חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

מהו המינון המתאים באמת של ויטמין D ? כמו בכל משוואה עם מספר משתנים, התשובה אינה פשוטה.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


בין תריסר הויטמינים המוכרים לנו, לויטמין D שמור מעמד מיוחד, לא רק בשל חשיבותו יוצאת הדופן ההולכת ומתבררת בשנים האחרונות, אלא בעיקר בשל העובדה שגופנו יודע לייצר למעשה את כל כמות ויטמין זה הנדרשת לצרכיו. בכך לכאורה, חורג ויטמין D מההגדרה הקלאסית של ויטמינים, של מולקולות בעלות חשיבות ביולוגית עליונה, שהגוף אינו מייצר ולכן יש לקבלם מהמזון.


 


במאמרים קודמים באתר זה התעכבנו רבות על הביולוגיה של ויטמין D, המיוצר למעשה בשכבת האפידרמיס של העור בעקבות חשיפה לקרינה על-סגולה (UV) של השמש. זהו מצב בהחלט ייחודי, בו 15 דקות של חשיפת הפנים, הזרועות והגב לאור השמש בצהרי יום קיץ, או זמן ממושך יותר בתקופת החורף דלת השמש, מביאים ליצירה בעור של ויטמין D3 הידוע כ-Cholecalciferol, ההופך בסופו של תהליך ל-1,25 dihydroxy vitamin D, כלומר לנגזרת הפעילה של ויטמין D המכילה שני שיירים של הידרוקסיל.


מחקרים אפידמיולוגיים הראו לדוגמה שנשים מוסלמיות העוטות על עצמן לבוש המכסה באופן כמעט מוחלט כל חלקה טובה של עור גופן, סובלות באופן מסורתי מחסר ניכר של ויטמין D בדם, כמו גם ילדים בגל הרך במדינות בהן כמות השמש מעטה, והעננוּת בהן רבה וקבועה.


 


כמו כן ידוע שאנשים עם גוון עור כהה במיוחד כמו אפרו-אמריקנים סובלים גם הם מרמת ויטמין D נמוכה יחסית, שכן ריבוי פיגמנט המלנין בעור מפריע ליצירה המקומית של ויטמין D. ויטמינים אחרים (פרט לויטמין K שנוצר בחלקו במעי כתוצאה מפעולת חיידקים שם), מגיעים באופן מוחלט מהמזון, ובתור שכאלה קל יותר להעריך ולחשב איזה סוגי מזון העשירים בהם יש לאכול, ובאיזה כמות, כדי שנקבל מדי יום את הכמות המומלצת של ויטמינים אלה הדרושה לצרכי הגוף.


מכאן גם הביטוי RDA או recommended daily allowance, לדוגמה 2-3 מיקרוגרם ויטמין B12 מדי יום, או 60 עד 70 מיליגרם ויטמין C מדי יום. אך מה לגב ויטמין D שלגביו נקבע שרוב כמותו הנדרשת לגוף מיוצרת בעור? כיצד ניתן להמליץ על ה-RDA של ויטמין זה באופן גורף לאוכלוסיה כולה, או שמא נצטרך לתת המלצות שונות לנשים מוסלמיות שעורן אינו חשוף לשמש, תושבי מדינות מקופחות שמש, ואפילו לקשישים הספונים בחדריהם החשוכים, שמגבלות תנועה או סיבות אחרות, מונעים מהם להיחשף לאור השמש.


 


לאחרונה, מסתבר ביתר-שאת שויטמין D אינו חיוני רק להגברת ספיגת סידן החיוני לבריאות העצם, כפי שהיה נהוג לחשוב באופן מסורתי. בהדרגה מתבררים  לנו פרטים חדשים על חשיבות ויטמין זה למערכת החיסון, כחומר נוגד דלקת, כחומר אנטי סרטני וכך הלאה.


ויטמין D הוא חומר תזונתי הפועל כקודמן (precursor) של הורמונים, ומסתבר שקיימים קולטנים (רצפטורים) ספציפיים לויטמין D על פני תאים שונים כמו לימפוציטים ומונוציטים, תאי מוח, לב, לבלב, מעי ושלייה. מקובל שריכוז 25(OH)D (שהוא המטבוליט  בעל שייר הידרוקסילי אחד של ויטמין D שנהוג למדוד בדם להערכת רמת הויטמין) מעל 25 מיקרוגרם לליטר, הוא הריכוז הנחשב לתקין, כאשר ריכוזים נמוכים במיוחד בגיל הרך עלולים לגרום לרככת (rickets) בילדים או ל-osteomalacia במבוגרים. לכן, מתרבים המחקרים האפידמיולוגיים באוכלוסיות גדולות, המנסים ללמוד את סטאטוס ויטמין זה באזורים גיאוגרפיים שונים, ובתקופות שונות של השנה, מתוך הכרה גוברת שככל שאנו מתרחקים מקו המשווה לכיוון שני הקטבים, וכן בתקופת החורף, או אף האביב שמגיע מייד אחריו, אנו עלולים להימצא ברמות חסר של הויטמין.


 


אחד המחקרים העדכניים והמעניינים בתחום זה, התפרסם במרס 2007  ב-American Journal of Clinical Nutrition על ידי אנשי היחידה האפידמיולוגית של המכון לבריאות הילד בלונדון. מטרת המחקר הייתה לגלות חסר ויטמין D בבריטים לבנים בני 45 שנה, ולקבוע מאפיינים של אורח חיים או דיאטה העלולים להיות אחראים לחסר זה. המחקר כלל 7,437 גברים ונשים, כאמור בני 45 שנה, שנבחר כגיל ממוצע בו פעילות הנבדקים מלאה, ובריאותם טובה.


מסקנות המחקר היו משכנעות ואפילו לא מפתיעות: בחורף ובאביב נמדדו רמות החסר הניכרות ביותר באוכלוסיה בריטית זו. ב-87.1% מהנבדקים נמדדו אז רמות D(25(OH  הנמוכות מ-30 מיקרוגרם לליטר; ב-46.6% מהנבדקים נמדדה רמת 25(OH)D הנמוכה מ-16 מיקרוגרם לליטר וב-15.5% מהנבדקים נמצאה רמת ויטמין הנמוכה מ-10 מיקרוגרם לליטר. מקובל, שרמות 25(OH)D בדם מתחת לריכוז של 30 מיקרוגרם לליטר מתחילות לבטא חסר של הויטמין, ורמות ויטמין של 16 מיקרוגרם לליטר מבטאות חסר מובהק שלו, כאשר פחות  מ-10 מיקרוגרם לליטר מהוות חסר חמור מאוד.


כאשר בחנו את רמות הויטמין באותם נבדקים בתקופות הקיץ והסתיו, מצב ויטמין D היה טוב יותר: רק ב-60.9% מהנבדקים נמצאו רמות של פחות מ-30 מיקרוגרם לליטר, ב-15.4% בלבד נמצאה רמה הנמוכה מ-16 מיקרוגרם לליטר, כאשר רק באחוז זעום של 3.2% נמצאה רמה הנמוכה מ-10 מיקרוגרם לליטר. 


 


מחקר זה הראה שגברים הם בעלי רמת ויטמין D  ממוצעת גבוהה מזו של הנשים בתקופות הקיץ והסתיו שבא אחריו, אך לא רמת הויטמין לא הייתה שונה מאלה של הנשים בחורף ובאביב שבא אחריו. ממצא אחרון זה מהווה חיזוק להשערה על משמעות החשיפה לשמש לגבי יצירת ויטמין D בעור, שהרי גברים עוסקים יותר מאשר נשים בפעילויות מחוץ-לבית (outdoor) במסגרת עבודתם וכו’, ולכן הם נחשפים לשמש יותר מאשר הנשים בחודשים הקיץ בהם בריטניה זוכה לשמש בשפע. לעומת זאת, בחודשי החורף הסגריריים בבריטניה, כאשר החשיפה לשמש מינימאלית, אין הבדל ברמת ויטמין D בדמם של גברים ונשים שם, שכן אין הבדל בין פעילות מחוץ לבית ביום סגרירי לזו בחדרי-חדרים, מבחינת החשיפה לשמש. 


 


אין משכנע יותר להדגמת הקשר בין החשיפה לשמש לבין רמת ויטמין D בגופנו, מאשר להתבונן על העקומה המבטאת את רמת 25(OH)D בדם, על ציר חודשי השנה בבריטניה: בינואר 2003 (שיא החורף) נמדדה שם רמת ויטמין D בדם של 14 מיקרוגרם לליטר שהיא רמת חסר מובהקת, בפברואר היא אף ירדה ל-13 מיקרוגרם לליטר. החל מחודש מרס (תחילת ניצני האביב) החלה מגמת עליה של ויטמין D בדם (15 מיקרוגרם לליטר, באפריל היא הגיעה ל-16.5, במאי היא טיפסה ל-18.0, ביוני של אותה שנה היא הגיעה ל-20.2, ביולי זינקה רמת ויטמין D בדם ל-24.8, באוגוסט שטוף השמש בבריטניה הויטמין הגיע כבר ל-26.8, ורמת השיא שלו נקבעה בספטמבר-30.0 מיקרוגרם לליטר. מכאן ואילך, החלו השמים בבריטניה מתקדרים, ואיתם גם החלה דועכת רמת ויטמין D בדם: 28.0 מיקרוגרם לליטר באוקטובר, 22.8 בנובמבר, ו-20.4 בדצמבר.


 


אם יש בכם מי שעדיין מסופק לגבי הקשר המיידי בין קרני השמש המלטפות והתפוקה העצמית של ויטמין D בגוף, נקנח בסדרת נתונים משכנעים אחרים מאותו מחקר בריטי. כידוע האיים הבריטיים מתאפיינים באקלים ומזג אויר שונה לאורכם: באנגליה ובוויילס הדרומיות יותר השמש מסבירה פניה יותר ימים בממוצע לאורך כל השנה, ולכן מעניין לבחון כיצד בא לביטוי הבדל זה של קרינת שמש ברמת ויטמין D.


אכן כאשר נקבע רף עליון של ריכוז ויטמין D של 16 מיקרוגרם לליטר, המבטא חסר מובהק של הויטמין, נמצא שאפילו בשיא הקיץ בין 30 ל-40% מתושבי סקוטלנד העגמומית סובלים מרמת ויטמין הנמוכה מ-16 מיקרוגרם לליטר, בעוד שרק ב-10 עד 30% מאלה המתגוררים באנגליה או בוויילס הם ברמת חסר זו.


בחודשי החורף לעומת זאת, בין 40 עד 60% מהסקוטים הם ברמת חסר הויטמין שתוארה, בעוד באנגליה רק 30 עד 40% הם ברמת חסר זו. המצב הקשה ביותר בבריטניה מבחינת חסר ויטמין D נמדד דווקא בחודשי אביב המגיע מייד לאחר החורף, ולכן ערכי ויטמין D בגוף לא הספיקו עדיין להתאושש ולהגיע לרמתם הנורמאלית בדם, וכן משום שהאביב הסקוטי הרבה יותר קודר מהאביב שלנו: בין 60 ל-70% מהסקוטים נמצאים בחסר ויטמיןD  באביב כאשר באנגליה המצב הטרוגני, ורמת הויטמין גבוהה ביותר ממש בדרום אנגלייה (נפות ברייטון ולונדון עם חסר ויטמין רק  ב-20 עד 30% מהנבדקים), ופחות גבוהה במנצ’סטר הצפונית והאפורה יותר עם חסר ב-40 עד 50% מהנבדקים.


 


הנתונים של מחקר בריטי זה, המדגימים באופן משכנע את התלות של רמות ויטמין D בדם, הן בעונות השנה וכן באזור הגיאוגרפי, מחזקים את הקשר הסמוי בין החשיפה לקרינת השמש לרמת ויטמין זה בגוף. לא פחות חיוני בימים אלה, להקדיש חשיבה חדשה ורעננה להמלצות התזונתיות בדבר כמות ויטמין D היומית המומלצת שיש לספק לאוכלוסיה בגילים השונים, באופן שתשקף נכון את חשיבות ויטמין D למערכות גוף רבות. בתחילת שנות ה-70, היה מקובל להתייחס לריכוזי 25(OH)D בדם, שהיה בהם למנוע רככת בילדים או אוֹסְטֶאוֹמַלציה במבוגרים, כאל ערכים נורמאליים.


30 שנה לאחר מכן, אנו יודעים שרמות נאותות של 25(OH)D חיוניות למניעת שברי עצמות, לצפיפות עצם תקינה, למניעת סרטן המעי הגס, ואפילו לתאחיזה טובה יותר של השיניים לעצם הלסת. 


בשנת 2007 פרסמה קבוצת חוקרים בכירים בתחום ויטמין D בארה”ב, ובראשם Michael Holick ו-Walter Willett, כתב עמדה והמלצות בדבר המינון המועדף של תוספי ויטמין D. מסתבר מניסויים קליניים אחדים שנטילת ויטמין D במינון המומלץ הנוכחי העומד על 400 יחידות ויטמין ביום, אין בה להפחית את הסיכון לשברי עצם. לעומת זאת, כאשר מינון זה עולה ל-700-800 יחידות ליום, פחתה שכיחות שברי העצם. הירידה בשברי עצם מושגת כאשר ריכוז25(OH)D  בדם עולה על 25 מיקרוגרם לליטר, ודיווח משנת 2006 מצביע על כך שקשישים עם ריכוזי 25(OH)D בדמם עולים על 25 מיקרוגרם לליטר, הם אלה שעוברים פחות למעונות מוגנים לגיל המתקדם. אמצעי התקשורת ומאמרים רפואיים פופולאריים בדרך כלל משדרים לציבור את ההמלצות הבאות: “אלה מתחת לגיל 50 אמורים לצרוך 200 יחידות ויטמין D מדי יום, אלה בני 51 עד 70 שנה צריכים לצרוך 400 יחידות ליום, בעוד אלה מעל גיל 70 שנה מוטב שיצרכו 600 יחידות ויטמין D ליום. יש מומחים האומרים שבגיל המתקדם מוטב אף לצרוך 1,000 יחידות ויטמין ביום”. המסקנות שהציבור אמור להפיק  מהמלצות אלה הן ש”מה שהיה הוא שיהיה”, ודברים אלה יש לשנות.  


 


ועדת המומחים של Holick ו-Willett קובעת שנטילת ויטמין D במינון של 400 יחידות ליום היא בעלת השפעה מעטה על רמת 25(OH)D בדם, והיא מעלה את רמתו בסך הכול ב-2 עד 4 מיקרוגרם לליטר. כדי להעלות את ריכוז 25(OH)D מ-16 ל-26 מיקרוגרם לליטר, שזהו הריכוז המומלץ בדם, צריך היה לכאורה לתת ויטמין D כתוסף במינון של בערך 1,700 יחידות ליום. נשאלת השאלה אם מינון כה גבוה לא עלול לגרום ל-hypercalcemia דהינו רמת-יתר של סידן בדם. המסקנה של מומחים אלה היא שה-UL או ה-tolerable Upper intake Level דהינו הרמה הנסבלת הגבוהה ביותר של מינון הויטמין לאנשים בגיל המתקדם בפרט ומבוגרים בכלל היא של 10,000 יחידות ליום שהן שוות ערך ל-250 מיקרוגרם ויטמין D. מתברר שתחום הבטיחות של נטילת ויטמין D במבוגרים גבוה פי-10 ומעלה מרמות המינון שהיו מקובלות עד כה, כל זאת בתנאי שרמות אלה בתוקף של מספר שבועות, ומלוות בניטור מתמיד של רמת 25(OH)D בדם כמו גם רמת הסידן. כך או כך, ויטמין D כאמור בגוף מגיע ברובו הגדול מ”ייצור עצמי” בעור, ואם החשיפה לשמש סבירה, ייתכן מאוד שכל התוספים עליהם אנו דנים, מיותרים במקרים רבים.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים