מה מתרחש בחזית של אומגה 3 ? האם תכשירים אלה מאבדים מעט מקסמם? חלק ג`.
פרופ' בן-עמי סלע מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר
לקריאת חלק ב' לחץ כאן לקריאת חלק א' לחץ כאן
מחקר נוסף על השפעת חומצות שומניות אומגה 3 על התרחשויות קרדיו-וסקולאריות מטופלים עם סוכרת לסוגיה של חברת התרופות Sanofi, ידוע כמחקר ORIGIN, ותוצאותיו התפרסמו ביולי 2012 ב-New England Journal of Medicine.
זהו ניסוי כפול-סמיות, שגויסו אליו 12,536 מטופלים עם רמת גלוקוזה גבוהה בצום, אשר טופלו מדי יום עם כמוסה המכילה 1 גרם של EPA ו-DHA או פלצבו.
תוצאות ניסוי ORIGIN היו כדלקמן: המעקב אחר המטופלים נמשך בממוצע 6.2 שנים, כאשר התמותה מסיבות קרדיו-וסקולאריות לא הייתה נמוכה יותר במטופלי אומגה 3 בהשוואה למטופלי פלצבו: בקבוצת אומגה 3 נפטרו 574 מטופלים (9.1%), כאשר בקבוצת הפלצבו נפטרו 581 מטופלים (9.3%). לטיפול באומגה 3 לא הייתה השפעה משמעותית על אירועים קרדיו-וסקולאריים עיקריים: אירועים אלה התרחשו ב- 1,034 מטופלים אומגה 3 המהווים 16.5% מהמטופלים בקבוצה זו, לעומת אירועים אלה
ב- 1,017 מטופלים בקבוצת הפלצבו (המהווים 16.3%).
בקבוצת אומגה 3 היו 951 פטירות מכל סיבה (15.1%), לעומת 964 פטירות מכל סיבה בקבוצת הפלצבו (15.4%).
נרשמו 288 פטירות מהפרעות קצב בקבוצת אומגה 3 המהווים 4.6%, לעומת 259 פטירות מסיבה זו בקבוצת הפלצבו (4.1%).
הטיפול באומגה 3 הפחית את רמת הטריגליצרידים בממוצע ב-14.5 מיליגרם לד"ל יותר מאשר בקבוצת הפלצבו, אך לא נרשמו שינויים בליפידים אחרים בפלזמה.
מטה-אנליזה נרחבת על יעילות הטיפול באומגה 3 במניעה שניונית של מחלה קרדיו-וסקולארית, תוך ניתוח ניסויים אקראיים, כפולי-סמיות ומבוקרים כנגד פלצבו, התפרסמה על ידי Kwak וחב' בשנת 2012 ב-Archives of Internal Medicine.
הניתוח הסטטיסטי כלל 14 ניסויים קליניים באיכות גבוהה, שכללו 20,485 משתתפים עם רקע של מחלה קרדיו-וסקולארית. הגיל הממוצע של הנכללים בניסויים אלה היה 63.4 שנים, כאשר 78.5% היו גברים. המינון היומי של חומצות אומגה 3 בניסויים אלה נע בין 0.4 עד 4.8 גרם, והמעקב הממוצע אחר משתתפיו נמשך בין 1.0-4.7 שנים. קבוצת הפלצבו בניסויים השונים קיבלו שמן צמחי (שמן זית, שמן חמניות, או שמן תירס או אלומיניום הידרוקסיד.
מתן אומגה 3 לא הפחית את הסיכון לכלל האירועים הקרדיו-וסקולאריים (1% של הפחתת כלל האירועים), לא הפחית תמותה מכל סיבה, מוות פתאומי מסיבה קרדיאלית, התקף-לב, אירוע מוחי חולף (TIUA) או שבץ מוחי. יתרה מכך, לא נצפתה כל השפעה מניעתית בתחום במינון של 2 החומצות השומניות הרלוונטיות.
מסקנת החוקרים הקוריאנים של אנליזה זו, שאין ראיות מספיקות להשפעה של אומגה 3 למניעת אירועים שניוניים בקרב מטופלים עם היסטוריה של מחלה קרדיו-וסקולארית.
בשנות ה-70 היו אלה Bang ,Dyerberg וחב' בסדרת מאמרים שהציעו שצריכת כמות גדולה של דגים או יונקים ימיים העשירים בחומצות שומניות מסוג אומגה 3, תורמת להיארעות נמוכה של מחלה קרדיו-וסקולארית בקרב אסקימוסים בגרינלנד.
באותן שנים, ניסויים בחיות ונתונים אפידמיולוגים בבני-אדם, הביאו חוקרים אחדים לדווח ש-2 החומצות השומניות EPA ו-DHA הן בעלות תכונות נוגדות דלקת, נוגדות טרשת, ונוגדות הפרעות קצב, וממילא עשויות להפחית תחלואה קרדיו-וסקולארית.
אך במרוצת השנים האחרונות, הדיווחים בהקשרים אלה לא היו עקביים, כאשר חלק מהניסויים הראו ששמן דגים הפחית את תהליך יצירת טרשת העורקים, בעוד שניסויים אחרים לא מצאו השפעה כזו.
במחקר שפורסם בשנת 2012 ב-Current Opinion in Lipidology רמז Kromhout לאפשרות שחוסר ההשפעה של אומגה 3 במחקרים העדכניים יותר, קשור ישירות לעובדה שהטיפולים התרופתיים ב-2 העשורים האחרונים בתחום רפואת הלב עברו שיפורים משמעותיים והם יעילים יותר בהגנה על הלב ועל כלי הדם, כמו הטיפול בסטטינים.
ואכן בניסוי המפורסם שהתפרסם ב-Lancet בשנת 2001 והידוע כ-GISSI-Prevenzione trial, בו נמצא שחומצות אומגה 3 כן יעילות בהגנה על הלב ומפחיתות את התחלואה הקרדיו-וסקולארית, רק 5% ממשתתפי ניסוי זה נטלו סטטינים, בה בשעה ש-85% מבין משתתפי הניסוי של Kromhout וחב' ב- Alpha Omega Trial Group שהתפרסם בנובמבר 2010 נטלו סטטינים במהלך הניסוי שתוצאותיו שללו השפעה מיטיבה של אומגה 3 במניעת תחלואת לב.
ייתכן שהוספת אומגה 3 למטופלים המקבלים תכשירים המגנים על הלב כמו סטטינים, אין לה את ההשפעה שהתקבלה בשנים קודמות כאשר הטיפול בסטטינים לא היה כה רווח.
חלק ניכר מהראיות שהובאו כאן, מתבסס על ניתוחים סטטיסטיים של ניסויים קליניים שנערכו בעבר, או מה שקרוי מטה-אנליזות.
לא אחת נשמעה במאמרי מערכת בספרות הרפואית ביקורת על אותן מטה-אנליזות הנוהגות לעתים לברור מתוך מאות ניסויים קליניים בתחום מסוים, מספר מצומצם של מספר עשרות ניסויים, תוך סלקציה שלעתים זוכה לקיטונות של ביקורת על היותה מעט "מוטה" או biased.
לכן טוב לקנח את סקירת נושא אומגה 3 והשפעתו בתחום הקרדיו-וסקולארי בניסוי קליני של ממש, "שאינו מנתח תוצאותיהם של אחרים"!
לצורך זה ננתח את תוצאות ניסוי רחב ממדים, שפורסם במאי 2013 ב-New England Journal of Medicine, ניסוי של חוקרי המכון הרפואי המכובד Mario Negri במילאנו, בראשות Maria Roncaglioni.
חוקרים אלה בקבוצה הקרויה Risk and Prevention Study Collaborative Group, תכננו ניסוי כפול-סמיות, מבוקר כנגד פלצבו, שהשתתפו בו לא פחות מ-860 רופאים באיטליה. קבוצה נכבדה זו של רופאים גייסו מבין מטופליהם 12,513 גברים ונשים, כאשר לכל אחד מהם מספר גורמי סיכון אחדים למחלות קרדיו-וסקולאריות, או כאלה עם תהליך טרשתי, אך כאלה שעדיין לא עברו התקף-לב.
חבורת משתתפים גדולה זו חולקה באופן אקראי ל-2 קבוצות: 6,244 מתוכם נבחרו להיות מטופלים מדי יום ב-1 גרם של אומגה 3, ואילו קבוצת הביקורת שכללה 6,269 מטופלים קיבלו מדי יום שמן זית כפלצבו. לניסוי זה נבחרו שלושה מדדים קליניים כנקודות יעד: מוות מסיבה קרדיו-וסקולארית, התקף-לב לא-קטלני, אירוע מוחי לא-קטלני, ואשפוז כתוצאה מאירוע קרדיו-וסקולארי. המעקב אחר המטופלים נמשך בממוצע 5 שנים, אשר במהלכם נרשמו 1,478 אירועים שנקבעו מראש כמדדי היעד, דהינו אירועים אלה התרחשו ב-11.8% מכלל משתתפי הניסוי. בפילוח התוצאות נמצא שבקבוצת המטופלים באומגה 3 נרשמו 733 אירועים המהווים 11.7% מכלל המטופלים באומגה 3, לעומת 745 אירועים המהווים 11.9% מכלל מטופלי הפלצבו. כלומר לא נרשם כל הבדל בשיעור האירועים הקליניים הלא-רצויים בשתי קבוצות הטיפול.
פילוח יותר מפורט של התוצאות של הניסוי "האיטלקי", הוא כדלקמן:
מדד קליני | מטופלי אומגה 3 | מטופלי פלצבו |
מוות מסיבה קרדיו-וסקוארית | 2.3% | 2.2% |
אשפוז בגלל אירוע קרדיו-וסקולארי | 9.9% | 10.1% |
מוות, התקף-לב או אירוע מוחי לא קטלני | 7.8% | 7.5% |
מוות מסיבה קרדיו-וסקולארית, או התקף-לב או אירוע מוחי לא קטלני ראקקטלני | 4.6% | 4.4% |
אירוע כלילי קטלני או לא קטלני | 5.0% | 5.2% |
מוות מאירוע כלילי | 1.3% | 1.2% |
מוות פתאומי מסיבה לבבית, או מהפרעת קצב חדרית חמורה | 1.0% | 0.8% |
מוות פתאומי מכלל סיבות לבביות | 0.8% | 0.6% |
כיצד מתייחסים לתוצאות מחקר זה שלושה מהקרדיולוגים המובילים בארה"ב? Dariush Mozaffarian, מבית הספר לרפואה הרווארד בבוסטון, מגיב שחשיבות הניסוי האיטלקי היא בממצא שאין כל השפעה לאומגה 3 במדד של תמותה מסיבה קרדיאלית שהוא לדעתו המדד שהיה צפוי להיות המושפע ביותר מנטילת אומגה 3.
על פי Mozaffarian, חסר ההשפעה המועילה של אומגה 3 בניסוי זה על תמותה מסיבות לבביות, מגביר את הספקות באשר לתועלת האמיתית של תוספים אלה במטופלים עם סיכון גבוה לתחלואה קרדיו-וסקולארית. יחד עם זאת, אין ניסוי זה שולל את ההמלצה הגורפת של צריכת מאכלי דגים 2-3 פעמים בשבוע, שהיא עדיין בתוקפה.
גם הקרדיולוגית הידועה מהרווארד, JoAnn Manson, מתייחסת לתוצאות הניסוי של הקבוצה במילאנו.
Manson מדגישה שבעשור האחרון רבים מהמטופלים בסיכון גבוה למחלות לב, נוטלים תרופות להפחת סיכון זה כגון סטטינים, אספירין, ומעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין (ACE).
טיפולים אלה עלולים למסך את השפעת אומגה 3, שכן מטבע הדברים שלוש התרופות היעילות שהוזכרו כמיטיבות עם תחלואת הלב, מותירות רק מרווח צר ביותר לשיפור נוסף של תכשירי אומגה 3.
על פי Manson, מסקנות הניסוי האיטלקי אינן שוללות צריכת דגים בדיאטה 2-3 פעמים בשבוע, וזאת כיוון שצריכת דגים שמנוניים כמקרל או סלמון מפחיתה את הצריכה של בשר אדום בעשיר בשומנים רוויים המזיקים לבריאותנו.
בנוסף לכך, על פי Manson, צריכת אומגה 3 מומלצת לאלה עם רמת טריגליצרידים גבוהה מאוד, ובמחקר האיטלקי לא נשללה יכולתם של חומצות שומניות מסוג אומגה 3 להפחית רמת טריגליצרידים.
גם הקרדיולוג הידוע Eric Topol מ-Scripps Clinic בסן דייגו, מציין שרבים ממטופליו השואלים אותו לגבי שמן דגים, והוא מייעץ להם לא ליטול תכשיר זה, בפרט לאלה מהם בסיכון גבוה הנוטלים סטטינים. למטופליו בסיכון נמוך הוא מציע לא להתייחס כלל לאומגה 3.
כגילוי נאות כדאי להזכיר ש-Topol הוא בעל מוניטין כמי שנוקט לא אחת בדעות החורגות לעתים קרובות מה-main stream בתחום התובנות הקרדיאליות.
השאלה כיצד ייתכן שניתוחים סטטיסטיים-אפידמיולוגיים של השפעת טיפולים תרופתיים על בריאות כלי הדם והלב, המתבצעים ברמה גבוהה ומתפרסמים בכתבי עת רפואיים יוקרתיים עלולים להגיע למסקנות סותרות, אינה מוגבלת רק לסיפור של אומגה 3. ולא נותר לנו אלא להמתין עוד שנים אחדות, להצטברות מידע עדכני עוד יותר, כדי להשתכנע האם נטילת אומגה 3 יש לה ערך מוסף לבריאותנו, או שמוטב להסתפק בצריכת 2-3 מנות עיקריות של דגים בארוחת הצהרים או הערב, כי לאלה יתרונות בריאותיים שהספקות לגביהם כמעט ואינם קיימים.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
