מה מתרחש בחזית של אומגה 3 ? האם תכשירים אלה מאבדים מעט מקסמם? חלק ב`.

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

נראה שאת סערת הרוחות המשמעותית ביותר בתחום של הוויכוח המתעורר על יתרונותיהן של חומצות אומגה 3 לבריאות כלי הדם, עוררה הסקירה של Lee hooper וחב', שהתפרסמה בשנת 2006 ב-British Medical Journal.

מטרת הסקירה הייתה לבחון את הראיות להשפעה של חומצות שומן בלתי-רוויות ארוכות שרשרת מסוג אומגה 3 (כמו EPA ו-DHA), כמו גם של חומצות שומן בלתי רוויות קצרות שרשרת (כמו חומצה α-linolenic) שמקורו בשומנים צמחיים כגון שמן פשתן, על אירועים קרדיו-וסקולאריים, סך-תמותה ועל תחלואה מסרטן.

סקירתו של Hooper כללה 89 מחקרים שכללו סך הכול 36,913 משתתפים, בהם המעקב אחר תוצאות הטיפול נמשך בין 6-47 חודשים, ותוצאותיה היו בלתי עקביות.

סקירה זו העלתה שטיפול באומגה 3 הביא להפחתה צנועה של 13% בסך התמותה, הפחתה צנועה עוד יותר של 5% באירועים קרדיו-וסקולאריים, ואף העלה באופן מאוד צנוע של 2-7% תחלואה בסרטן.

מסקנות הסקירה של Hooper שחומצות שומן אומגה 3 ארוכות וקצרות שרשרת לא מביאות להשפעה ברורה על סך תמותה, אירועים קרדיו-וסקולאריים או על תחלואה מסרטן.

סקירתו של Hooper עוררה מייד גל תגובות וביקורת חריפה.

לאחר פרסום סקירתם של Hooper וחב' בשנת 2006 ב-British Medical Journal, בה הובע ספק לגבי היתרונות הרפואיים של חומצות שומניות מסוג אומגה 3, התכנסה הוועדה המקצועית בנושאי תזונה ורעלנות (SACN/COT), להגיב מיידית על סקירה זו.

SACN/COT יצאה חוצץ נגד סקירה זו, ובעיקר על כך שהיא כללה את מסקנות מחקר DART-2 משנת 2003 של Burr וחב' עליו עמדנו בחלק א' של מאמר זה, מסקנות אותן מגדירה ועדת SACN/COT כ"בלתי אמינות"!

גוף מקצועי זה מחזק את ההנחיה שיש לאכול מדי שבוע לפחות 2 מנות דגים שאחת מהן לפחות כוללת דג שמנוני כחלק מדיאטה בריאה.

נשים הרות או מניקות אמורות להימנע מאכילת דג חרב, דג חנית (marlin) או טונה טרייה, בגין רמה גבוהה של כספית שנמצאה בדגים אלה. גם ISSFAL או International Society for the Study of Fatty Acids & Lipids הגיב נמרצות נגד מסקנתו של Hooper בעיקר בשל הכללת ניסוי DART-2 בין הניסויים שהביאו אותו למסקנה זו.

Eric Brunner האפידמיולוג המוביל מ-University College London, מתייחס להתנצחות הזו בין הממשיכים לתמוך באומגה 3 לבין המטילים ספק ביעילותו.

על פי Brunner אין ספק שאומגה 3 טוב לציבור הרחב. חומצות שומן ארוכות שרשרת, הן מרכיבים מבניים של ממברנות של תאי עצב ושל תאים אחרים.

בין האיקוזנואידים אנו מכירים מולקולות כפרוסטגלנדינים, תרומבוקסן, פרוסטציקלין, ולויקוטריאנים.

יש אפילו ראיות ראשוניות לכך שאומגה 3 עשוי להאט תהליכי שיטיון, כפי שציינו Lim וחב' ב-2006 ב-Cochrane Database Systemic Review.

יתרה מכך, חסר תזונתי של חומצות אומגה 3 יכול לגרום לנוירופתיה, שניתן לתקן על ידי צריכת שמן פשתן העשיר בחומצה α-לינולנית שהיא למעשה חומצת אומגה 3 קצרה יותר עם 3 קשרים כפולים 18:3), ומשמשת קודמן (precursor) של 2 חומצות אומגה 3, אם כי ההתמרה של חומצה α לינולנית בגוף לחומצת EPA עם מבנה של 20:5, או לחומצת DHA עם מבנה של 22:6, מוגבלת ולא יעילה.

צריכה מספקת של אומגה 3 חשובה במיוחד לנשים בגיל הפריון.

ועדה מייעצת בריטית הפיצה ב-2004 מסמך לפיו, נשים זקוקות בחודשי ההיריון וההנקה, לצרוך כ-25 גרם של DHA החיוני להתפתחות העובר, והתינוק הנולד והתינוק בחודשי ההנקה, להתפתחות הגוף והמוח. לכן מומלץ לנשים הרות לצרוך 1-2 מנות דג שמנוני בשבוע, מה שמהווה 0.4-0.8 גרם אומגה 3 ביום, אך לא למעלה מכך בגלל החשש ההיפותטי הקשור לזיהום דגים אלה בתרכובות כ-methylmercury.

אך ההתלבטות לגבי היעילות של צריכת אומגה 3 ממשיכה לבוא לביטוי במאמרים מהעשור האחרון.

בשנת 2012 התפרסם ב-British Medical Journal מחקר רב מוסדי שכלל חוקרים מהמרכז הרפואי הרווארד בבוסטון, אוניברסיטת קיימברידג' באנגליה, Imperial College בלונדון, והמרכז הרפואי Erasmus ברוטרדם, בראשות Oscar Franco. מטרת הסקירה הזו הייתה לבחון את הקשר בין צריכת דגים, חומצות אומגה 3 והסיכון למחלה קרדיו-וסקולארית, בתחום המניעה הראשונית והשניונית של תחלואה זו.

מטה-אנליזה זו סקרה 26 מחקרים פרוספקטיביים וכן 12 ניסויים מבוקרים אקראיים עם נתונים על סך של 794 אלף מטופלים, כאשר המדגמים אלה נרשמו בסך הכול 34,817 אירועים צרברו-וסקולאריים.

נמצא שהסיכון היחסי למחלה צרברו-וסקולארית בין אלה שצרכו 2-4 ארוחות דגים בשבוע, בהשוואה לאלה שהסתפקו בארוחת דגים אחת, היה 0.94, ואילו אלה שהתפתו ל-5 ארוחות דגים בשבוע הפחיתו את סיכונם ל-0.88 בהשוואה לאלה שהסתפקו בארוחה אחת של דגים.

כאשר בחנו במטה-אנליזה זו את הסיכון היחסי למחלה צרברו-וסקולארית, בהשוואה של השליש העליון של הנבדקים מבחינת צריכת אומגה 3 לעומת השליש התחתון של הנבדקים באותה קטגוריה, כל זאת ביחס לגורמי הסיכון בצירקולציה לאירוע צרברו-וסקולארי, התברר למרבה ההפתעה שדווקא בין הצורכים הנמרצים יותר של אומגה 3 נרשמה עלייה צנועה של 4% בגורמי הסיכון לשבץ מוחי.

לעומת זאת אלה שנמצאו בשליש העליון מבחינת צריכת מאכלי דגים, נהנו מירידה של 10% בגורמי הסיכון לאירועים מוחיים בצירקולציה, בהשוואה לאלה שנמצאו בשליש התחתון מבחינת צריכת דגים. 

כאשר נמדדה ההשפעה של צריכת אומגה 3 באותם 12 ניסויים אקראיים ומבוקרים, באשר להשפעת טיפול זה על אירועים צרברו-וסקולאריים, נמצאה השפעה מבוטלת בצורת ירידה של 2% במניעה ראשונית של אירועים אלה, ואילו בתחום המניעה השניונית של אירועים מוחיים, אף נרשמה עלייה של 17% באירועים הללו בטיפול באומגה 3, מה שבהחלט מטיל כבד על ההיפותזה של השפעה מיטיבה של חומצות שומן ארוכות שרשרת אלה בתחום הווסקולארי.

בעלי המאמר מגיעים למסקנה שאכילת דגים יעילה יותר במניעה של תחלואה צרברו-וסקולארית, ונראה שהשפעה חיובית זו נובעת מפעילות משולבת של מספר מרכיבים תזונתיים הנמצאים בדגים בשפע, כאשר חומצות שומן מסוג אומגה 3 עשויות להיות רק חלק משלל המרכיבים התזונתיים המועילים הללו, אם כי כשלעצמם השפעתם פחות מרשימה.

מחקר זה מתווסף לעוד מחקרים שאינם יכולים לאשש את היתרונות של צריכת אומגה 3 בתחום הקרדיו- או הצרברו-וסקולארי.

כך לדוגמה התפרסמה בספטמבר 2012 ב-JAMA מטה-אנליזה של Rizos וחב' שסיכמו תוצאות של 20 ניסויים קליניים אקראיים להערכת ההשפעה של  אומגה 3 על תמותה מכל סיבה, על תמותה מסיבה קרדיאלית, על אירועי מוות פתאומי, על התקפי-לב ועל אירועים מוחיים.

בניסויים אלה השתתפו במקובץ 68,680 מטופלים, ובמהלכם נרשמו 7,044 מקרי מוות, 3,993 מקרי מוות קרדיאלי, 1,150 מקרי מוות פתאומי, 1,837 התקפי לב,

ו-1,490 אירועים מוחים.

נמצא שההפחתה בסיכון לאירועים אלה על ידי צריכת תכשירי אומגה 3 לא הייתה משמעותית סטטיסטית: הפחתה של 4% במקרי מוות מכל סיבה, הפחתה של 9% במקרי מוות קרדיאלי, הפחתה של 13% במקרי מוות פתאומי, הפחתה של 11% בהתקפי-לב, ועליה של 5% באירועים מוחיים.  

בדיון של מאמר זה, מדגישים בעלי המחקר שלמרות שהמנגנון המדויק של פעולת  חומצות שומן ארוכות שרשרת מסוג אומגה 3 שרבים מהמאמרים בעבר ייחסו את השפעתם  ליכולתם להפחית רמת טריגליצרידים,  להיותם נוגדי-קרישה, למנוע הפרעות קצב חמורות, או אפילו ליכולתם להפחית את יכולת הצימות (aggregation) של טסיות-דם, להיותם נוגדי דלקת, לכושרם לעודד את הרחבת כלי בדם המושרית על ידי NO, ליכולתם להפחית את הביטוי של מולקולות ספיחה, להאט את קצב יצירת הרובד הטרשתי, ולהפחית באופן קל לחץ דם.  

איגודים רפואיים מובילים ממליצים על השימוש באומגה 3 בעיקר במניעה שניונית למטופלים לאחר התקף לב, אם כי ה-FDA בהנחיותיו אישר את השימוש באומגה 3 רק לאלה עם היפר-טריגליצרדמיה משמעותית. 

באירופה מספר איגודים רפואיים (אם כי בהחלט לא כולם) אישרו טיפול באומגה 3 כדי להפחית את הסיכון הקרדיו-וסקולארי. 

הקבוצה הקנדית של Filion וחב' מאוניברסיטת McGill, בצעה מטה-אנליזה של 29 ניסויים מבוקרים אקראיים על השפעת אומגה 3 במטופלים בסיכון גבוה לתחלואה קרדיו-וסקולארית.

מחקרם התפרסם ב-2010 ב-BMC Cardiovascular Disorders.

המחקרים הנסקרים כללו 35,144 מטופלים, שהיו במעקב ונבחנו ב-2 קטגוריות: תמותה או היצרות מחודשת (restenosis) של עורקים לאחר פעולה להרחבתם.  תוצאות מטה-אנליזה זו מצאו שחומצות שומן מסוג אומגה 3 הביאו להפחתה קלה בתמותה (ב-12%) ומניעת re-stenosis (ב-11%), אך 2 נתונים אלה לא הגיעו למובהקות סטטיסטית.

נמשיך ונדון בהשפעת אומגה 3 על תחלואת הלב במאמר ההמשך. 

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.