מה מתרחש בחזית של אומגה 3 ? האם תכשירים אלה מאבדים מעט מקסמם? חלק א`.

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה,   פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

גוף האדם אינו מסגיר את סודותיו בקלות יתרה. בכך נוכחים לדעת חוקרים מתחומי הרפואה השונים, שעומדים מדי פעם משתאים לנוכח תובנות ומוסכמות ששמשו אותם במחקריהם שנים לא מעטות, ולפתע אלו מאבדים את תוקפן, ומתפוגגות.

במחקר הרפואי אנו נוהגים לרוב על פי עקרונות הביטוי "ניסוי ותהייה", שיש מעדיפים כ"ניסוי וטעייה" או על פי האקדמיה ללשון עברית המעדיפה "נסייה וטעייה", והציניקנים ודאי ילחשו בחיוך-"ניסוי והטעייה"! וכך במרוצת השנים, כמה מהטיפולים הרפואיים שהיו מקובלים כראויים ומועילים, החלו מתבררים לא רק ככאלה שלא מנעו תחלואה, אלא לעתים אף ככאלה שהגבירו את סכנותיה.

זאת, בעיקר לאחר מעקב ממושך יותר אחר התוצאות של טיפולים אלה, או ניסויים קליניים במדגמים גדולים יותר שאפשרו ניתוח סטטיסטי מדויק יותר, ובעיקר עם ניתוח של תוצאות ניסויים רחבי היקף, במה שידוע כ"מטה-אנליזה". 

כך לפתע התברר שתכשירים נוגדי חמצון כמו ויטמינים E ו-C שתמיד ייחסנו להם יתרון מובן מאליו, אינם מפחיתים את התחלואה הקרדיו-וסקולארית, למרות שרדיקאלים חופשיים ותהליכי חמצון יתר לא טובים לכאורה לרקמות הגוף.

מסתבר שגופנו יודע כנראה לנטרל עודף פעילות חמצונית מזיקה במנגנוניו שלו. 

ובדומה לכך התברר למרבה ההפתעה, שתרופות רבות שחלקן הפכו פופולאריות מעל ומעבר, הוסרו מעל המדפים בגין נזקים קשים ולעתים אף קטלניים שהן גרמו, לא אחת אף לאחר עשרות שנים של צריכה נרחבת שלהן.

רק כדי לסבר את העין נזכיר כאן אחדות מאותן תרופות שסייעו בטיפול בתחום אחד, והתבררו כפוגעות בגוף בתחום אחר:

משכך כאבים כמו valdecoxib שהיה מוכר בשם המותג Bextra, נפסל לשימוש בגלל תופעות חמורות בעור, ודימומים במערכת העיכול; משכך הכאבים האופיואידי   "המיתולוגי" Davron שכיכב בשוק 55 שנה (!!) עד שהתברר שהוא טוקסי ללב וגרם לכ-2,500 מקרי מוות והוסר מן המדפים; אחד מתכשירי משפחת הסטטינים, cerivastatin, נפסל מהר יחסית לאחר שהתברר שהוא עלול לגרום להרס רקמת שריר (רבדומיוליזה); התכשיר האנטי-פיברינוליטי aprotinin (שם מותג Trasylol) שנועד למנוע דימומי-יתר בעת ניתוחים, התברר כפוגע בכליות, וגורם למקרי אי-ספיקת לב גדושה (CHF), לשבץ מוחי, וללא מעט מקרי מוות עד שנפסל לשימוש; התכשיר DBI או phenformin, שנועד לטיפול בסוכרת, והתברר שהוא עלול לגרום לחמצת לקטית; sibutramine (הידוע כ-Reductil וכן כ-Meridia) שנועד לסייע לנו להרזות, עשה זאת תוך גרימת נזק לכלי הדם עם מקרים רבים של התקפי לב ושבץ-מוחי; ותכשיר כמו pemoline (שם מותג Cylert) ששימש 30 שנה לטיפול בהפרעות קשב עד שהתברר שהוא גורם לנזק לכבד והוסר מהמדף; ועוד תכשיר ותיק הידוע כ-DES או diethylsibesterol ששימש משך 31 שנה את הגינקולוגים למניעת הפלות, למניעת לידה מוקדמת וסיבוכי הריון, הוסר בחטף כיוון שהתבררו צדדיו האפלים בהגברת הסיכון לאדנו-קרצינומה של צוואר הרחם או של הנרתיק, מומים מולדים, סיבוכי פריון, פגיעה בהתפתחות הילד, וסיכון מוגבר לסרטן השד; ואחרון לא-חביב התכשיר efalizumab הידוע כ-Raptiva, ששימש לטיפול בפסוריאזיס, והנה הסתבר שהוא עלול לגרום ל-PML, מחלה קטלנית הנגרמת מניוון החומר הלבן במוח. 

ואלה רק שמץ מרשימה ארוכה מאוד של תרופות שנבחנו, ואושרו לשימוש על כי הועילו בתחום אחד, ובהמשך התבררו נזקיהם בתחום אחר לחלוטין.   

והמסקנה ממקרים אלה של תרופות שאכזבו, ברורה: גוף האדם הוא מכלול שלם שלא ניתן להפריד בין מערכותיו. וכך אנו נתקלים בתרופה שנועדה לטפל בהפרעות קשב, וכנראה שעשתה זאת 30 שנה בהצלחה, עד שנתגלתה תכונתה המוצנעת בטוקסיות שהיא גורמת לכבד. ובדומה תרופה שנוסתה כמקובל בניסויים קליניים מתישים וארוכים לטיפול בבעיית עור חיצונית לכאורה של פסוריאזיס, עד שמתבררים נזקיה למוח, ומי היה מעלה על דעתו שתכשיר שעשה מלאכתו נאמנה משך 55 שנה כמשכך כאבים, פוגע קשות ברקמת הלב?

כדאי בנקודה זו לעלות לדיון את החומצות השומניות הרב-בלתי-רוויות מסוג אומגה 3 שחוגגות למעלה מ-20 שנה מעל מדפי מרכולי הבריאות, וניתנות לרכישה ללא מרשם, וכולם משוכנעים ביתרונותיהם לבריאות הלב.

אלה מאיתנו שהגיעו לגיל המופלג של 70 שנה, עוד זוכרים בתיעוב קל, את הטקס היומי שנאלצו לעבור בתחילת שנות ה-50, תוך בליעת כף גדושה בשמן דגים, כי הרופאים והרוקחים של אז ידעו ושכנעו בסגולות המרפא של נוזל מעט תפל זה שהופק מדגים בסקנדינביה הרחוקה.

למעשה חומצות ארוכות שרשרת מסוג אומגה 3 הוכנסו לרשימת "חומרי תזונה הכרחיים" בשנת 1931.

למעלה מ-12,500 מאמרים רפואיים רציניים התפרסמו בין השנים 1990 ו-2010 על סגולותיהן של שתי חומצות אומגה 3 המובילות, EPA או eicosapentanoic acid ו-DHA או docosohexanoic acid, לבריאות הלב. 

אך החל משנת 2007 החלו להופיע עדויות ראשונות לכך שייתכן והדברים אינם כה נחרצים.

לצורך מחקר זה גויסו 18,645 איש, המשתמשים בסטטינים להפחתת כולסטרול בדמם. מדגם זה חולק אקראית ל-2 קבוצות שוות: אלה שהמשיכו ליטול סטטינים כדרכם מאז ומתמיד, ואלה שהוסיפו לסטטינים שהם נוטלים גם אומגה 3 במינון יומי של 1,800 מיליגרם. 

תקופת המעקב אחרי שתי קבוצות המדגם נמשכה בממוצע 4.6 שנים, ובמהלכה נמצאה הפחתה של 19% באירועים קרדיאליים משמעותיים (אך בלתי קטלניים) בקבוצה של הטיפול המשולב, בהשוואה לאלה שנטלו רק סטטינים, אך יש לציין שירידה זו נצפתה רק במשתתפי הניסוי עם רקע של תחלואה קרדיו-וסקולארית, ולא באלה ללא רקע כזה, בהם נרשמה ירידה קלה ללא משמעות סטטיסטית.

משמעות הנתון האחרון היא שהוספת אומגה 3 סייעה במניעה שניונית של אירועים מינוריים או של תעוקת חזה, אך לא במניעה ראשונית שלהם.

כמו כן לא נמצא כל הבדל בין 2 קבוצות הניסוי בשיעורי תמותה קרדיאלית.

אך את המחקר "היפאני" הזה יש לסייג משני טעמים בכל הכרוך בהשלכת תוצאותיו על מה שצפוי לאוכלוסייה מערבית בהקשר של צריכת אומגה 3:

א. האוכלוסייה היפאנית היא מאוד הומוגנית, ומורכבת למעשה מ-98.5% יפאנים, ש"יפאניותם" הולכת אחורה דורות רבים.
ניתן אפוא לקבוע שהיפאנים הם זן טהור (inbred), שאין כל דמיון בגנטיקה שלו לזו של האמריקני ה-waspyהממוצע, או האירופי (הלא מוסלמי) הממוצע, ולצורך העניין אף הישראלי הממוצע.
אולי כדאי רק להזכיר כאן שיפאן מובילה את העולם שנם רבות בטבלת תוחלת החים, באופן שהיפאני הממוצע מאריך ימים יותר מבני כל מדינה אחרת בגלובוס שלנו. גם תכונה זו ניתן לייחס לגן היפאני! רוצה לומר, שהשפעת תרופות שונות על מדגם יפאני, אין להקיש ממנה על השפעת תרופות אלו על אוכלוסיות קרובות יותר לזו שלנו.

ב. היפאנים, יותר מכל עם אחר בעולם מרבים באכילת דגים, ורק לשם הדגמה-היפאני הממוצע צורך דגים בכמות הגדולה פי 3.8 מאשר האמריקני הממוצע.
יש אם כן להניח שמסקנות הניסוי המתואר של Yokoyama מוגבלות מעצם העובדה שכמות האומגה 3 שהיפאני מקבל בתפריט עתיר-הדגים שלו, גדולה באופן משמעותי, ולכן ייתכן שאין להתייחס לאותה קבוצת מדגם שקבלה כל יום תוספת של 1,800 מיליגרם אומגה 3 במסגרת הניסוי כמי שקיבלו אומגה 3 באופן בלעדי, שהרי גם אלה בקבוצת המדגם שלא קיבלו תוספת אומגה 3 במסגרת הניסוי, היו מקבלים את חומצות השומן הללו מדי יום מתפריטם השגרתי עתיר-הדגים, לכן כל ההשוואה בין 2 הקבוצות על בסיס נטילה או אי-נטילה של אומגה 3, פגומה במקצת. 

ניסויים, סקירות ומאמרי מערכת בעשור האחרון, מציבים סימני שאלה ומעלים ספקות ביחס להשפעות המיטיבות של חומצות אומגה 3 בתחומי התחלואה הקרדיו-וסקולארית.

למעשה עד שנת 2003 הרוב המכריע של הפרסומים הצביע על אומגה 3 המופק מדגים שמנוניים, כמפחית את הסיכונים להתקפי-לב קטלניים, למוות פתאומי, ולכלל התמותה בקרב אנשים עם מחלה קרדיו-וסקולארית קיימת, והדבר בא לביטוי במֶטָה-אנליזה מקיפה שערכו Bucher וחב', ואשר התפרסמה בשנת 2002 ב-American Journal of Medicine.

אך שנת 2003 הייתה במידה מסוימת שנת המפנה: באותה שנה התפרסמו

באופן מפתיע, ניסוי DART-2 לא הצליח להוכיח את תיאורית הפעילות האנטי-אריתמית של אומגה 3, ויתרה מכך, עוד מצא שתכשיר זה הגביר מקרי מוות פתאומי ומוות מסיבות קרדיאליות.

 אך ניסוי DART-2 לא היה היחיד שהתלבט לגבי יתרונותיו או חסרונותיו של תכשיר אומגה 3.

בשנת 2005 התפרסם בכתב העת JAMA הניסוי של Raitt וחב' בהשתתפות 200 איש העוברים טיפול רה-סינכרוניזציה לבבי באמצעות דפיברילטור-קרדיוורטר מושתל (cardiac implantable cardioverter-defibrillator,), שעברו לאחרונה אפיזודה של טכיקרדיה חדרית או פרפור חדרי. משתתפי הניסוי טופלו על ידי נטילה יומית של 1,300 מיליגרם אומגה 3 או על ידי פלצבו. תוצאות ניסוי זה הראו שתכשיר אומגה 3 לא רק שלא מנע התקפים חוזרים של הפרעת קצב, אלא אף נראה כאילו תרם להפרעת קצב במטופלים עם טכיקרדיה חדרית.

נראה שלמרות התכונה המקובלת של  אומגה 3 במניעת הפרעות קצב, יש לעשות אבחנה בין מטופלים עם מחלה כרונית לבין אלה כמו תעוקת חזה, לבין אלה עם אוטם חריף של שריר הלב, כיוון שנראה שבאחרונים אומגה 3 כן מקנה הגנה בפני מוות פתאומי.  

נמשיך ונדון בהשפעות של אומגה 3 על תחלואת הלב וכלי הדם במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע