חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

מה התחדש בתחום מצבי דיסליפידמיה וטיפול בסטאטינים, פיברטים וכל השאר בנשים?

אהבתם? שתפו עם חבריכם

מה התחדש בתחום מצבי דיסליפידמיה וטיפול בסטאטינים, פיברטים וכל השאר בנשים?

חלק א`

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

בשנים האחרונות אנו נתקלים בהמלצת המומחים לגישה אגרסיבית יותר בתחום הפחתת רמת הכולסטרול, במיוחד באלה עם מחלת לב ידועה או באלה בסיכון גבוה למחלת-לב. הדגש כמובן הוא על הפחתת רמת הכולסטרול-LDL (“הרע”), הנוטה להיספח אל דופן כלי הדם, לגרום לתהליכי דלקת, להתפתחות טרשת עורקים, ולהחיש התקפי-לב או אירועים מוחיים. בקיץ 2004 אכן תקנו את ההמלצות לאנשים בסיכון גבוה, בנוסח הפחתת רמת כולסטרול-LDL אל מתחת לרמה של 70 מיליגרם לדציליטר, בהשוואה להמלצה שהייתה קיימת קודם לכן בדבר שמירת רמת כולסטרול זה מתחת ל-100 מיליגרם לדציליטר. הפחתה כה נמרצת ברמת הכולסטרול “הרע” אינה באה בחשבון רק על ידי שינויים נמרצים בהרכב המזון או על ידי פעילות גופנית נמרצת וסדירה.

בימים אלה טיפול תרופתי להפחתת כולסטרול הפך כמעט שם נרדף של סטאטינים הפועלים על ידי עיכוב שלבים מוקדמים בסינטיזה של כולסטרול בכבד. ואכן בעשור האחרון הפכו התרופות ממשפחת הסטאטינים לתרופות מהנמכרות ביותר בארה”ב. סטאטינים מפחיתים רמת כולסטרול-LDL בשיעור של 30-50%, וחלה אמנם ירידה של שליש בנתוני התקפי הלב, תעוקת החזה, ושבץ בקרב גברים ונשים עם מחלת-לב הנוטלים סטאטינים במינון גבוה, בהשוואה לבלתי מטופלים, ואף בהשוואה למטופלים במינון סטנדרטי של סטאטינים. בנוסף, תרופות אלה נמצאו מפחיתות את רמת החלבון הידוע כ-CRP או C-reactive protein, שהוא סמן רגיש למצבי דלקת שנכרכו למחלת הלב בשני המינים. כל המידע המצטבר על תכונות הסטאטינים הביא נשים רבות שאינן חולות לב לכלל שאלה האם רצוי שהן תתחלנה ליטול סטאטינים למטרה מניעתית? חלקן עדיין נמצאות תחת תחושת התסכול של הטיפול ההורמונאלי החלופי בנשים בגיל המעבר, שזכה לפולאריות רבה ולפתע נמצא כמזיק והופסק השימוש בו, כעת כשהן צופות בהתלהבות סביב השימוש בסטאטינים.

הבה נחדד ונדגיש מהם שיעוריה של התחלואה של כלי-דם ולב בנשים? בארה”ב מחלות קרדיו-וסקולאריות הן הגורם המוביל לתמותה בקרב נשים ולנכות גופנית. יותר נשים מאשר גברים צפויות למות כתוצאה מאוטם הראשון של שריר הלב שלהן. ואלה מהנשים השורדות התקף לב ראשון, צפויות בערך כפליים מאשר גברים להיות מוגבלות בהמשך, או ללקות בהתקף לב שני. יותר נשים מתות ממחלות קרדיו-וסקולאריות בארה”ב מאשר מכל סך כל 7 הסיבות האחרות הגורמות למוות. מחלות לב מתגלות בנשים בגיל מאוחר יותר מאשר בגברים, אך מדי שנה מספר של נשים הנפטרות ממחלות לב דומה לזה של גברים. העובדה שיותר נשים מאשר גברים נפטרות במהלך שנה מאז שחוו התקף-לב ראשון, קשורה גם לממצא לפיו לעתים נשים עוברות התקף לב ראשון אף מבלי שהבחינו בו, זאת על פי ממצאי מחקר Framingham הגדול והמצוטט כל כך. לפי ממצאי המחקר האמור 2/3 מבין הנשים שמתו מהתקפי-לב לא חוו תסמינים מזהירים מוקדמים לאירוע החמור העומד להתרחש.

אחד ההבדלים הבולטים בין נשים וגברים מתבטא בתפקיד שומני הדם בהתפתחות מחלות כלי-הדם, שמתחיל להיות משמעותי כבר בשנות ההתבגרות המינית. בעוד כולסטרול-LDL נחשב גורם סיכון משמעותי במבוגרים משני המינים, הרי שליפידים וליפופרוטאינים אחרים בדם יכולים לשמש מנבאים חיוניים למחלת לב בנשים יותר מאשר בגברים. יש לציין שעד לאחרונה נחשב הטיפול ההורמונאלי המשלים בנשים כבעל השפעה מגינה מפני מחלות לב, אלא שמחקר HERS הרחב, נמצא שגם אם טיפול זה הפחית רמות כולסטרול-LDL בממוצע ב-11% והעלה רמות כולסטרול-HDL (“הטוב”) ב-10%, הוא לא סייע משמעותית להפחית את אירועי הלב השונים בנשים עם מחלת כלי דם כליליים. יתרה מכך, בניסוי הקליני המקיף WHI אף נצפתה עלייה משמעותית של 22% במחלות כלי-דם ונראה שאסטרוגנים בלבד לא הביאו כל תועלת לנשים ללא מחלת כלי-דם כליליים. אכן, החל משנת 2004 טיפול הורמונאלי אינו מומלץ בהקשר של הפחתת רמת ליפידים בדם או הפחתת הסיכון למחלות קרדיו-וסקולאריות בנשים.

בשנת 2004 איגוד הלב האמריקני (AHA) רענן את ההמלצות על מניעת מחלות קרדיו-וסקולאריות בנשים, עם דגש על הטיפול במקרים של דיסליפידמיה. כיוון ש-LDL הוא הגורם הטרשתי החשוב ביותר, כדאי לציין שבגברים רמתו גבוהה מאשר בנשים עד גיל 55 שנה, אך בנקודת גיל זה חל מהפך, ורמתו גבוהה יותר דווקא בנשים. ניסויים קלינים אחדים הראו שהפחתת סך כולסטרול בדם ב-1% מפחיתה 3% בסיכון למחלות כלי-דם, ואילו ניסויים במטופלי סטאטינים מצביעים על הפחתה של 1% בסיכון תחלואתי זה בהפחתה של 1% ברמת כולסטרול-LDL.

גם לגבי רמות טריגליצרידים נמצא שהן גבוהות יותר בגברים מאשר בנשים אם כי פער זה מצטמצם ככל שהגיל עולה. אך חשוב הממצא שנובע מניתוח 17 ניסויים קליניים על פיו רמות גבוהות של טריגליצרידים משמעותן לתחלואת כלי-דם רבה יותר בנשים מאשר בגברים, לדוגמה: עליה של 89 מיליגרם לדציליטר ברמת טריגליצרידים כרוכה בעלייה של 76% בסיכון למחלה קרדיו-וסקולארית בנשים, כאשר בגברים עלייה דומה של טריגליצרידים תגביר את התחלואה הרלבנטית אך ב-32%. לגבי רמות כולסטרול-HDL, הן תמיד גבוהות יותר בנשים מאשר בגברים בכל עשור של החיים, אך רמות נמוכות מדי של כולסטרול “טוב” זה, משמשות כמנבא סיכון בנשים מבוגרות יותר, אם כי לא בגברים מבוגרים יותר.

העצות המקוּבלוֹת והמושכלות בדבר אורח חיים בריא שיש להקדיש בו מדי יום 30 דקות לפעילות גופנית נמרצת, וההמלצה להקפיד על מזון דל בשומנים רוויים ובכולסטרול, לצרוך מזון עתיר בחומצות שומן מסוג אומגה-3 שנמצאות בדגים, להימנע משומני טרנס, ולהרבות באכילת פירות וירקות, אך כל אלה לא יסייעו להפחית רמות כולסטרול גבוהות, בפרט באלה עם סיכון מוחשי למחלות לב. סטאטינים מסתמנים כפיתרון היעיל ביותר להפחית את כולסטרול-LDL, וניתוח מחקרים מאוד ידועים בעשור האחרון שהתפרסם בכתב העת JAMA בשנת 1999, מצביע על כך שהטיפול בסטאטינים במינונים המקובלים הפחית בממוצע אירועי-לב כליליים ב-29% בנשים וב-31% בגברים.

מחקר דומה שנערך בבריטניה בקרב למעלה מ-5,000 נשים והידוע כ-Heart Protection Study, מצא שטיפול בסטאטינים הפחית אירועים וסקולאריים עיקריים ב-20% בקרב נשים לעומת 25% בגברים. איגוד הלב האמריקני (AHA) כלל בהמלצתו משנת 2004 עדכון לגבי רמות הסף של שומני דם בנשים כדלקמן:רמת כולסטרול-LDL אמורה להיות נמוכה מ-100 מיליגרם לדציליטר ובגרסא המחמירה אף 70 מיליגרם לדציליטר, רמת טריגליצרידים אמורה להיות נמוכה מ-150 מיליגרם לדציליטר, ורמת כולסטרול-HDL מומלצת להיות גבוהה מ-50 מיליגרם לדציליטר. לנשים עם רמות כולסטרול-LDL מעל הסף המומלץ, מומלצת דיאטה מוקפדת יותר, עם רמת שומן המוגבלת ל-25 עד 35% מכלל הקלוריות של המזון, כאשר רמת השומנים הרוויים תהא נמוכה מ-7%, כמות הכולסטרול הנצרכת ביום לא תעלה על 200 מיליגרם ליום, והפחתה בכמות חומצות שומניות טרנס הנצרכות.
כדי לסייע להפחתת רמת כולסטרול-LDL מומלץ לכלול בדיאטה סטָאנוֹלים וסטֶרולים צמחיים כמו אלה המצויים בסוגי מרגרינה מועשרת, שכן נמצא בצריכת 2-3 גרם של stanols או sterols צמחיים מדי יום הפחיתו את רמת כולסטרול-LDL ב-6-15%. ש
מן דגים, או חומצות שומן מסוג אומגה-3 נמצאו מפחיתים את רמת הטריגליצרידים, ונמצאה השפעה אפידמיולוגית חיובית על מחלות קרדיו-וסקולאריות.

מקובל שהסטאטינים יותר יעילים בהפחתת רמת כולסטרול מאשר מוצרים אחרים המשמשים לאותה מטרה כמו פיבּרטים (fibrates) או ניאצין (ויטמין B3), ואף תופעות הלוואי של שימוש בסטאטינים מתונות יותר, ואף התופעות של נזק לשריר או לכבד מתרחשות במקרים בודדים ביותר, ואמנם העלייה באנזימי הכבד (טרנסאמינזות) מתרחשת בפחות מ-2% מנוטלי הסטאטינים. יצוין שהחשש מתופעה של פגיעה קשה בשריר הידועה כרבדומיוליזה נרשמה בפחות מאשר מקרה אחד מבין מיליון נוטלי סטאטינים, ופגיעת שריר מתונה המתבטאת בכאבי שריר, נמצא באחד מתוף אלף צורכי סטאטינים. יש להדגיש שהחשש לפגיעה בשריר (myopathy) גדולה יותר אם נוטלים סטאטינים במקביל לנטילת פיבראטים (בעיקר gemifibrozyl), או שימוש בניאצין, ותרופות כפרוקור (amiodaron) ציקלוספורין לדיכוי מערכת החיסון המקובל במושתלי איברים, או נוטלי אנטיביוטיקה מקבוצת המאקרולידים.

ירידות של 30 עד 40% בכולסטרול-LDL מתקבלות במינון היומי של הסטאטינים השונים כדלקמן:
כדלקמן:atorvastatin במינון יומי של 10 מיליגרם, simvastatin עד 40 מיליגרם, ו-rosuvastatin בין 5 ל-10 מיליגרם. בדרגות מינון גבוהות יותר ניתן כמובן להשיג הפחתות משמעותיות יותר בכולסטרול. ערך מוסף של סטאטינים הוא בהפחתה של טריגליצרידים ועליות מתונות של כולסטרול-HDL.

השימוש בסטאטינים מומלץ כטיפול קו-ראשון בנשים להפחתת רמה מוגברת של כולסטרול-LDL. בנשים עם סיכון גבוה של למעלה מ-20% למחלות כלי-דם (אלה עם מחלה ידועה של כלי-דם כליליים, סוכרת או מחלת כליות כרונית) יש להתחיל בנטילת סטאטינים אם רמת LDL עולה על 100 מיליגרם לדציליטר, אך על פי האינדיקציות המעודכנות גם אם הרמה של LDL נמוכה מ-100 מיליגרם לדציליטר, יש המלצה לנסות להפחיתה עד 70 מיליגרם לדציליטר. נשים עם סיכון בינוני שבין 10-20% למחלות קרדיו-וסקולאריות (אלה עם ממצאים תת-קליניים של עורקים כליליים, אלה עם תסמונת מטבולית, או עם 2 גורמי סיכון או יותר כגון עישון, יתר-לחץ דם סוכרת או כולסטרול גבוה, או כאלה עם גורם סיכון אחד מאוד גבוה, או אלה עם קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם מחלה לא מתקדמת של עורקים כליליים), לאלה יומלץ להתחיל בטיפול בסטאטינים אם רמת כולסטרול-LDL עולה על 130 מיליגרם לדציליטר.

נשים עם סיכון נמוך של פחות מ-10% (אלה עם תסמונת מטבולית לדוגמה) אמורים ליטול סטאטינים כאשר רמת כולסטרול-LDL עולה על 190 מיליגרם לדציליטר. נמשיך ונדון בטיפולים תרופתיים להפחתת כולסטרול בנשים בכתבה הבאה.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים