פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, מנהל המכון (בדימוס) לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב. 
פרשת המקרה:
גבר בן 65 שנה, בריא בדרך כלל, מדווח על כך שהוא אוכל מזון אורגני, ומבצע פעילות גופנית באופן סדיר. הוא מבקש מדי פעם מרופא המשפחה שלו לבצע בדיקות דם כדי לאתר אי-סדירויות "שקטות". הוא מתמרח במשחת שיזוף כאשר הוא יוצא החוצה, ומבקש לבצע מדידת ויטמין D לאחר שקרא שמשחת שיזוף חוסמת את יצירת ויטמין זה בעור.
האיש נוטל 1,000 יחידות בינלאומיות של ויטמין D, כחלק מצריכת מולטי-ויטמינים יומית שלו.
רמת hydroxy vitamin D 25 שלו היא 11 ננוגרם/מ"ל. למרות שרופאו מוסר לו שרמות ויטמין D הגבוהות מ-8 ננוגרם/מ"ל (שוות ערך ל-20 ננומול/ליטר) נחשבות ראויות ל-97.5% מהאוכלוסייה, אדם זה מחליט להגדיל את המינון היומי של הוויטמין ל-5,000 IU, ודורש יותר מדידות שגרה של הוויטמין אחת ל-4 חודשים, עד שרמות ויטמין D יעברו את רמת 20 ננוגרם/מ"ל (או 50 ננומול/ליטר).
רופאו מסביר לו שרמות גבוהות של ויטמין D עלולות להיות מסוכנות, ושרמותיו העכשוויות גבוהות מהדרוש.
האדם החליט להתייעץ עם רופא אחר, והאחרון מסכים לכך שמדידת רמת הוויטמין כפי רצונו של המטופל מקובלת. כאשר המטופל חוזר לרופאו המקורי לאחר שנה, הוא היה נוטל IU 10,000 מדי יום, ורמת הוויטמין בדמו נקבעה כ-34 ננוגרם/מ"ל (או 84 ננומול/ליטר).
מעל 10 השנים האחרונות, מדידת ויטמין D גדלה בעולם כולו (Crowe וחב' ב-BMJ Open משנת 2019, Woodford וחב' ב-Clinical Medicine משנת 2018, Le Fevre ב-Annals of Internal Medicine משנת 2018, Sattar וחב' ב-Lancet משנת 2012, ו-Bilinski ו-Boyages ב-BMJ משנת 2012).
עד 75% ממדידות אלו אינן נחוצות, מה שמקובל על חוקרים רבים (Singer ו-McChesney ב-Canadian Family Physician משנת 2023, ו-Rodd וחב' ב-Clinical Biochemistry משנת 2018).
מדידה זו לרוב נכפית על ידי המטופלים ונתמכת על ידי ערוצי התקשורת תוך הסתמכות על נתונים לא נכונים, ומתבצעת מסיבה לא-ראויה כגון עייפות כללית (McChesney וחב' ב-BMJ משנת 2022). מספר מדידות ויטמין D בארה"ב, גדל פי-85 בין השנים 2000 עד 2010 כאשר רבות מהן הוזמנו על ידי הרופאים (Lin ב-American Family Physician משנת 2018).
העלות של הבדיקות המיותרות מגיעה ל-2,5 מיליארד דולר מדי שנה (Rockwell וחב' ב-Journal of the American Board Family Medicine משנת 2020). הערכות אלו אינן לוקחות בחשבון הוצאות כספיות נוספות הנגרמות על ידי ביצוע מדידות רדיולוגיות מיותרות, ובדיקות מעבדה נוספות.
הערך של נטילת ויטמין D:
במשך שנים, מחקרים תצפיתיים הציעו מתאם חזק בין רמות נמוכות של ויטמין D, לבין מצבים רבים של תחלואה.
נתון זה הוביל להערכה של רמת ויטמין D כסיבה לתחלואה, וגרם לאתחול של גישה אגרסיבית לבחינת המשמעות והיתרונות של צריכת ויטמין זה.
אף לא אחד מניסויים אלה תוכנן לקבוע את הערך של ויטמין D כמבחן סקירה; במקום זאת בניסויים אלה נמדדו רמות הוויטמין וניתנו בהם תוספיו או פלצבו, ולאחר מכן נמדדו רמותיו.
באף לא אחד מהניסויים האמורים נקבע ההבדל בין אלה עם רמות מאוד נמוכות של הוויטמין לבין אלה עם רמות ויטמין גבוהות יותר בבסיס הניסויים.
כדי לסבך את האינטרפרטציה, רבים מהמשתתפים בניסויים נטלו תוספי ויטמין לפני הצטרפותם לניסוי (Amrein וחב' ב-European Journal of Clinical Nutrition משנת 2020, Giustina וחב' ב-JMBR Plus משנת 2020, Gallagher ו-Rosen ב-Lancet Diabetes & Endocrinology משנת 2023, ו-Kawati וחב' ב-JAMA משנת 2021).
כפי שצוין באחד המאמרים, "כמעט בכל ניסוי מינונים שונים ודרכי הכנסת הוויטמין לא הראה את יעילות הוויטמין במניעת שברים או נפילות, במניעת סרטן, מחלה קרדיו-וסקולרית, סוכרת type 2, אסתמה וואינפקציות של מערכת הנשימה".
רוב הניסויים מגדירים חסר כאשר רמת 25-hydroxyvitamin D נמוכה מ-12 ננוגרם/מ"ל (30 ננומול/ליטר), אך אין הסכמה על ערךcut-off זה.
בנוסף, מדידת ויטמין D אינה מדויקת תמיד או הדירה.
במחקרים שבוצעו אנליזות של תת-קבוצות במטופלים עם רמות מאוד נמוכות של הוויטמין, תוספי הוויטמין לא היו יותר יעילים מאשר במטופלים שהחלו את הניסויים עם רמות ויטמין גבוהות יותר (LeBoff וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2022).
למרות שתוספי ויטמין D מומלצים לעתים במקרים של מניעת נפילות ושברים בקשישים, מחקר הראה נפילות מוגברות כאשר התוספים היו במינון גבוה באוכלוסייה זו, ומחקר עדכני לא מצא כל תועלת בתוספי הוויטמין למניעת שברים במטופלים בגיל הביניים ובקשישים יותר, גם כאשר רמות הבסיס של הוויטמין היו נמוכות (Bischoff-Ferrari וחב' ב-JAMA Internal Medicine משנת 2016).
ממצא מעניין התומך בחסר מתאם בין רמות ויטמין D והסיכון לשברים הוא בכך שלמרות שנשים אמריקאיות שחורות נוטות להיות בעלות רמות נמוכות של הוויטמין לעומת נשים לבנות, הן גם סובלות פחות משברים.
כתוצאה מהתועלת הבלתי-מוכחת שלו, ארגונים רבים כגון USPSTF ו-Choosing Wisely, אינם תומכים במדידה של ויטמין D ובתוספי ויטמין זה (LeFevre ב-American Family Physician משנת 2018).
סקירה של Cochrane קבעה שמספר מחקרים מצאו יתרון קל בתמותה לאחר מתן תוסף ויטמין D, כאשר 2 פטירות לכל 1,000 איש נמנעו, אך בעלי מחקרים אלה לא תומכים בתוספי הוויטמין תוך התבססות על אי-בטחון בדבר יעילות מעבר לנזק (Bjelakovic וחב' ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2014).
מגבלות פוטנציאליים של נתונים נובעות מכך שרוב המחקרים שנכללו בקרב נבדקים בריאים עם סטאטוס סוציו-אקונומי גבוה, העלולים לפיכך לא להעריך נכונה את ערך הטיפול (Brenner וחב' ב-Journal of Nutrition משנת 2017).
הייתה הערכה ש-7% מהאנשים ברחבי העולם הם בעלי רמות ויטמין D הנמוכות מ-12 ננוגרם/מ"ל, ובערך שליש מהאנשים המתגוררים באזורים צפוניים כמו בבריטניה עלולים להיות בחסר של הוויטמין, כתוצאה מאקלים סגרירי וקרינת שמש מועטה. ה-USPFTS והאקדמיה הלאומית של תזונה, סבורות שתוספי ויטמין יומיים של ,600-800 IU במקום חשיפה לשמש, אמורים לספק כמות ראויה של הוויטמין ל-97.5% מהמבוגרים.
חשיפה לשמש של מספר שעות מדי יום יכולה לספק 20,000 IU של הוויטמין.
הערך של מדידת ויטמין D:
הערך התיאורטי של מדידת הוויטמין. היא בזיהוי של אנשים עם רמות ויטמין מאוד נמוכות (כגון אלה עם חשיפה מועטה לשמש, אלה המורחים עצמם עם משחת שיזוף, או אלה עם גוון עור שחום), כמו גם להעריך את פוטנציאל הטוקסיות של הוויטמין באלה הנוטלים אותו במינון גבוה, או באלה המתמסרים למיטות שיזוף.
אין ראיות לתועלת שבמדידת רמות ויטמין D, בכל אחד מהאחרונים במיוחד בגלל שאין קונצנזוס לגבי הגורמים לחסר בוויטמין.
בגלל העלויות של בדיקה זו, מדידתו וההתנהלות הקלינית ברוב המטופלים לא משתנים, ולפיכך רבים אינם מצדדים במדידה זו, ומייעצים על נטילה מתונה של תוספי הוויטמין באלה עם חשיפה מעטה לשמש.
למרות שוויטמין D מסייע למנוע רככת (rickets) בילדים, כמו גם למנוע אוסטאו-מלכיה במבוגרים, תרחישים אלה נחשבים נדירים (Arboleya וחב' ב-Journal of Clinical Medicine משנת 2023).
רבים מהיתרונות הבריאותיים בתוספי ויטמין D הוצעו על ידי התקשורת, החל ממניעת שברים וכלה בהתאוששות מהירה מ-COVID-19, כמו גם מניעת סרטן וסוכרת, אינם נתמכים על ידי הספרות המקצועית.
ישנה הסכמה מסוימת שרמות מתונות של תוספי הוויטמין (כ-1,000 IU ליום או פחות מכך) עשויים להיות תועלתיים, וכן שרמות מאוד נמוכות של הוויטמין (פחות מ-8 ננוגרם/מ"ל) עלולות להיות מסוכנות. אם כי מדידה של הוויטמין לא תשפר תוצאים בשום אוכלוסייה שנחקרה.
מדידה כזו עלולה לגרור לטיפולי-יתר ולתוצאות של רמות טוקסיות של הוויטמין. טוקסיות של הוויטמין עלולה לגרום להיפר-קלצמיה, להיפר-פוספטמיה, לדיכוי ההורמון PTH ולהיפר-קלציאוריה בשתן וליצירת אבנים. תחום המצדיק מחקר נוסף, הוא האם חשיפה יומית מספקת לשמש שוות ערך מבחינת יעילות בדומה לנטילת תוספים.
הרופא הדגול, Sir William Osler, התבטא: "התשוקה ליטול תרופות היא אולי הגדולה ביותר המבדילה בין בני-אדם לחיות".
תשוקה זו נדמית עמוקה יותר מאשר האמונה בנטילת תוספי ויטמינים. בני-אדם מושפעים על ידי הדעה שהם מסוגלים להשפיע על בריאותם ועל תוחלת חייהם, על ידי שליטה בכימיה של גופם. תוספי ויטמינים עשויים להיות נחשקים במיוחד, הן בשל זמינותם הרחבה, והן כתוצאה מהאמונה הנרחבת שגם אם לא הוכחה במלואה התועלת בנטילתם, אין בהם כדי לסכן אותנו.
רופא המשפחה חייב לשכנע את המטופל שמינונים גבוהים של ויטמין זה עלולים לגרום לאבנים בכליות, עלולים להגביר הופעת שברים, ולא מביאים לתועלת רפואית. רופא המשפחה צריך לשכנע את מטופלו שאין צורך בנטילה יומית של מעל 1,000 IU של הוויטמין וכן שניתן לוותר על המדידות התכופות שלו.
בברכה, פרופ׳ בן-עמי סלע.
24/11/2024
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
