חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

מדידת רמת טסטוסטרון ופירוש משמעות התוצאה הם כלל לא טריביאליים לעתים.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


לאחרונה ניכרת עליה בדרישה לביצוע מדידת רמת טסטוסטרון במעבדות קליניות, ואף מפניות של קוראים סקרנים מתקבל הרושם שיש דרישה גדלה שלא הייתה מוכרת אך לפני שנים אחדות, לטיפול בטסטוסטרון בגברים בגיל הביניים ומעלה.


כדאי לשוב ולהסביר שאבחון רמה נמוכה של “ההורמון הזכרי” דורש מיומנות מעבדתית ואינטרפרטציה זהירה של התוצאות, זאת כדי למנוע טיפולים מיותרים לעתים בהורמון, שאף עלולים להזיק.


 


לא תמיד תחושת חוסר מרץ בהליכה, תחושה קבועה של ערפול מוחי הגורמת לנמנום ומבוכה בביצועים המנטאליים ובמצבי הרוח, ואפילו לא איבוד החשק המיני, כולם יחד וכל אחד לעצמו, אינם מדדים ישירים של רמת טסטוסטרון נמוכה. יש לכל אלה סיבות רבות, וחסר טסטוסטרון הוא רק אחד מהן.


יחד עם זאת יש להודות בכך שמספר הגברים המאובחנים עם רמת טסטוסטרון נמוכה, גדל משמעותית בשנים האחרונות.


רבים מהרופאים ממליצים בעקבות תוצאות נמוכות כאלה על טיפול בהזרקת טסטוסטרון, או במשיחת משחת הורמון זה על פני העור. אך כמו שכבר צוין מדידת טסטוסטרון יכולה להיות מתעתעת.


 


מה המשמעות של מדידת “סך טסטוסטרון”?


הביטוי total testosterone מתייחס לרמת ההורמון החופשי בדם שהוא אף המשמעותי מבחינת הפעילות הביולוגית, בנוסף לחלק הארי של ההורמון בדם הקשור לחלבון אלבומין ולחלבון הקושר את הורמון המין הידוע כ-SHBG אוsex hormone binding globulin. כיון שהזיקה של טסטוסטרון לחלבון אלבומין חלשה באופן משמעותי ביחס לזיקה שלו ל-SHBG, ובהתאם גם התאחיזה שלו לאלבומין חלשה יחסית, ניתן לומר שגם טסטוסטרון חופשי וגם מקטע הטסטוסטרון הקשור לאלבומין יכולים להיחשב “זמינים” ופעילים ביולוגית בגוף.


                                 


אך לפני שמגיעים לבדיקת המעבדה עצמה, חיוני השלב המוקדם של זיהוי תסמינים. הצעד הראשון באבחון חסר טסטוסטרון הוא לוודא האם לגבר הנבדק יש תסמינים קלאסיים של חסר בהורמון, ואמנם האגודה האנדוקרינית  האמריקנית פרסמה בשנת 2010 הנחיות של מה שקרוי “red flags” או תמרורי אזהרה האופייניים לחסר כזה.


תמרורי אזהרה אלה כוללים אובדן החשק המיני-ליבידו, בעיות של תפקוד מיני בעיקר בזקפה לקויה, מספר זעום של תאי זרע בנוזל השפכה, איבוד שיער הגוף, וגלי חום.


סימנים נוספים שעשויים להביא את הרופא המטפל לחשד שמדובר בטסטוסטרון נמוך, הם קשיים בכושר הריכוז ואיבוד זיכרון, תחושת עצב או דיכאון מתמשכים, נדודי שינה, אנרגיות וחיוניות פחותות, מוטיבציה ירודה, דעיכה בביטחון העצמי, הפחתה במסת השרירים וברקמת השומן, וירידה בכושר הביצועיות הפיזי. 


 


האורולוג האמריקני Abraham Morgenthaler שכתב את הספר Testosterone for Life, מדגיש שמספר זעום ביותר של גברים סובלים מכל התסמינים שפורטו למעלה, ואף מציין ש”ככל שלגבר יש מספר גדול יותר של תסמינים אלה, קטן הסיכוי שהוא אמנם סובל מחסר טסטוסטרון”.


במלים אחרות, ריבוי תסמינים מעיד על קיום סיבות שונות ומגוונות, שאינן מצטמצמות לחסר בהורמון האמור.


על פי מורגנטאלר, איזה גבר בימינו לא חש דיכאונות מדי פעם, או שאינו כעוס ונרגן לעתים באופן מתמשך מסיבות ללא ספור, או שהחוויות המיניות שלו אינן תמיד מספקות בלשון המעטה.


אם אבחון מוקדם של חסר טסטוסטרון, היה מתבסס על רק על רשימת תסמינים כלליים ארוכה כגון זו, היה ראוי לכאורה ל”סמן” כל גבר כמי שלוקה בחסר ההורמון. ולא היא. העובדה היא שאמנם תסמיני חסר טסטוסטרון שכיחים בהחלט, אך לעתים קרובות מוצאים אותם בגברים שרמת טסטוסטרון בדמם תקינה לחלוטין. 


 


מדידת סך טסטוסטרון:


אם מתקיימים לפחות בחלקם תסמינים אופייניים לחסר ההורמון, תתבצע מדידת רמתו בדם, אם כי מדידת סך טסטוסטרון אינה בהכרח אמינה ביותר.


ראשית, רמת סך טסטוסטרון נוטה להשתנות באופן משמעותי לאורך שעות היום. רמות הורמון הן הגבוהות ביותר בשעת הבוקר, אם כי הבדלים אלה אינם כהה בולטים בגברים קשישים יותר.


כדי לקבל את התוצאות המשמעותיות ביותר, נהוג ליטול את דגימת הדם בין השעות 0700 עד 1000 בבוקר. כאן מגיע החלק היותר בעייתי של מדידה זו שכן מטרת הרופא לקבוע האם רמת ההורמון מצויה בתחום הרמות התקינות שלו.


בקרב אוכלוסיית הגברים, נמצא שרמת טסטוסטרון נעה בין 270 ל-1,070 ננוגרמים לדציליטר

(ng/dL), אך האם מי שנמצאה רמת הורמון אצלוה נמוכה מ-270 ננוגרם לד”ל משמעותה באופן מוחלט שהאיש לוקה בחסר טסטוסטרון?

 


מסתבר שמעבדות שונות המשתמשות בשיטות מדידה ובאצוות שונות של אותו קיט, מגדירות את גבול רמת התקן הנמוכה באופן שונה שיכול לנוע בין 230 ל-300 ננוגרם לד”ל. חוסר ההסכמה בין המעבדות אינו מוסיף לביטחונם של הרופאים המטפלים או של הנבדקים עצמם.


 


שלושת סוגי טסטוסטרון: מקטע קטן מכלל הטסטוסטרון בדם, כ-1% עד 2% בסך הכול, משייט בדם כהורמון חופשי, שיש לו פעילות ביולוגית.


כ-45-48% משאר ההורמון בדם קשור באופן רופף לאלבומין, והוא באופן מעשי המהווה עתודה לטסטוסטרון החופשי ויכול לתרום חלקו לפעילות הביולוגית. אך המקטע השלישי של ההורמון שיכול לנוע בריכוזו בין 40% ל-70% מכלל ההורמון בדם, קשור כאמור באופן הדוק ביותר לחלבון SHBG, באופן שאינו יכול להינתק מתאחיזה זו, כך שהוא אינו זמין לפעילות בתאים.


 


כיוון שחלק ניכר מסך טסטוסטרון, שהיא הבדיקה הסטנדרטית המתבצעת בדרך כלל, מבטא מקטע הורמונאלי בלתי פעיל, התשובה המתקבלת יכולה להיות מטעה בנסיבות אחדות: לדוגמה, אם תוצאת המדידה המתקבלת היא בגבול התחתון של הנורמה, יקשה במיוחד לפרש את תוצאת הבדיקה, שכן ייתכנו ערכים שונים של SHBG בדם, באופן שרמת ההורמון הפעיל הקושר לאלבומין, או החופשי לחלוטין, תושפע בהתאם. לדוגמה, אם רמת SHBG של ראובן  גבוהה במיוחד, סך רמת טסטוסטרון שלו כנראה תהיה גבוהה יחסית, למרות שרמת ההורמון הפעיל ביולוגית שלו תהיה נמוכה. 


אך גם היפוכו של תרחיש זה יתכן: אם לשמעון יש רמת SHBG נמוכה במיוחד, רמת סך הטסטוסטרון שלו עלולה להתקבל נמוכה יחסית, אם כי דווקא רמת ההורמון הפעיל ביולוגית עשויה להיות אצלו בהחלט בתחום הנורמה.


 


אם אמנם מדידת סך-טסטוסטרון בעייתית לפירוש, מדוע לא נמדוד באופן ישיר את רמת הטסטוסטרון החופשי, ונוכל על ידי כך להימנע מכול הבעייתיות של רמות SHBG?


למרבה הצער, בדיקות המעבדה הקיימות למדידת טסטוסטרון חופשי גם הן לא אמינות במיוחד, אולי אף פחות אמינות ממדידת סך טסטוסטרון.


נתונים מעבדתיים מראים שאם נמדוד רמת טסטוסטרון חופשי בדמו של אותו נבדק 3 פעמים באותו פרק זמן, אנו עלולים לקבל 3 תוצאות שונות לחלוטין. למעשה מחקר שנערך על ידי האגודה האנדוקרינית בארה”ב הראה שמדידת הורמון זה בצורתו החופשית באותה דגימת דם עצמה עלולה להראות תוצאות השונות זו מזו עד פי-5.


 


איך ניתן אם כן לקבל אבחון טוב של חסר טסטוסטרון?


אחת הדרכים המומלצות היא למדוד את רמת ההורמון ברצף מספר פעמים תוך פרק זמן קצר, וכן למדוד רמת הורמונים נוספים הקשורים לטסטוסטרון.


אך גם כאשר תוצאות מדידת ההורמון אינם מצביעים באופן חד וברור על חסר, שיקולו של הרופא האם לטפל בנבדק על ידי מתן טסטוסטרון הוא בבסיסו עניין של שיקול קליני ותפקודי.


אם לגבר תסמינים המתאימים לחסר הורמון זה, ותוצאות המעבדה הם בתחום הנורמה התחתון או בגבול הנורמה התחתון, עדיין ראוי שהרופא ידון עם מטופלו על הסיכונים לצד התועלת בטיפול זה.


 


על פי האגודה האנדוקרינית בארה”ב, כאשר גבר מתלונן על איבוד חשק מיני, בעיות בתפקוד המיני, גלי חום, איבוד שיער הגוף, ובדיקת מעבדה מראה ספירת זרע נמוכה, אלה בהחלט נחשבים “דגלים אדומים”.


כאשר למדדים אלה, יכולים להתווסף תסמינים כאיבוד היכולת להתרכז ואיבוד זיכרון, תחושות עצב ממושכות, לצד נדודי שינה, אובדן אנרגיה, מוטיבציה, יוזמה, וביטחון עצמי, הפחתת כושר ביצועים פיזי או תפקודי, ירידה במסת השרירים ועלייה ברקמת השומן, כל אלה יכולים להילקח בחשבון בהערכה הסופית.


 


האם טיפולים במתן טסטוסטרון בטיחותיים? 


יש גברים בהם הטיפול בטסטוסטרון עלול להביא לתופעות לוואי. הכוללות חטטת פנים (acne), נפיחות או רגישות בשדיים (הגבריות), וכן נפיחות בקרסוליים. 


אחת התצפיות שיש לעשות בעקבות טיפול בטסטוסטרון היא ספירת כדוריות הדם האדומות, שכן לעתים פוליציטמיה עלולה להגביר את קרישיות הדם.


הרופא אמור לגלות רגישות וזהירות יתר במרשם טסטוסטרון לגבר עם מחלה פעילה של סרטן הערמונית, או כאלה שלקו במחלה בעבר או כאלה עם דרגת סיכון גבוהה ללקות בסרטן בשל רקע משפחתי או מסיבות אחרות.


כידוע בממאירות של הערמונית, דווקא טיפול החוסם יצירת הורמון זה, מאיטה את קצב הגידול של השאת, ולכן החשש הוא שמתן טסטוסטרון, עלול להחיש את התהליך הסרטני.


הנושא האחרון עדיין שנוי במחלוקת, אך בהיעדר נתונים פסקניים מניסויים קליניים ונתונים אפידמיולוגיים רחבי היקף, הנטייה היא לגלות זהירות יתרה.


 


רוב האורולוגים והאנדוקרינולוגים העוסקים בנושא, לפחות תמימי דעים בנקודה אחת: אם טיפול בטסטוסטרון אינו משפר את המדדים הקליניים-התנהגותיים-תפקודיים של המטופל תוך פרק זמן של 3-6 חודשים, כדאי להפסיקו.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.


 

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים