צריכת Qsymia אינה מומלצת לסובלים מגלאוקומה, לאלה עם פעילות יתר של בלוטת התריס, לאלה שנטלו תכשירים לעיכוב האנזים monoamine oxidase במהלך השבועיים האחרונים בגלל החשש ליתר לחץ-דם, או לאלה עם רגישות יתר לאמינים סימפתו-מימטיים. לא מומלץ לאלה המאובחנים עם ADHD לצרוך Qsymia.
נטילת topiramate במקביל לחומצה ולפרואית יכול לגרום להיפר-אמונמיה, עם או בלי אנצפלופתיה. רמות topiramate בנסיוב פחתו בערך ב-40% כאשר התכשיר נלקח במקביל לנטילת phenytoin או carmazepine.
הליכי האישור של Belviq:
בתאריך 16 בספטמבר 2010, הוועדה המייעצת של FDA הצביעה ביחס של 9 נגד 5 נגד מתן אישור לתכשיר lorcaserin, תוך הבעת חששות בדבר בטיחות התכשיר, בעיקר בשל נתונים על הופעת גידולים סרטניים בחולדות שטופלו בו.
חודש לאחר מכן החליט ה-FDA על אישור התרופה גם על בסיס הנתונים שהוצגו שהצביעו על יעילות "גבולית" של הורדת משקל.
לאחר השלמת ניסויים נוספים וקבלת מידע נוסף, התכנסה הוועדה המייעצת של
ה-FDA בתאריך 12 במאי 2012, והפעם 19 הצביעו בעד, 4 הצביעו נגד ואחד נמנע במתן המלצה חיובית ל-FDA. כעת החליט גוף מפקח זה שהורדת המשקל הייתה בגבולות הסבירים, וכן שלא נשקפה סכנה של ממאירות בבני-אדם, אך סייגה מתן אישור לתרופה במחקרים נוספים שיתבצעו על ידי Arena לאחר תחילת שיווק התרופה, שיבהירו את הנקודה השנויה במחלוקת של בעיות למסתמי הלב שעלולות להתפתח בשימוש בתכשיר.
ב-27 ביוני 2012 נתן ה-FDA את אישורו הסופי לשימוש התכשיר על ידי מבוגרים עם הנתונים הבאים: מדד מסת גוף (BMI) של למעלה מ-30.0, או כאלה עם BMI של 27.0 ומעלה, שיש להם גורם סיכון בריאותי נוסף אחד לפחות שמקורו בעודף משקל כמו סוכרת type 2, לחץ-דם מוגבר או רמת כולסטרול גבוהה.
תהליך אישור Qsymia: חברת Vivus הגישה בדצמבר 2009 בקשה ל-FDA לאישור התרופה, ובאוקטובר 2010 הודיע ה-FDA על החלטתו לא לאשר אותה בצורתה הנוכחית בשל חוסר בנתונים על השפעתה בטווח הארוך, וכן על בסיס דאגה בדבר תופעות הלוואי שלה כגון הגברת קצב הלב, אירועים קרדיו-וסקולאריים משמעותיים, ומומים מולדים.
לסיכום,
הניסיון המצטבר בשלושת העשורים האחרונים עם תרופות להפחתת משקל, אינו מצביע על הצלחה גדולה במיוחד. עודף משקל נובע ברוב המכריע של המקרים ממאזן "חיובי" של משק הקלוריות: צריכה מוגזמת של קלוריות המגיעות מהמזון, שאינה מלווה בהוצאה מקבילה של קלוריות אלה בפעילות גופנית סדירה או מאומצת, תביא לאגירה של הקלוריות העודפות במאגרי השומן בגוף.
לכן, הדרך הטבעית היעילה והזולה ביותר להימנע ממאזן קלוריות חיובי, הוא לאכול במידה, ולהפעיל את הגוף במידה.
כל התרופות שנוסו עד כה למטרה זו, הולידו אכזבה בצורכים אותן: מדובר בתופעות לוואי לא רצויות ולא נעימות לעתים, בהוצאה כספית לא מבוטלת, ומעל הכול בולטת העובדה שהאפקט של הפחתת משקל של תרופות אלה תקף רק לתקופה בה צורכים אותן.
כאשר מפסיקים ליטול את התרופות הללו, המשקל המיותר חוזר ואיתו הכרס ההולכת לפנינו, או הישבנים הרוטטים מאחורינו.
כותב דברים אלה, אינו מנבא ל-2 התרופות החדשות המתוארות כאן, הצלחה גדולה יותר מאשר נחלו התרופות שנוסו בעבר.
הדרך הטבעית היעילה להפחתת משקל היא אכילה לא גרגרנית והפעלת הגוף לעתים קרובות יותר במאמץ גופני, בעיסוק ספורטיבי, ובצעדות מהירות למשך 30 דקות מדי יום.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה
