מהו הטיפול במקרים של דלקת זיהומית של קרום הלב הפנימי infectious endocarditis, חלק א`
פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, הפאקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
השכיחות של אנדוקרדיטיס מוערכת ב-5-8 מקרים לכל 100,000 איש באוכלוסיה בשנה בארה"ב, ונתון זה מראה יציבות בשנים האחרונות.
גורמי סיכון לאנדוקרדיטיס הם הליכי המודיאליזה (7.9% מהמקרים), מחלת לב ראומטית (3.3%), שימוש בסמים אסורים בהזרקה (9.8%), מחלה ניוונית של שסתומי הלב (43.4% במקרים של רגורגיטציה מיטרלית כאשר בעת התכווצות החדר, המסתם אינו מסוגל למנוע את זרימת הדם מהחדר חזרה אל הפרוזדור השמאלי וממנו לריאות, מצב הידוע כאי- ספיקה של המסתם, וכן 26.3% במקרים של רגורגיטציה אורטלית שהוא מצב בו יש זרימת דם אחורה, מהאאורטה חזרה אל החדר בזמן הדיאסטולה של החדר).
הפתו-פיזיולוגיה של infectious endocarditis:
התפתחות מפגע זה מחייבת נוכחות של חיידקים או פטריות בדם ושטח פנים תוך-לבבי אליו פתוגנים אלה יכולים להיספח. כאשר מדובר במסתמי לב מכניים או ביו-מכניים שהוכנסו ללב במהלך ניתוחי מסתמים, יכולים מסתמים מלאכותיים אלה לשמש מוקד להיספחות טסיות-דם, וממילא לשמש גורם משרה ליצירת קרישי-דם. אזורים אלה מועדים לפורענות והם יכולים לשמש עוגן ושטח פנים מוגדל אליו יכולים להיספח מיקרו-אורגניזמים וליצור רקמה עודפת (vegetation) שעלולה לחסום בין השאר את המסתם עצמו.
הדבקה מוקדמת במיקרואורגניזם המתרחשת תוך חודשיים מאז הניתוח להחלפת מסתמים, היא בדרך כלל תוצאה של זיהום בעצם הכנסת המסתם התותב או זיהום שהחל לאחר הניתוח.
הדבקות מאוחרות שמתרחשות לפחות 12 חודשים לאחר ניתוח להחלפת מסתמים, כרוך בחיידקים שחדירתם ללב דומה לזו שמתרחשת ללא ניתוח מסתמים. אנדוקרדיטיס המתפתח מאוחר באלה שעברו ניתוח מסתמים, יכול לגרום לחדירה של הזיהום לאזור סביב המסתם (perivavular) ולהתפשט לרקמה סמוכה, תוך יצירת מורסה (abcess) בשריר הלב, לדלקת קרום הלב (פריקרדיטיס) או להרס מערכת ההובלה הלבבית וחסימה בפעולת הלב.
אבחון:
תרחיש של אנדוקרדיטיס יכול להיחשד במטופלים עם התקפי חום בלתי מוסברים, הזעות לילה, או סימנים של תחלואה כללית, בעיקר אם מתקיימים גורמי הסיכון הבאים: התבצע ניתוח להחלפת מסתמים, מחלת לב מבנית, שימוש בסמים בהזרקה תוך ורידית, היסטוריה מהעת הקרובה של הליכים חודרניים כמו פציעה, המודיאליזה. היסטוריה קלינית המתאימה לאנדוקרדיטיס זיהומית כוללת את השילוב בין מפגע לב קודם וראיות לבקטרמיה בפרק הזמן הקרוב.
האבחון של אנדוקרדיטיס זיהומי דורש ראיות קליניות, מעבדתיות והדמייתיות, כאשר החמצת אבחון כזה עלולה להיות קטלנית, בה במידה שאבחון שגוי של לכאורה תרחיש כזה, עלול לחשוף את המטופל לשבועות של טיפולים אנטיביוטיים מיותרים.
בשנת 1994 התפרסמו ב-American Journal of Medicine הקריטריונים של Duke המקובלים עד היום, להגדרת מצב של אנדוקרדיטיס זיהומי. ראיות ישירות לתרחיש זה ניתן להשיג מדגימות היסטולוגיות שניתן לקבל במהלך ניתוח או ניתוח שלאחר המוות, או משילוב של התקיימות של שני קריטריונים עיקריים, שילוב של התקיימות של קריטריון עיקרי אחד בתוספת של שלושה קריטריונים משניים, או בהתקיימות של חמישה קריטריונים משניים.
"אנדוקרדיטיס מסופקת" מוגדרת על פי הקריטריונים של Duke כנוכחות של קריטריון עיקרי אחד בתוספת של אחד או שני קריטריונים משניים , או שילוב של שלושה קריטריונים משניים.
להלן תמצית העקרונות האבחוניים על Duke:
קריטריונים עיקריים (Major criteria):
תרבית דם חיובית האופיינית לאנדוקרדיטיס זיהומי, דהיינו הופעה של מיקרואורגניזמים אופייניים לאנדוקרדיטיס זיהומי בשתי תרביות דם נפרדות. החיידקים האופייניים לתרחיש זה הם: Viridans streptococci, Streptococcus bovis, או אחד מחיידקי קבוצת HACEK, שהם חיידקים גראם-שליליים הצומחים לאט המהווים חלק טבעי מהפלורה של הפה והגרון באדם. הם שכיחים במצבי אנדוקרדיטיס בילדים אך פוגעים גם במבוגרים. חיידקי HACEK מהווים 5-10% ממקרי אנדוקרדיטיס זיהומי של מסתמים טבעיים, והבעיה לעתים בזיהויים בתרבית דם במעבדה, קשורה לכך שהם צומחים באיטיות וקשה למצוא מושבות שלהם על פלטות אגר שגרתיות, שכן חיידקי קבוצה זו נחשבים "מפונקים" בדרישות הגידול שלהם בתרבית ומחייבים שימוש בתוספי מזון ספציפיים בפלטות האגר כדי לגלותם.
חיידקים בקבוצת HACEK הם כדלהלן:
Haemophilus(Haem. parainfluenzae, Haem. aphrophilus, Haem. paraphrophilus)
Actinobacillus(Actino. actinomycetemcomitans, Aggregatibacter aphrophilus)
לעתים נמצא בתרבית דם של מקרי אנדוקרדיטיס זיהומי חיידקי Staph. Aureus או אנטרוקוקים, בהגדרה של קריטריון עיקרי לאבחון תרחיש זה, מודגש שהממצאים החיוביים של תרבית הדם צריכים להיות עקביים, דהיינו שהם מופיעים בתרביות דם שנלקחו בהפרש של 12 שעות.
קריטריון עיקרי נוסף הן ראיות למעורבות אנדוקרדיאלית שבאה לביטוי באחת מהדרכים הבאות:
א. בדיקת אקו-לב חיובית שמאפייניה מתאימים לאנדוקרדיטיס;
ב. ראיות לרגורגיטציה חדשה של המסתמים (כאשר הגברה או שינוי באופי של רגורגיטציה קודמת אינן ראיות מספיקות).
קריטריונים משניים:
א. מחלת לב מוכרת;
ב. הזרקה תוך-ורידית של סמים;
ג. חום מעל 38 מעלות;
ד. תופעות וסקולאריות כגון תסחיף ריאתי משמעותי, אוטמי ריאות על רקע ספסיס, מפרצת מיקוטית שהיא מפרצת הנגרמת עקב התיישבות של חיידקים על דופן העורק, שטף דם תוך מוחי; שטפי דם בלחמית (conjuctiva), או מפגעי עור קטנים (מספר מילימטרים) כעין שטפי דם בכפות הידיים והרגליים, שמבחינה פתולוגית מוגדרים כמיקרו-מורסות של הדרמיס ללא מעורבות של האפידרמיס הנוצרים על ידי תסחיפים ספטיים המשקיעים חיידקים בעור.
מפגעים אלה ידועים כ-Janeway lesions;
ה. תופעות אימונולוגיות כגון גלומרולונפריטיס, מציאות RF-(rheumatoid factor);
ו. נקודות ע"ש Roth שהם שטפי דם נקודתיים ברשתית העין שהמרכז שלהם בהיר או לבן בהיותו מורכב מפיברין קרוש;
ז. קשרי Osler שהם שטחים אדומים ומכאיבים בולטים מעל פני העור בידיים וברגליים, הנגרמים משקיעה של קומפלקסים חיסוניים.
ממצאים קליניים:
ב-75% מאלה עם אנדוקרדיטיס זיהומי ניתן למצוא אי-סדירויות מבניות של הלב. היסטורית, מחלת לב ראומטית הייתה מפגע הלב השכיח ביותר במצבי אנדוקרדיטיס זיהומי. כיום לעומת זאת, מפגעים ניווניים של מסתמי הלב (כגון צניחת המסתם המיטראלי) הופכים להיות סיבה מרכזית יותר בתרחיש אנדוקרדיטיס זיהומי. גם מחלת המסתם של אבי העורקים או מחלת לב מולדת, מהווים בנסיבות של בקטרמיה גורמי סיכון לאנדוקרדיטיס זיהומי.
אלה הצורכים סמים בהזרקה לווריד חשופים להחדרה של מיקרואורגניזמים (בעיקר Staph. aureus) או של חומר חלקיקי מהעור עצמו או מתוך החומר המוזרק, שעלולים לגרום נזק חולף או קבוע למסתם התלת-צניפי (tricuspid valve), באופן שעלול ליצור תנאים להתפתחות של "גבעולים" (vegetations) על פני המסתם.
בנוסף, חלקיקים הקטנים מ-10 מיקרון יכולים לחדור דרך הקפילארות של הריאה ולגרום נזק למשטחים החשופים של המסתם המיטראלי ולזה של אבי העורקים. באופן כללי, במזריקי הסמים רוב המקרים של אנדוקרדיטיס זיהומי מתרחשים על המסתם התלת-צניפי, דהיינו מדובר בפגיעה בחלק הימני של הלב, שהוא דווקא החלק הפחות שכיח של אנדוקרדיטיס (המהווה כ-10-15% מכלל מקרי דלקת פנים הלב).
בקרב נרקומנים נדיר זיהום של המסתם הריאתי – pulmonary valve. שמונע זרימת דם חזרה מן העורק הריאתי אל החדר הימני. אחת הבעיות עם אנדוקרדיטיס של המסתם התלת-צניפי, שבדרך כלל הוא אינו כרוך באוושה ברת-גילוי המאפיינת מחלת מסתמים, מה שעלול להקשות על גילויו.
כאמור, אנדוקרדיטיס בקרב נרקומנים יבוא קרוב לוודאי לביטוי בחלק הלב הימני, לכן עלולים להיות שכיחים יחסית תסחיפים ריאתיים, בעוד שפחות סבירים אצלם ביטויים קלאסיים של אנדוקרדיטיס (כגון Splinter hemorrhage– שהן אותן נקודות דמיות (petechiae), המופיעות בעיקר בריריות העיניים ומתחת לציפורניים.
כיוון שתרביות דם במטופלים האחרונים מתקבלות בדרך כלל חיוביות, הטיפול האנטיביוטי אצלם צריך להתחיל ללא שיהוי.
נמשיך ונדון בהיבטים של אנדוקרדיטיס זיהומי במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה
