מהי הרמה האופטימאלית של ויטמין D שגופנו חייב לקבל מהשמש, ממזון ומהתוספים. חלק ב`

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

ד. מחלות אוטואימוניות: לכאורה אין קשר סביר והגיוני בין ויטמין D לבין מערכת החיסון בגוף, אך נראה שכל יום אנו לומדים מחדש את סוד קיומנו.

בעשור האחרון החלו מופיעות עדויות לכך שחסר של ויטמין D, עלול לגרום למפגעים אוטו-אימוּניים או להחמירם. הנושא הזה החל לשמש מוקד לדיונים מאז שזוהו הקולטנים לוויטמין D בתאים הקשורים לתגובה החיסונית של הגוף.

במחקר פרוספקטיבי גדול שהתפרסם ב-Neurology ב-2004, נמצא שנשים שנטלו תוספי ויטמין D באופן סדיר, היו אף בסיכון הנמוך ב-40% ללקות בטרשת נפוצה (multiple sclerosis), בהשוואה לנשים שלא טופלו עם הוויטמין.

בשנת 2008 התפרסם בכתב העת Lupus מחקר בו תואר שככל שרמות ויטמין D בגוף היו נמוכות יותר, כך היו חמורים יותר תסמיני מחלת זאבת ארגמנית (lupus erythematosus), שהיא כידוע מחלה אוטו-אימונית אופיינית.

האם רמות נמוכות של ויטמין D הם שהחמירו את תסמיני מחלת Lupus, או שמא הרמה הנמוכה של ויטמין זה היא פועל יוצא של המחלה עדיין לא ברור.

חסר ויטמין D עלול להיות תוצאה של מספר גורמים בחולי לוּפּוּס, כמו למשל ניצול מתמיד של סטרואידים, העלול לגרום לחילוף חומרים פגום של הוויטמין. בנוסף, פגיעה כלייתית בחולי לופוס עלולה להפחית את ריאקציה ההידרוקסילציה של 25(OH)D המתרחשת כידוע בעיקר בכליות, או אף יש חולי לופוס בהם נמצאים נוגדנים עצמיים כנגד ויטמין D.

נתונים ממחקר בריאות הנשים במדינה Iowa, העלו שנטילה סדירה של ויטמין D עשויה להפחית את הסיכון לדלקת פרקים שיגרונתית (rheumatoid arthritis), בנשים מבוגרות יותר.

טיפול בוויטמין D נמצא משפר ואף מונע סוכרת type 1, כאשר השפעה חיובית זו של הוויטמין מיוחסת לפעולה המוֹדוּלטוֹרית של ויטמין זה על מערכת החיסון.

בסקירתו של Holick  משנת 2004 ב-American Journal of Clinical Nutrition, הוא תאר מחקר בו ילדים שטופלו עם 2,000 יחידות ויטמין D מדי יום עד גיל שנה, הפחיתה בהם ב-80% את התרחשות סוכרת type 1 ב-20 השנים הבאות.לעומת זאת, ילדים שנמצאו חסרים ויטמין זה בגיל שנה, היו בסיכון הגדול פי-5 לפתח סוג סוכרת זה.

ראיות עדכניות מהפתוגנזה של סוכרת type 2, רומז לכך ששינויים ברמת ויטמין D, יכולים להשפיע על הרגישות של תאים לאינסולין, על תפקוד תאי ביתא בלבלב המפרישים אינסולין, זאת בהתחשב בתגלית של קולטנים לוויטמין D בתאי ביתא, ומציאותם בבלוטת הלבלב של חלבונים קושרי-סידן הנמצאים בתלות בוויטמין D.

מאמר משנת 2008 מדגיש את העובדה שוויטמין D חיוני לשחרור נורמאלי של אינסולין בתגובה לרמה מוגברת של גלוקוזה, וכן לשימור התגובתיות של תאי הגוף לפעולת אינסולין. ואילו חסר ויטמין D גורם להפרשה מופחתת של אינסולין, ללא שינוי בהפרשת ההורמון הפנקריאטי בעל הפעילות ההפוכה לאינסולין, גלוקאגון.

ה. תפקוד קוגניטיבי: יש ראיות הולכות ומתגברות על התפקיד של ויטמין D בהתפתחות המוח ותפקודו. ראיות אלה מתבססות על ניסויים בתרבית בהם הודגמה פעילותו של הוויטמין בהגנה על תאי עצב, על הכּימוּת של הקולטנים לוויטמין זה במוח, וכן על הדעיכה ברמת הקולטנים לוויטמין בתאי היפּוקאמפוס במוח של חולי אלצהיימר.

ההגנה על תאי עצב המיוחסת לוויטמין D, יכולה לנבוע ממספר גורמים: אימונו-מודולציה או וויסות פעילות חיסונית על ידי הוויטמין, השפעת הוויטמין על רמת הסידן בתאי העצב, השפעה נוגדת-חמצון, הגברת ההולכה החשמלית של תאי העצב, או גם הגברת תהליכים להרחקת חומרים רעלניים ממערכת העצבים (detoxification).

מחקר שהתפרסם בשנת 2006 ב-American Journal of Geriatric Psychiatry, דיווח על כך שחסר בוויטמין D היה כרוך בהחמרה תפקודית ובמצב רוח ירוד ואילו מחקר רטרוספקטיבי אחר על קשישים עם בעיות זיכרון שהתפרסם ב-2007, מצא מתאם חיובי משמעותי בין רמות 25(OH)D בדם לבין תוצאות מבחן Mini Mental להערכת התפקוד הקוגניטיבי בקשישים אלה.

ו. סרטן: ממצאים נקודתיים שהדגימו לכאורה הישרדות רבה יותר של חולי סוגי סרטן שונים בחודשי הקיץ, וכן תמותה גדולה יותר מסרטן באזורים גיאוגרפיים העולם המרוחקים יותר מקו המשווה, הביאו חוקרים לחקור את הקשר בין תת-רמה של ויטמין D ומחלות סרטן.

מחקרים אחרים נערכו כדי לבחון דיווחים שוויטמין D הוא חומר נוגד התרבות לא מבוקרת של תאים, שהוא עשוי להשרות התמיינות (דיפרנציאציה) של תאים, הוא יכול לגרום לאפופטוזיס (מות תאים מתוכנת) של תאים סרטניים, וכן שוויטמין D יכול לדכא תהליכים של יצירת כלי דם חדשים (אנגיוגניות) הבאה לסייע לתאים סרטניים לשגשג ולהתפשט לרקמות סמוכות.

מחקרים רבים במרוצת השנים בחנו את הנושא של רמות ויטמין D ושכיחות התפתחות מחלות סרטן. מֶטָה-אנליזה משנת 2007  ב-American Journal of Preventive Medicine, שסיכמה מספר מחקרים בתחום סרטן המעי הגס, העלתה שרמת 25(OH)D בדם הגבוהה מ-33 ננוגרם למיליליטר, הייתה כרוכה בסיכון המופחת כדי 50% להופעת סרטן זה, בהשוואה לאנשים שרמת הוויטמין בדמם הייתה נמוכה מ-12 ננוגרם למיליליטר.

האפידמיולוג הידוע Garland כתב בשנת 2007 ב-Nutrition Reviews , שנשים שרמת 25(OH)D בדמם הייתה לאורך שנים מעל 42 ננוגרם למיליליטר, פיתחו ב-30% פחות סרטן שד.

במאמר אחר בשנת 2007 ב-American Journal of Clinical Nutrition, נמסר על ירידה של 60% בתחלואה מכל סוגי הסרטן נרשמה בנשים בגיל המעבר שנטלו באופן מתמיד סידן בתוספת 1,000 יחידות ויטמין D, בהשוואה למטופלות פלצבו.

בשנת 2006 הופיעה סקירה ב-Journal of National Cancer Institute, שהתייחסה למעקב המשך אחרי מחקר הבריאות בעובדי מערכת הבריאות בארה"ב (Health Professionals Follow-up Study ), ממנו השתמע שכמויות תקינות של ויטמין D היו כרוכות בהפחתה של 17% בסך ההתרחשות של סרטן מסוגים שונים, הפחתה של 29% מכלל התמותה מסרטן, והפחתה של 43% ו-45% בהתרחשות של סרטן מערכת העיכול, והתמותה ממנו, בהתאמה.

בשנת 2008 הופיע ב-Journal of Clinical Oncology מאמר שהצביע על ירידה משמעותית בתמותה באלה עם סרטן המעי הגס, שרמת 25(OH)D בדמם קודם לאבחון המחלה הייתה מעל 40 ננוגרם למיליליטר.

מספר מאמרים ב-2007 וב-2008 הצביעו על אפשרות שרמות נמוכות של ויטמין D תורמות להתקדמות מהירה יותר של תהליכי הגרורות במלנומה, וזאת כיוון שתאי מלנומה מגיבים בדרך כלל להשפעה מעכבת של חלוקות תאי סרטן עור אלה.      

מחלות לב: אחד מבכירי האפידמיולוגים העוסקים בתחום המחלות הקרדיו-וסקולאריות, Eric Rimm מהרווארד, פרסם ב-2008 בArchives of Internal Medicine, שרמות נמוכות של ויטמין D, היוו גורם סיכון בלתי-תלוי לאוטם שריר הלב בגברים.

באופן יותר פרטני, רמות 25(OH)D הגבוהות מ-30 ננוגרם למיליליטר, הקטינו את הסיכון להתקף-לב ב-50% באותן אוכלוסיות שנבדקו. כמנגנון אפשרי, הוצע שהוויטמין מפחית את הסתיידות (calcification) כלי הדם, התרבותם של תאי שריר חלק בדופן כלי הדם, וכן את תהליכי דלקת בכלי הדם.

יש נתונים מחקריים רבים, המצביעים על כך שחסר בוויטמין זה מעודד עליה בלחץ הדם, ומחקריו של Wang שהתפרסמו ב-2008 בכתב העת היוקרתי Circulation, מצביעים על כך שמתן תוסף ויטמין D מפחית את לחץ הדם.

סקירה נרחבת ב-2008 ב-Archives of Internal Medicine, מתייחסת למטופלים שעברו הליך אנגיוגראפי לפתיחת כלי דם סתומים בעזרת בלון או תומכן (stent) והיו במעקב משך 7 שנים ומעלה, והתברר שאלה מהם שאלה מהם עם רמת 25(OH)D בדמם שהייתה בשני הרביעונים התחתונים, היו בסיכון גדול יותר לתמותה מסיבות קרדיו-וסקולאריות, בהשוואה למטופלים דומים שדורגו מבחינת רמת הוויטמין בדמם בשני הרביעונים העליונים.

טיפול בוויטמין D: נמצא שוויטמין D3, יעיל פי-2 עד פי-3 משאר מינון דומה של ויטמין D2 בהעלאת רמות 25(OH)D בדם. כיוון שוויטמין D3 נוצר לאחר חשיפה לקרינת UV, היו כאלה שהטיפו לחשיפה מבוקרת של כמחצית השעה מדי יום כדי לספק את צרכי הגוף לוויטמין.

יחד עם זאת, חסר בוויטמין זה עלול להתרחש גם בחשיפה לשפע של קרני שמש: בהוואי, מדינה שטופת שמש, 51% מהמבוגרים שם המקבלים לפחות 3 שעות חשיפה לשמש מדי יום, הראו רמות 25(OH)D בדמם הנמוכות מ-30 ננוגרם למיליליטר. יתרה מכך, גם בפלורידה שטופת השמש הנצחית, ב-39% מהמבוגרים שם נמצאו ברמת חסר של הוויטמין.

בדומה גם מחקרים בדרום אריזונה, אזור גיאוגרפי נוסף בה קופחת השמש באופן כרוני, מדידה של ויטמין D ב-600 מבוגרים העלתה שרבע מהם היו חסרים ויטמין זה. ברור שפרט לשעות החשיפה לשמש, גורמים נוספים גם כן יקבעו את דרגת יעילות של יצירת ויטמין בעור, כמו רמת הפיגמנטציה של העור, דרגת כיסוי הגוף בבגדים, ה-BMI ועוד.

לכן מתן פומי של הוויטמין, נמצא יעיל בהגדלת רמתו בדם, באופן שיכול לשמש מקור יעיל כאשר מסיבות תפקודיות של קשיש הרתוק לחדרו, או מסיבות גיאוגרפיות החשיפה לשמש אינה יעילה.

אכן האגודה הדרמטולוגית האמריקנית (ADA) יצאה בשנת 2008 בכתב עמדה באלה המלים: "כמות מספקת של ויטמין D ניתן להשיג ממזון בריא העשיר בוויטמין זה, ממזון או משקאות המועשרים בוויטמין, או מתוספי ויטמין.

אין לשאוף לקבל את הוויטמין מחשיפה לא מוגנת לקרינת UV המגיעה מהשמש".

יש כמובן מקרים בהם ספיגה לקויה של מזון שומני כמו במחלת ציסטיק פיברוזיס לדוגמה, מזון עתיר ויטמין D או בליעת טבליות של ויטמין זה עלולה לא לעזור. במקרים אלה מתן הוויטמין בהזרקה תהיה יעילה יותר.

כאמור ממסדי הבריאות בארה"ב ממליצים שילדים ומבוגרים עד גיל 50 שנה, יקבלו ביום 200 יחידות ויטמין D, ואילו בגיל שבין 51 ל-70 שנה יקבלו 400 יחידות ביום, כאשר בגיל מעל 71 שנה יקבלו 600 יחידות ביום.

אך ערכים אלה הם כלליים רק באופן חלקי, ואינם מתאימים בהכרח לכל מגזרי האוכלוסייה. נשים בגיל המעבר, אנשים שמנים, ואלה עם בעיות ספיגת שומן או עם גורמי סיכון אחרים, עשויים להיות זקוקים למינון מוגבר של ויטמין D, בסדר גודל של 800 עד 1,000 יחידות ליום.

לדוגמה, מטה-אנליזה של קשישים במחקרים למניעת שדברי עצמות, העלתה שמינון יומי של 400 יחידות ויטמין D לא הצליח להשפיע על שכיחות שברי-עצם, ולעומת זאת מינון יומי של 700 עד 800 יחידות הפחית את סך השברים ב-23% ואת שברי צוואר הירך ב-26%. נטילת 1,000 יחידות ויטמין D ביום, אמורה להעלות את רמת (OH)D25  בדם ב-10 ננוגרם למיליליטר, כאשר הטיפול נמשך 3-4 חודשים. לכן, אדם בריא במשקל נורמאלי עם רמת חסר מובהקת של 10 ננוגרם למיליליטר של 25(OH)D, עלול להזדקק ל-2,000 יחידות ויטמין ביום כדי להשיג רמת 25(OH)D של 30 ננוגרם למיליליטר.

בשונה מהמינונים שהיו מקובלים בעבר לשמור על רמה מספקת של הוויטמין, ניתן לטפל במקרים של חוסר ויטמין במינון גדול של 50,000 יחידות פעמיים בשבוע משך 5 שבועות, או בזריקה אחת של 500,000 יחידות ויטמין D, כפי שהתפרסם ב-2008 ב-Current Osteoporosis Report.

לסיום, כדאי לחזור שוב ולציין מהם כמויות ויטמין D שניתן לקבל מסוגי מזון עיקריים או מתרופות ותוספים שונים: באכילת 100 גרם של דג מקרל שמנוני נקבל 345 יחידות ויטמין, כאשר בכמות דומה של דג טונה נמצא 200 יחידות, ואלו ב-50 גרם סרדינים יש 250 יחידות ויטמין D. בספל (250 מיליליטר) של מיץ תפוזים מועשר או של חלב מועשר בוויטמין יש 100 יחידות ויטמין D, ובכף מרגרינה מועשרת בוויטמין נמצא 60 יחידות ויטמין D, ואילו משתיית כף שמן דג קוד נקבל לא פחות מ-1,360 יחידות ויטמין. בטבלית מולטי-ויטמינים של צנטרום לדוגמה מוצאים 400-500 יחידות ויטמין D, וכשנוטלים אחת לשבוע טבלית Plus D  Fosamaxזוכים למנה של 5,600 יחידות ויטמין. טבלית ויטמין D Ergocalciferol)) הנלקחת מדי יום מספקת 400-800 יחידות ויטמין, אך יש גם טבליות של חומר זה הנלקחות פעמיים בשבוע למשך 5 שבועות המכילות 50,000 יחידות בנטילה אחת. זריקה תוך שרירית חד-פעמית של ergocalciferol תעניק לכם לא פחות מ-500,000 יחידות ויטמין D.

תכשיר Os-cal 500 + D הניתנים לאנשים בגיל המתקדם למניעת אוסטאופורוזיס מכילים 200 יחידות, ואילו Os-cal + Extra D (של חברת GSK) מכיל 400 יחידות של הוויטמין. לבריאות!

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע