מהו הטיפול במקרים של דלקת זיהומית של קרום הלב הפנימי infectious endocarditis, חלק ב`

בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, הפאקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.  

לקריאת חלק א' לחץ כאן

קבוצה נוספת של מקרי אנדוקרדיטיס זיהומי היא זו "הנרכשת" בעת אשפוז או טיפול בבתי חולים (מה שידוע כהדבקה נוזוקומיאלית). סוג זה של אנדוקרדיטיס מוגדר כאבחון של המפגע הנעשה 3-60 יום לאחר אשפוז בבית חולים או בכל מוסד או יחידה לטיפול כרוני, בו התהוותה בקטרמיה במטופל.

זהו בדרך כלל סיבוך של בקטרמיה שהופיעה ע ל ידי פרוצדורה חודרנית ניתוחית או בעקבות הכנסת צנתר זמני או קבוע. מחקר שהתפרסם בשנת 2008 ב-Clinical Infectious Diseases הראה לדוגמה שבמרכזים רפואיים אחדים בספרד עד 20% מכלל המקרים של אנדוקרדיטיס זיהומי היו כתוצאה מזיהום נרכש בבתי חולים, אחוז גבוה ומדאיג במיוחד.

גם האוכלוסייה של מטופלי המודיאליזה כרונית מצויים בסיכון מוגבר לפתח אנדוקרדיטיס זיהומי מעצם העובדה שהם נחשפים מספר פעמים בשבוע להליך

תוך-ורידי חודרני, בנוסף גם לעובדה שמערכת החיסון של מטופלים אלה חלשה מהרגיל. עובדה זה התפרסמה במחקר ראשוני ומצוטט ביותר שהופיע עוד בשנת 1997 ב-American Journal of Kidney Disease.

אבחון אנדוקרדיטיס זיהומי צריך להתבסס הן על נתונים של אי-ספיקת מסתמים ואוושה חדשה על רקע רגורגיטציה (או דליפה, חזרה לאחור של דם בין עליות הלב וחדריו), וכן על בסיס הסימנים האופייניים לאנדוקרדיטיס זיהומי שכדאי לחזור עליהם:

א. נודולים קטנים ומכאיבים על פני כריות האצבעות (Osler’s nodes);

ב. ניקוד דמי (פטכיות) המופיעות בעיקר בריריות העיניים ומתחת לציפורניים (Splinter hemorrhage);

ג. ניקוד שטוח בגוון אדום-כחול על כפות הידיים והרגליים שאינו מכאיב (Janeway's lesions);

ד. עיגולים אדומים בהיקפם ובהירים במרכזם שמופיעים ברשתית כתוצאה מתסנין של תאי דלקת (Roth's spots);

ה. תסחיפים של גבעולים (ווגטציות) המתנתקים ממסתמי הלב ומגיעים לאיברים מרוחקים מה שגורם לנפיחות, חום וכאב באותם איברים (septic embolization). 

לפני שמתחילים בטיפול אנטיביוטי יש כמובן לבצע תרבית דם בניסיון לזהות את החיידק הרלוונטי. בחולים במצב קריטי, יש לבצע לפחות 3 נטילות דם משלושה ורידים שונים שצריכים להילקח במהלך שעה אחת, לפני התחלת הטיפול האמפירי. בחולים שאינם קריטיים, בהם יש חשד לאנדוקרדיטיס, ניתן לעכב את הטיפול עד לקבלת תוצאות התרבית ומבחן אקו.

ממצאי מעבדה נוספים כגון שקיעת דם מוחשת, או רמת CRP, אינם ספציפיים לאנדוקרדיטיס ולכן תרומתם מועטה, ספירת תאים לבנים יכולה להתקבל נורמאלית או מוגברת, ובדיקת שתן כללית יכולה לתת עדות למיקרו-המאטוריה (עליה קלה במספר כדוריות הדם האדומות בשתן), פרוטאינוריה, או אף מוגלה בשתן (pyuria).  

רצוי גם לבצע בדיקת א.ק.ג. במטופלים חשודים לאנדוקרדיטיס באופן שניתן יהיה לגלות בהם מוקדם כשלים חדשים של הלב, כמו התרחבות מחלת המסתמים למערכת ההובלה של הלב, אי-ספיקת לב שניונית לתסחיפים למערכת הצירקולציה הכלילית.

אם מטופל נרקומן נחשד לאנדוקרדיטיס של המסתם התלת-צניפי, יש לבצע צילום חזה שיכול לגלות ראיות לתסחיפים ספטיים ריאתיים. איגודי הלב המובילים בארה"ב ממליצים על ביצוע מבחן Echo כדי לנסות ולזהות אי-סדירויות של המסתמים בכל המטופלים בהם עם חשד מתון עד גבוה לאנדוקרדיטיס. במטופלים מסוימים ייתכן שיש צורך לבצע ( TEE (transesophageal echocardiography, ומדובר במטופלים עם בקטרמיה סטפילוקוקאלית, באלה עם מסתמים מלאכותיים המקשים על הדמיה כתוצאה מהצללה, באלה עם היסטוריה של אנדוקרדיטיס או של אי-סדירות מבנית של מסתמי הלב.

הטיפול באנדוקרדיטיס:

א. טיפול אנטיביוטי: טיפול אמפירי ראשוני יכול לכלול vancomycin או ampicillin/sulbactam  הידוע כ-Unasyn) בשילוב עם אמינוגליקוזיד (בתוספת rifampin במטופלים שעברו ניתוחי מסתמים).

הבחירה בטיפול האנטיביוטי הספציפי מבוססת על החיידק המסוים המזוהה בתרביות הדם, וברגישות של חיידק זה לאנטיביוטיקה, וכן תלוי הבחירה בטיפול האנטיביוטי באם מדובר במחלת מסתמים טבעיים או מלאכותיים. הנתונים ממחקרים רב-מוסדיים חדשים מגלים את השכיחות הבאה של זיהומי החיידקים השונים באנדוקרדטיס זיהומי: Staph aureus (31% מכלל המקרים), Viridans streptococcus 17%), סטאפילוקוקים שליליים לאנזים קואגולאזה (11%), אנטרוקוקים (11%), Strptococcus bovis (7%), סטפטוקוקים אחרים (5%), פטריות (2%), מתגי HACEK  גראם-שליליים (2%), מתגים גראם שליליים אחרים (2%).  

להלן ההמלצות של איגוד הלב האמריקני AHA)) על סוגי הטיפולים האנטיביוטיים במקרי אנדוקרדיטיס זיהומי, שהתפרסמו בשנת 2007 ב-Journal of American College of Cardiology:

אם החיידק הוא סטרפטוקוקוס מסוג viridans או bovis, מומלץ לתת פניצילן G או ceftriaxone  (שם מותג Rocephin) למשך 4 שבועות, או פניצילין G בשילוב עם גנטמיצין למשך שבועיים, או ceftriaxone בשילוב עם גנטמיצין למשך שבועיים, או vancomycin למשך 4 שבועות.

אם מדובר בסטרפטוקוקוס מסוג viridans או Bovis העמידים באופן יחסי לפניצילין, מומלץ על מתן פניצילין G או ceftriaxone למשך 4 שבועות, בשילוב עם גנטמיצין למשך שבועיים, או טיפול ב-vancomycin למשך 4 שבועות.

אם מדובר בסטפילוקוקוס רגיש ל-oxacillin, מומלץ על מתן nafcillin או oxacillin למשך 6 שבועות, בשילוב עם גנטמיצין למשל 3-5 שבועות (כאופציה), או מתן cefazolin למשך 6 שבועות, בשילוב עם גנטמיצין למשך 3-5 שבועות (כאופציה).

אם מדובר בסטפילוקוקוס עמיד ל-oxacillin, מומלץ על מתן vancomycin למשך 6 שבועות.

אם מדובר בזנים של אנטרוקוקוס רגישים לפניצילין, לגנטמיצין ול-vancomycin, מומלץ על מתן ampicillin בשילוב עם גנטמיצין למשך 4-6 שבועות, או מתן פניצילין בשילוב עם גנטמיצין למשך 4-6 שבועות, או מתן vancomycin וגנטמיצין למשך 6 שבועות.

אם מדובר זנים של אנטרוקוקוס הרגישים לפניצילין, סטרפטומיצין ו-vancomycin ועמידים לגנטמיצין, מומלץ על ampicillin או פניצילין בשילוב עם סטרפטומיצין למשך 4-6 שבועות או מתן vancomycin בשילוב עם סטרפטומיצין למשך 6 שבועות.

אם מדובר בזנים של אנטרוקוקוס העמידים לפניצילין, אך רגישים לאמינוגליקוזידים ול-vancomycin, מומלץ לתת שילוב של ampicillin ו-sulbactam בתוספת גנטמיצין למשך לפחות 6 שבועות, או מתן vancomycin בשילוב עם גנטמיצין למשך 6 שבועות.

לצורך ההחלטה על משך הטיפול האנטיביוטי הרצוי, יש לעקוב בעזרת בדיקת תרביות דם, כאשר יש לבצע מדי 48 שעות בדיקת תרבית של 2 דגימות דם נפרדות, עד להיעלמות הפתוגן מהדם.

ב. טיפול בעזרת ניתוח:

הדבקה בקטריאלית עלולה לגרום לנזק מבני ותפקודי של מסתמי הלב. נזק זה עלול לגרום לרגורגיטציה של המסתם או לחסימה בזרימת הדם במסתמים עם יצירה של גבעול גדול יחסית, עד הצורך לניתוח במטופלים מסוימים. יש לשקול ניתוחים במטופלים עם הדבקות של פטריות, הדבקות עם חיידקים אגרסיביים המגלים עמידות לאנטיביוטיקה, או בהדבקות של צד הלב השמאלי הגורמות לאנדוקרדיטיס זיהומי, שנגרמו על ידי חיידקים גראם-שליליים, הדבקות עיקשות עם תוצאות חיוביות של תרביות דם אפילו לאחר שבוע רצוף של טיפול אנטיביוטי, או במקרים של אחד או יותר אירועים של תסחיפים במשדך 1-2 שבועות של טיפולים אנטיביוטיים. התערבות ניתוחית מוצדקת במקרים של התבקעות של מסתם, התנקבות (perforation) של המסתם, קרע או פיסטולה או מורסה סביב המסתם.

ג. טיפול בנוגדי קרישה: אנטי-קואגולציה במטופלים עם אנדוקרדיטיס זיהומי הוא טיפול שנוי במחלוקת, בעיקר באלה עם אנדוקרדיטיס על בסיס מסתמים מכאניים. כללית, יש להפסיק טיפול אנטיקואגולנטי למשך שבועיים לפחות של הטיפול האנטיביוטי במטופלים עם אנדוקרדיטיס על רקע מסתם מכני עם הדבקה ב- Staph. Aureus, שחוו לאחרונה תסחיף למוח.

ד. מעקב וחינוך של המטופלים: צנתרים תוך-ורידיים יש להסיר מיד לאחר סיומו של טיפול אנטיביוטי. יש לבצע בדיקת Echo כדי לייצר נתוני בסיס חדשים של פעילות הלב. יש לתת למטופלים עם רקע של אנדוקרדיטיס זיהומי מידע על שמירה קפדנית יומיומית של היגיינת הפה והשיניים, ובמקרים מסוימים של טיפולי שיניים או חניכיים כרונית יש צורך בטיפול אנטיביוטי פרופילקטי כדלהלן:

טיפול פומי: מתן amoxillin למבוגרים (2 גרם) או לילדים (50 מיליגרם לק"ג משקל גוף). במקרים של מטופלים שאינם יכולים לקבל את התרופה באופן פומי יש לתת 2 גרם ampicillin בעירוי לווריד או בזריקה לשריר במבוגרים, או 50 מיליגרם לק"ג משקל גוף בעירוי ורידי או בזריקה לשריר בילדים. לחלופין, ניתן לתת 1 גרם cefazolin או ceftriaxone (im או iv) במבוגרים, או 50 מיליגרם לק"ג משקל גוף (im או iv) בילדים.

במקרים של אלרגיה לפניצילין או ל-ampicillin, ניתן לתת בטיפול פומי cephalexin (2 גרם במבוגרים, או 50 מיליגרם לק"ג משקל גוף בילדים), או clindamycin (600 מיליגרם במבוגרים, או 20 מיליגרם לק"ג משקל גוף בילדים), או azithromycin או clarithromycin (500 מיליגרם במבוגרים, או 15 מיליגרם לק"ג משקל גוף בילדים). במקרים של אלרגיה לפניצילין או ל-ampicillin ואי יכולת לקחת טיפול פומי ניתן לטפל עם cefazolin או ב-ceftriaxone (1 גרם im או iv במבוגרים) או 50 מיליגרם לק"ג משקל גוף (im או iv בילדים(, או ב-clindamycin (600 מיליגרם im או iv במבוגרים) או 20 מיליגרם לק"ג משקל גוף (im או iv בילדים).   

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע