מדוע רמה גבוהה של טריגליצרידים בדם נחשבת פחות מרמת כולסטרול גבוהה, בהירארכיה של שומני הדם גורמי הסיכון למחלת-לב?
פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
מדוע צורת השומן השכיחה ביותר במזון שבא אל פינו, ואף זו שרמתה בדם היא הגבוהה ביותר בהשוואה לליפידים אחרים, היא דווקא זו שאנו בדרך כלל מתייחסים אליה בפחות עניין? אכן כן. טריגליצרידים זוכים בדרך כלל לתשומת לב קטנה יותר מצידם של רופאים וממילא של מטופליהם.
רבים מאיתנו זוכרים בע"פ מה הייתה רמת הכולסטרול בבדיקת הדם האחרונה שלהם, ואף רבים כבר משתבחים בכך שהם יודעים כמה מתוך הכולסטרול האמור הוא המקטע "הרע" LDL)) וכמה מתוכו הוא "הטוב" (HDL). והמהדרין, יודעים אפילו את היחס בין הכולסטרול ה"רע" ל"טוב" בדמם, ואף טורחים לציין ש"רצוי היה שיחס זה יהיה קטן יותר". אם תשאלו לעומת זאת מדגם אקראי של נבדקים, מהי רמת הטריגליצרידים בדמם, יש להניח שברוב המקרים התשובה תהיה: "איני זוכר, אבל כנראה לא גבוהה"!
הסיבה לכך שטריגליצרידים אינם נמצאים באותה דרגה של עניין בתודעה הציבורית, נעוצה בכך שעד כה ידענו פחות על חשיבותם של טריגליצרידים בהתרחשותן של מחלות לב וכלי-דם. אך נתון זה הולך ומשתנה. כיום אנו יודעים כמעט בשלמות כיצד טריגליצרידים תורמים לטרשת עורקים, וכך ההתייחסות למדד זה משתנה, כמו גם הצורך לטפל ברמה מוגברת שלו, ובעיקר צורות הטיפול. אכן, שנים רבות נשאלה השאלה האם רמה מוגברת של טריגליצרידים היא כשלעצמה אחראית למחלת לב כלילית, או שמא היא רק סמן לאנומליות של ליפופרואטינים אחרים שעלולות לגרום למחלת לב כלילית בגיל צעיר יחסית. זאת כיוון שטריגליצרידים גבוהים נמצאים בתאחיזה חזקה לרמה גבוהה של כולסטרול-LDL ולרמה נמוכה של מקטע HDL2 של כולסטרול-HDL, שני גורמים למחלת-לב כלילית טרם-זמנה.
כשמדברים על שומנים, משותף לכולם שהם מכילים טריגליצרידים. מבנה אחרון זה, מורכב משלוש חומצות שומניות המחוברות לאלכוהול הידוע כגליצרול. כשאנו אוכלים כריך עסיסי של צ'יזבורגר, בו אומצת בשר עטופה בשתי שכבות של גבינה צהובה עתירת שומן, מערכת העיכול תפרק את הטריגליצרידים שבבשר כמו גם את אלה שבגבינה, ותשחרר את חומצות השומן האינדיבידואליות. אלה תחדורנה לתאי מעי הידועים כאֶנטֶרוֹציטים, ובתוך תאים אלה נקשרות חומצות השומן למולקולות גליצרול חדשות ליצירת טריגליצידים חדשים, ואלה יידחסו עם חלבון וכולסטרול לתוך חלקיקים ענקיים הידועים ככילוֹמיקרונים (chylomicrones), שישתחררו לזרם הדם. כילומיקרונים מובילים את הטריגליצרידים לרקמות, שם הם נאגרים או שהם "נשרפים" ליצירת אנרגיה.
גם הכבד אוגר טריגליצרידים לתוך חלקיקים גדולים הידועים כ-VLDL או very-low-density-lipoproteins .
כאשר כילומיקרונים וחלקיקי VLDL משחררים את הטריגליצרידים שלהם לרקמות הגוף, הם מתכווצים בנפחם, והופכים להיות חלקיקים דחוסים מאוד ועשירים בכולסטרול. אחד החלקיקים הללו הוא LDL הזכור לרע, הנצמד וחודר בקלות לדופן העורקים. זוהי צעד המפתח ותחילת התהליך המסתיים בהצטברות של כולסטרול על דופן העורק, דהיינו טרשת עורקים. ההפיכה ל-LDL אינה הנושא היחיד המתקשר לרמות גבוהות של טריגליצרידים. ככל שיש יותר טריגליצרידים הגוף יוצר פחות HDL, וזה מהווה בעיה, שהרי HDL הוא אותו חלקיק של כולסטרול, המעביר את ה-LDL הבעייתי והמסוכן מדפנות העורקים ומהדם ומְשֲנֵע אותם לכבד.
רמת טריגליצרידים בדם עולה ויורדת במשך שעות היום. לאחר ארוחה שמנה, טריגליצרידים מגיעים לרמה גבוהה באופן שפלסמת הדם עשויה להיראות חלבית, אך תוך שעות מעטות טריגליצרידים "מתנקים" מהדם. לכן חשוב במיוחד למדוד טריגליצרידים בשעת בוקר לאחר צום הלילה, ובאופן זה ניתן לסווג את רמתם ב-4 דרגות: רמה נורמאלית-פחות מ-150 מיליגרם לדציליטר; רמה גבולית-150 עד 199 מיליגרם לדציליטר; רמה גבוהה 200 עד 499 מיליגרם לדציליטר; רמה מאוד גבוהה-מעל 500 מיליגרם לדציליטר.
מעניין ששני מאמרים שהופיעו לאחרונה בכתב העת הרפואי JAMA, ממליצים דווקא שמדידת רמת טריגליצרידים, תתבצע שעתיים עד 4 שעות לאחר הארוחה, באופן שתיתן נתונים טובים על משמעות השפעת שומנים אלה על מצב הלב. מחקר אחד מדנמרק עקב אחר כ-14,000 גברים ונשים משך למעלה מ-25 שנה (!), ומסקנתו היא שנשים בהן נמדדו הרמות הגבוהות ביותר של טריגליצרידים בצום בתחילת המחקר, היו בסכנה הגדולה פי-חמישה למות מהתקף לב או לסבול מאירועים לבביים אחרים בהשוואה לנשים עם רמות טריגליצרידים הנמוכות ביותר. לגבי גברים, רמות גבוהות של טריגליצרידים הגבירו הסכנה לאירועים האמורים פי שניים בלבד.
מחקר אחר, של רופאי המרכז הרפואי בהרווארד, עקב אחר כ-26,000 נשים משך למעלה מ-10 שנים. רמות גבוהות של טריגליצרידים בדם שנדגם 2-4 שעות לאחר ארוחה, היו קשורות עם התקפי לב ואירועים קרדיו-וסקולאריים אחרים.
מסקנות משנה של שני מחקרים אלה הם שאותם אנשים בהם פינוי טריגליצרידים בדם לאחר הארוחה (clearance) אינו נעשה מהר מספיק, אמנם נחשפים זמן ארוך יותר לפעילות המזיקה של LDL בכלי הדם, בהשוואה לאלה בהם פינוי טריגליצרידים מהיר יותר. עוד ייתכן שטריגליצרידים ש"אינם מזדרזים" להתפנות מהדם לאחר ארוחות, מהווים סמן לכך שתאי השריר ורקמות אחרות בגוף הופכות להיות עמידות לאינסולין, מה מאפיין את המצב הקרוי תסמונת מטבולית.
מזון שומני אינו מהווה סיבה יחידה לרמות גבוהות של טריגליצרידים בדם. תורמים אחרים למצב זה הם מחלת כליות, סוכרת, תת-פעילות של בלוטת התריס, ייצור מוגבר של ההורמונים קורטיזול ואלדוסטרון, והשמנת-יתר הבאה לביטוי בעודף-משקל ובהיקף מותניים גבוה.
בנוסף, מאפיינים "התנהגותיים" הקשורים לרמת טריגליצרידים מוגברת הם אכילת מזון עתיר פחמימות עם "ערך גליקֶמי" גבוה (דהינו מזון בו פירוק מהיר של רב סוכרים מעלה מייד רמת גלקוזה בדם), חוסר פעילות גופנית, עישון, צריכת אלכוהול רבה, ונטילת תרופות מְשֲתנוֹת כתיאזיד במינון גבוה, נטילת חוסמי ביתא, צריכת אסטרוגנים כאסטריול, ואנדרוגנים כטסטוסטרון, טמוקסיפן, גלוקוקורטיקוסטרואידים, ציקלוספורין, או צריכת רטינואיד למניעת חטטת (acne) כגון Accutane. גם לגורמים תורשתיים יש השפעה כמובן על רמות טריגליצרידים.
בשנת 2007 התפרסם בכתב העת Circulation ניתוח בנוסח מטה-אנליזה שבחן 29 מחקרים שהתפרסמו ובהם השתתפו בסך הכול למעלה מ-260 אלף איש, בו נמצא שאלה מתוכם עם רמות טריגליצרידים גבוהות היו בסיכון המוגבר ב-70% לפתח מחלת לב בתקופת מעקב של 10 שנים, בהשוואה לאלה עם רמות נורמאליות של ליפיד זה. יחד עם זאת, כאשר נלקחו החשבון באותם נבדקים גורמים כמו LDL גבוה או HDL נמוך, חלק מסיכון זה נעלם. נתון אחרון זה, מעורר כתמיד את הוויכוח הגדול סביב טריגליצרידים: האם הם מזיקים כשלעצמם, או שהם "מייצגים" את גורמים הסיכון המוכרים? זו שאלה שכמעט בלתי אפשרי לענות עליה שהרי טריגליצרידים הם מרכיב אחד בתוך "צרור" של סוגיות המכיל רמתHDL נמוכה, לחץ-דם גבוה, רמת סוכר גבוהה, והיקף מותניים גדול, כל הארבעה ביחד מרכיבים את התסמונת המטבולית, וכל אחד מהם כשלעצמו רע ללב.
מעבר לשיקולים המנגנוניים של מה המשמעות של טריגליצרידים מוגברים, והאם הם מהווים כשלעצמם סיכון ללב, הבה נתייחס להמלצות הטיפוליות המתייחסות כיום ליתר-טריגליצרידים. כאשר רמה מוגברת של טריגליצרידים מלווה ברמת LDL גבוהה וברמת HDL נמוכה, שהוא התסריט המקובל, טריגליצרידים אינם מהווים את היעד המרכזי לטיפול. ההנחיות היום הן לטפל בראשונה בהורדתLDL גבוה, בדרך כלל בטיפול בסטאטין. רק אז ניתן להתפנות להעלאת רמת HDL ולהפחתת טריגליצרידים.
המלצות ה-NCEP שהתפרסמו בשנת 2004 ב-Circulation הן שרק כאשר רמת רטיגליצרידים נמדדה מעל 1,000 מיליגרם בדציליטר, כדאי להתחיל בטיפול עם פיבראטים כדי למנוע מצב של דלקת הלבלב כתוצאה מרמת טריגליצרידים מאוד גבוהה.
אלא אם כן רמת הטריגליצרידים מאוד גבוהה, ניתן להפחית רמת טריגליצרידים מוגברים באופן מתון על ידי התאמת סגנון-חיים בדרכים שכבר הוזכרו לעיל:
א. הפחתת אכילה של שומנים רוויים (בשר אדום או גבינות עתירות שומן), שומני-טרנס הנמצאים בשפע במזון בשרי צלוי או במיני מאפה הנרכשים מוכנים;
ב. הפחתת אכילת פחמימות המעוכלות בקלות כלחם לבן, סוכר לבן, פתיתי תירס ומשקאות מוגזים ממותקים);
ג. הימנעות משתייה מוגברת של אלכוהול;
ד. אכילת מאכלי דגים כסלמון, טונה, סרדינים ודגים שמנוניים אחרים העשירים בחומצות אומגה-3, לפחות פעמיים בשבוע;
ה. בהתאם לדרגת ה-BMI און היקף המותניים, הפחתה במשקל תסייע להפחתת טריגליצרידים;
ו. הקפידו על פעילות גופנית סדירה והימנעו מעישון.
אם רמת טריליצרידים היא כאמור מעל 1,000 מיליגרם לדציליטר האופציות התרופתיות הן כדלקמן: 1. סטאטינים כגון Crestor, Lipitor, Lescol, Mevacor, Pravachol ו-Zocor שמפחיתים רמת טריגליצרידים בדרך כלל ב-5-10%, ולהם תופעות לוואי ככאבי שרירי עם עליה בתפקודי הכבד, ואינם מומלצים לנשים הרות או מניקות. 2. ניאצין (כגון Niaspan) העשוי להפחית רמת טריגליצרידים ב-20 עד 30% ובנוסף להפחית LDL ולהעלות רמת HDL, ועלול לגרום להסמקה בולטת (flushing). 3. טיפול בפיבראטים העשוי להפחית מ-20 עד 50% מרמת טריגליצרידים, וכן להפחית LDL ולהעלות HDL. אינו מומלץ לאלה עם רגישות-יתר, בעיות כבד, ומחלת כליות מתקדמת.
הפיבראטים הבולטים gemfibrozil (שם מותג Lopid) במינון 600 מ"ג פעמיים ביום, או fenofibrate (שם מותג Tricor) במינון 145 מ"ג אחת ליום. 4. שמן דגים (שם מותג Lovaza) במינון של 2-
נראה שהתחום האידילי של רמת טריגליצרידים בדם הוא בין 150 ל-200 מיליגרם לדציליטר, וברוב המקרים ניתן להתמודד עם רמות מוגברות באופן מתון של שומן זה בהתאמות של מזון ופעילות גופנית סדירה. אך רמות מגה של 500 מיליגרם לדציליטר ומעלה, בהחלט ראויות להתייחסות תרופתית נאותה.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה
