מה במוחנו גורם לנו להתמכר?

מה במוחנו גורם לנו להתמכר?

חלק א`
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

התמכרות כלשהי אין בה טוב. הרעה מכולן היא כמובן ההתמכרות לסמים קשים, ולא נפרט כאן את שמותיהם מפאת אי-כבודם, ואלה אף גורמים למחיקת אישיותו של המשתמש. רעה לא פחות ההתמכרות לאלכוהול, וגם אם לא מגיעים כל הטובלים יגונם ביין לשלב של "התבוססות בקִיאָם", ערפול חושים בענני אלכוהול קטלני לעתים על הכביש, או אף תחלואה קשה של צמקת הכבד ואחרות, שהתמכרות ממושכת לאלכוהול מולידה. ובהמשך "סולם החוּמְרה" של ההתמכרויות המזיקות לגוף, נמצאת כמובן ההתמכרות לסם ניקוטין שבבסיס העישון, ועליו כבר הכברנו מלים לרוב. וישנם כמובן התמכרויות "ילדוּתיות" לחומרי הרחה כמו טיפּקְס או גז פְריאוֹן של מזגנים. מעֶבֶר להתמסרות לסמים ולחומרים מְמַכּרים, לא נשכח את ההתמכרויות לשגרות חיים או לפעולות והתנהגויות "נִכפּות", וגם באלו אין להשתבח, מעצם העובדה שהמתמכר להן, מאבד למעשה את כושר השיפוט, או את השליטה על מעשיו או על התנהגותו, או את היכולת להימנע מהם.

הכול מסכימים שהתמכרות להימורים למשל, יש בה איבוד שיקול-דעת עד כדי ירידה מנכסים, ואף התמכרות לאכילה מתוך בולמוס שאינו ניתן לשליטה, אינה טובה לבריאות. גם ההתמכרויות לדפוסי התנהגות שאינם בהכרח מזוהים כ"ברי גינוי", אינן רצויות שהרי גם באלו יש כפייתיוּת שאינה תמיד מוּדעת, או יודעת שׂוֹבע. למשל, אלה המתמכרים לעבודתם מעל ומעבר, משחר ועד חצות הליל, מי שנוהגים לכנות workaholics הנוהגים על פי המִכְתָם "העבודה היא כל חיינו…". ויש כמובן "המכוּרים לאהבה" וגם אם "לאהבה אין גבולות" …לא רצוי לעבור את הגבול גם כאן. ואולי לפני שאנו מנסים לפענח את היסודות הנוירוביולוגיים של ההתמכרות (addiction), נזכיר בחטף את ההתמכרות המודרנית ביותר לכאורה שכבר נכנסה ללקסיקון, והיא מייצגת בחיינו את מהפכת המחשבים שאנו נמצאים אך בראשיתה: "ההתמכרות לגלישה באינטרנט" נחשבת בעיני רבים להתנהגות כפייתית כמעט, שרבים כבר לכודים בכּוּרֶיָה, גם אם אינם חשים בכך.

אך הבה נתרכז פה בהתמכרות לחומרים ובעיקר לסמים. הבעיה מוכרת על פי הכתובים כבר אלפי שנים, אם כי רק בדור האחרון הגיעו מדענים להבנת אחת הסיבות להתמכרות: סמים גורמים לשינויים בני-קיימא בתפקוד המוח שקשה להשיב לאחור. ומשמעות הדבר היא שהרבה מאוד מוחות בארה"ב בלבד אכן עברו שינוי כזה: מוחותיהם של 2 מיליון מכורים להרואין וקוקאין, ומוחותיהם של כ-15 מיליון אלכוהוליסטים לדרגותיהם, ועוד כ-40 מיליון מוחות של מעשני סיגריות. תרופת הפלא שתִגמוֹל מהתמכרות עדיין אינה בנמצא, אם כי אנו יודעים היום יותר ממה שידענו בשנת 1985, כיצד מגיב המוח לסמים ממכרים, וידע זה מתחיל לתת תוצאותיו בטיפול ובמניעת התמכרויות. אחד החוקרים הראשונים שהעמיקו במעבה המוח להבין את תופעת ההתמכרות היה Steven Hyman שעמד בראש המכונים הלאומיים לבריאות הנפש בארה"ב, וזכור מאמרו הקלאסי משנת 1994- "מדוע המוח מעדיף אופיום על פני בּרוקולי?". Hyman ציין שאחד המוקדים במוח לעניין ההתמכרות הוא כ-nucleus accumbens, המהווה צֶבֶר של תאי-עצב הממוּקם מתחת לשני חצאי המוח-ההֶמיספירות.

כאשר אדם או בעל-חיים מבצעים פעולה שמביאה אל סיפוקו צורך מסוים או מגשימה שאיפה מסוימת, משתחרר הנירוטרנסמיטור דופאמין אל תוך ה-nucleus accumbens ויוצרים תחושת תענוג או סיפוק. מערכת זו או מסלול זה מבטאים תגמול או שכר לפעולה ש"תשאף" בהמשך לחזור על עצמה בגין תחושת הסיפוק שהיא יצרה במוח, והיא מוגדרת כ-Reward pathway. כאשר אנו מבצעים את הפעולה האמורה, המוח מתעד את הניסיון או את החוויה המהנה, ואנו צפויים לחזור עליה שוב ושוב. אם נגרם נזק ל-nucleus accumbens או בנטילה של תרופות החוסמות את שחרור הדופאמין באזור מוחי זה, התגמול המוחי פוחת או משתבש, כמו גם השאיפה לחזור על הפעולה הממכרת-מענגת.

בדרך כלל בטבע, אותם תגמולים מוחיים מתרחשים רק לאחר השהייה או הם אף מתעכבים, ואותו עיכוב (delay) משרת את הצורך הטבעי של מערכות גופנו לנהוג במתינוּת או באי-נֶחפזוּת בתגובה לאותות שונים. לעומת זאת הרעה הטמונה בסמים ממכרים היא בכך שהם מקצרים באופן דרמטי את תהליך הפרשת דופאמין ל-nucleus accumbens, כאשר לכל אחד מהסמים הללו יש את המנגנון האופייני ל"הצפת" אותו גרעין מוחי בדופאמין. האם מוחנו מסוגל להתמודד עם "מִתקפה" כה בוטה של דופאמין המציף אותו? האם למוח יש מנגנון יעיל לקלוט ולהפנים את כל "תחושת התענוג" שהייתה אמורה "לעלות על גדותיה" עקב עודף דופאמין המשתחרר לאחר צריכת סם ממכר? יש הטוענים שתענוג (pleasure) אינו משרת מטרות של קיוּם או של המשכיוּת (survival or reproduction) ולכן האבולוציה האנושית לא ציידה את מוחנו במהלך השתכללותה במרוצת הדורות, במנגנון פשוט וזמין להתמודד עם "הצפתו בדופאמין". באדם המתמכר לסם על ידי שימוש תכוף בו, הקולטנים לדופאמין במוח שהגיעו לרוויה מוחלטת בנוירוטרנסמיטור זה, אינם זמינים לקלוט מולקולות חדשות שלו, ועל ידי מנגנון של היזון חוזר (feedback) הם מאותתים להפסקת ייצור הדופאמין.

אם אמנם המוח מפריש פחות דופאמין, המתמכר הזקוק "למנת הדופאמין" במוחו נזקק למנת הסם הממכר שמזוהה אצלו כדרך היעילה להפרשת דופאמין מהירה במוח, אם כי כפי שכבר צוין, בגלל תהליך הדיכוי של הקולטנים לדופאמין (Down regulation), גם מנת-יתר של סם אינה בהכרח מגבירה את תחושת העונג המצופה. המערכת המוחית הקשורה לאותה תחושת "תגמול" (reward) המניעה את הדחף להתמכר לסמים ניתנת אם כן להיות מתוארת בדרך זו: סמים ממכרים מקצרים את התגמול המוחי ההצפה מהירה של nucleus accumbens בדופאמין. ההיפוקאמפוס המוחי רושם וצורב את ה"זיכרון" שת תחושת הסיפוק המהירה שנגרמת, ואזור העמיגדלה (amygdala) הסמוך להיפוקאמפוס, יוצר תגובה מותנית לגירויים מסוימים.

ההתמכרות עיקשת ביותר, וזאת ניתן לשפוט מאחוזי הכישלון הגבוהים בניסיונות לגמילה. מרק טווין, ההומוריסטן האמריקאי השנון, שהיה מכור כל חייו לעישון טבק, התבטא פעם: "גמילה מעישון היא פעולה קלה מאין כמותה; עובדה, אני עצמי נגמלתי ממנו פעמים כה רבות". רבים מהמכורים מצליחים לשרוד פרקי זמן ארוכים ללא סם, אך המשבר (relapse) עלול להגיע אפילו לאחר שנים של התנזרות ממנו. במקרים אלה הם נופלים קורבן לכך שההיפוקאמפוס אוגר נתוני למידה וזיכרון של חווית השימוש בסם, ולעתים "זיכרון חווייתי" כזה מתעורר בעוצמה. זיכרונות אלה עלולים להתעורר כשמכורים "לשעבר" נחשפים לחוויה או לניסיון או לריגושים שמעוררים בהם אסוציאציות הקשורות לשימוש בסם בעברם. אלה יכולים להיות מצבי-רוח, מצבים פיסיים, פגישה באנשים מסוימים, מקומות או אתרים, וכמובן כמו שהדבר קורה ברוב המקרים, הפגישה עם הסם עצמו.

נגמל מהרואין עלול להגיע למצב של relapse כשהוא נתקל במזרק היפודרמי מושלך, ואלכוהוליסט עלול "לחזור בשאלה" כשהוא נפגש עם חבר לשתיית אלכוהול מן העבר. אך כמובן שמנה קטנה ובודדת של הסם עצמו, היא מעורר הזיכרונות בעל העוצמה הגדולה ביותר, וכמו שמלמדים בארה"ב בסדנאות של "אלכוהוליסטים אנונימיים", "Its the first drink that gets you drunk". בכתבת ההמשך נמשיך ונדון על מנגנוני ההתמכרות.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע