מדוע מחירי התרופות לטיפול בסרטן כה גבוהים ומה ניתן לעשות כדי להפחיתם? חלק א`

פרופ'
בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה
מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה,
אוניברסיטת תל-אביב.

בשנים
האחרונות אנו משופעים במגוון גדול של תרופות חדשות לטיפול בסוגי סרטן שונים. מדובר
במאות תכשירים  שהם פירות מחקר ופיתוח של
חברות פרמצבטיות בעולם כולו, וחלקם אף הוכיחו עצמם בהארכת תוחלת החיים של חולים
בסרטן.
כל פרסום על תרופה חדשה כנגד סוג זה או אחר של סרטן, מעורר מטבע הדברים התרגשות
ותקווה בקרב המטופלים והרופאים המטפלים בהם, שהרי מחלה מאיימת זו מצטיירת בציבור
כנטולת מרפא. אך החלק הלא-פחות מייסר, הוא זה הנוגע לעלוּת תרופות אלה, שהיא בדרך
כלל מעל ומעבר ליכולותיו הכלכליות של חולה הסרטן הממוצע, וכך נמנע ממנו טיפול
שעשוי היה לדכא את המחלה, להאט את התפשטותה ולתת לו לעתים מספר שנים נוספות של
תוחלת חיים.

וכך
מוצאים עצמם חולי סרטן מחזרים אחר פתחיהן של חברות ביטוח רפואי, קופות חולים, חברי
ועדת "סל התרופות", או לעתים מנסים להתרים את הציבור על מנת לקושש סכומי
עתק להם הם נדרשים כדי לממן טיפולים אלה. התכשירים האמורים, הם ברובם הגדול
נוגדנים חד-שבטיים המכוונים כנגד אנטיגנים שונים הספציפיים לתאי הסרטן, או שהם
פוגעים במסלול ביוכימי מסוים החיוני לשגשוג התאים הסרטניים באופן בלעדי. 

עלות הטיפולים עלולה להגיע לעשרות אלפי דולרים או לעתים אף למאות אלפי דולרים
לשנה, סכום עתֵק לכל הדעות.

לא אחת
אנו שואלים את השאלה נטולת המענה : "מה הסיבה למחירים אלה, והאם יש דרך
להפחית אותם באופן שהם יהיו ברי-השגה"? 

אני חוזר לדון בנושא כאוב זה למקרא הידיעה שהתפרסמה לפני כמחצית השנה על הרופא Hagop Kantarjian, העומד בראש המחלקה לטיפולים בלויקמיה  של המרכז הרפואי MD Anderson ביוסטון-טקסס, רופא שהחליט לנקוט יוזמה
בגיוס שמותיהם של מיליון חולי סרטן שיחתמו באתר אינטרנטי על עצומה נגד המחירים של
תרופות נגד סרטן, שהם לדבריו "בלתי מוסריים". 

אכן,
בשנתיים האחרונות ניכרת התעוררות בדיון בנושא האמור, ואם לשפוט ממספר המאמרים
בכתבי עת רפואיים על מחירי התרופות, נראה שהתחושה הגורפת היא ש"משהו חייב
להיעשות". כדאי להציג מספר נתונים מקדימים בנושא כאוב זה, לפני שנדון בהיבטים
השונים שלו.

באוקטובר
2015 התפרסם ב-Journal
of Economic Perspectives
מאמרם של Howard וחב' על התמחור בשוק
התרפות האנטי-סרטניות. 

המאמר מתחיל עם הדוגמה של התרופה ipilimumab  (שם מותג  Yervoy)
שנועדה לטיפול כנגד סרטן העור-מלאנומה, עליה הודיעה חברת התרופות Bristol-Myers Squibb בשנת 2011. החברה קבעה שמחיר התרופה לסדרת
טיפולים הוא 120,000 דולר, וזאת על מנת להאריך את תוחלת החיים ב-4 חודשים בממוצע.

בארה"ב
המחיר הממוצע של תרופות אנטי-סרטניות חדשות עלה פי 5-10 במרוצת 15השנים האחרונות,
עד שהגיע בשנת 2012 לעלות של 100,000 דולר לשנת טיפול. Howard וחב' תיעדו את העלייה במחיר תרופות אלה,
ומצאו שעלייה זו הייתה בקצב של 8,500 דולר לשנה ב-15 השנים האחרונות. העלות של
תרופות אלה לכל שנת חיים שהתווספה בגין טיפול זה עלתה מ-54,000 דולר בשנת 1995 עד
כדי 207,000 דולר בשנת 2013. עליות מחירים אלה פוגעות במטופלים  ובבני משפחותיהם באופן אנוש, וכדאי להעלות כאן
מספר עובדות נוקבות:

א. סרטן
יפגע באחד משלושה אנשים לאורך חייהם.

ב. המגמות
העכשוויות בביטוחי בריאות מעמיסות על כתפי החולה נטל כספי שברוב המקרים הוא לא
יעמוד בו, שברוב המקרים יגיע עד כדי השתתפות עצמית של 20-30% מעלות התרופות (Neuman וחב' ב-Henry J Kaiser Family Foundation Website משנת 2011.

ג. בשנת
2014, כל התרופות האנטי-סרטניות שאושרו לשימוש על ידי ה-FDA, עלותן הייתה מעל 120,000 דולר לשנת טיפולים
(Ackerman ב-Houston Chronicle Website משנת 2015).

ד. ההכנסה
השנתית הכוללת הממוצעת של משפחה בארה"ב היא בערך 52,000 דולר (על פי Household Income in the US בנתונים מיוני 2015).

ה. עבור
חולה סרטן הזקוק לתרופה אנטי-סרטנית אחת בעלות של 120,000 דולר לשנה, ההוצאות
הצפויות מכיסו הן של 25-30,000 דולר, למעלה ממחצית ההכנסה השנתית של משפחתו.
נתונים אלה מעמידים חולים רבים בארה"ב בפני ברירה האכזרית בין המשך טיפול על
חשבון רמת החיים של משפחתו, לבין ויתור על טיפול זה שעשוי אף להיות מציל חיים.
התלבטות זו אף קשה יותר במקרים של חולי סרטן קשישים (ובקבוצת הגיל בה סרטן מטבע
הדברים תוקף יותר) שחלקם כבר גמלאים ורמת הכנסתם פחותה בהרבה.
בהתאם, 10-20% מחולי הסרטן בארה"ב מוותרים על טיפולים תרופתיים אלה (Zafar
וחב' ב-Oncologist
משנת 2013). כך נוצרת הסתירה בין ההיענות לתרופות בעלוֹת יעילות מתועדת, לבין אי
היכולת לנצל טיפולים אלה מהשיקולים הכלכליים (Dusetzina וחב' ב-Journal of Clinical Oncology משנת 2014).  

ו. עם
העלייה בתוחלת החיים באוכלוסייה האמריקנית, ובעטיה גם העלייה במקרים של תחלואה
בסרטן, מיליוני אמריקנים יושפעו לרעה בגין עלות הטיפולים התרופתיים. 

בשנת 2006
ממשלת ארה"ב עשתה מאמץ ניכר לשפר את הגישה של לתרופות אנטי-סרטניות
מבטיחות על ידי דרישה ממנגנוני הביטוח הרפואי (Medicare Part D) לכסות עלויות אלו. 

אך בשנת 2003 אושררה התקנה הידועה כ-Medicare Prescription Drug, Improvement &  Modernization Act , הכוללת תחיקה האוסרת על Medicare
לקיים משא ומתן עם חברות התרופות על מחיריהן (Das וחב' ב-Price negotiation for drugs in the US משנת 2015).
תקנות אלה יצרו הזדמנות לחברות התרופות להיות מחליטות יחידות על עלות התרופות
האנטי-סרטניות. למעשה אין כל בשורה נראית לעין כיוון שחברות התרופות (המכונות שם Big Pharma) ממשיכות דווקא במגמה של העלאת מחיריהן מה
שמעלה את השאלה: האם חברות אלה ממשיכות לנמק את העלאת המחירים של תרופות אנטי-סרטניות
בהשקעות הכספיות הגבוהות הכרוכות בפיתוח התרופות ובעמידה בתנאי אישורן על
ידי ה-FDA, או שמא הן מייקרות את
מחיר התרופות הללו בהנחה ששוק הצרכנים יעמוד במטלה וימשיך לצרוך אותן מחוסר
ברירה (Mailankody וחב' ב-JAMA Oncology משנת 2015).

הבשורות
הטובות הן שטיפולים חדישים בתחום הסרטן מפותחים על ידי חברות פרמצבטיות
וביוטכנולוגיות בקצב מהיר במיוחד. 

למעלה מ-900 תרופות חדשות נמצאות בשלב של פיתוח, רבות מהן כנגד סוגי סרטן
נדירים. חברות התרופות ייהנו ללא כל ספק מתגמולים שמנים עבור פעילות מחקרית זו, אך
הבשורות הלא טובות הן שעל פי העומדים בראש חברות אלה, אין סיכוי להפחתה משמעותית
במתח מחירי התרופות להן כבר הורגל הציבור. דהיינו, אין סיכוי שרבים מחולי הסרטן
יוכלו ליהנות מהיבול השופע של תרופות חדשות אלו.

למרות
שמומחי כלכלה ובעלי רגישות חברתית מקוננים על הקושי למצוא פתרונות, ניתן על ידי
נקיטת פעולות לשפר את המצב ולאפשר לכוחות השוק לפעול טוב יותר. פעולות אלה כוללות:

א) לייצר
מנגנון אישור תרופות בלתי תלוי ב-FDA
שיפעל להשלטת מחירים הוגנים לטיפולים נוגדי-סרטן, המבוסס על טובת החולים ומערכת
הבריאות בכללותה.

ב) לאפשר
ל-medicare לשאת ולתת על מחירי
התרופות.

ג)  להתייחס
באופן מובהק יותר לערך הרפואי האמיתי של הטיפול בתרופות החדשות, לבל ייווצר מצב בו
טיפול יקר במיוחד יתברר כלא יעיל מעבר להארכה קצרה וכמעט לא משמעותית בתוחלת חיי
המטופל.

ד) לאפשר
ייבוא תרופות ממדינות אחרות (לדוגמה, בקנדה מחירי התרופות הם כמחצית מחירן
בארה"ב).

ה) להעביר
חקיקה שתמנע מחברות תרופות לעכב נגישות לתרופות גנריות שמחיריהן נמוכים משמעותית.

ו) ליצור
רפורמה במערכת הפטנטים, באופן שיקשה על תהליך הארכה מוגזמת בהגנה על בלעדיות הפטנט
של תרופה חדשה באופן לא ראוי.

ז) לעודד
איגודים רפואיים מקצועיים בתחום הסרטן, לשקול ללא הרף את הערך הממשי של
תרופות אנטי-סרטניות ולעדכן לעתים תכופות יותר את המלצות איגודים אלה ביידוע
הציבור על ערכן של תרופות אלה.

שירותי
הבריאות ברוב המדינות המפותחות כלכלית, ניתנים לכל האזרחים בעלויות כספיות נמוכות
בהרבה מאלה המקובלות בארה"ב (כמו הגופים הרלוונטיים בסקנדינביה או קופות
החולים וביטוחי הבריאות בישראל). 

בארה"ב הוצאות הבריאות מהוות 18% מהתוצר הגולמי המקומי (GDP) שם, בהשוואה ל-5-9% במדינות מתועשות
אחרות. 
למרות ההוצאות על בריאות שהן פי-2-3 גבוהות יותר לאדם, לא ניצבת מדינה זו
"במקום הראשון" בפרמטרים שונים של בריאות הציבור, זאת בהשוואה
למדינות המתועשות האחרות עם הוצאות על בריאות הפרט שהן קטנות בהרבה.
עד כמה שהדבר נשמע מפתיע, ארה"ב מדורגת מתחת לממוצע על פי מספר מחקרים
השוואתיים של איכות הטיפולים הרפואיים (Kantarjian ב-ASCO post משנת 2015). מסתבר שממון רב המעשיר את חברות
התרופות, אינו תורם ישירות לתוצאות של בריאות משופרת של האוכלוסייה, או אפילו
מתועל לפיתוח של טיפולים רפואיים יעילים יותר.

הוויכוח
על מתח מחירי תרופות אנטי-סרטניות, מתנהל ברמה אקדמית על ידי חברות התרופות, חברות
הביטוח הרפואי, משווקי תרופות, מרכזים רפואיים ואף הרופאים עצמם, כמו גם עמותות של
החולים עצמם. וויכוח זה, על פי ניסיון העשורים האחרונים, אינו מקדם את הנושא.
החולים נותרים עם מצוקותיהם בתחתית ההירארכיה של דיונים אלה, כשהם משחיתים את אונם
ואת האנרגיה שלהם, במלחמתם המוצדקת על עצם חייהם. 

חולי הסרטן חייבים להשמיע את טענתם באופן קולני ובוטה יותר, תוך שהם לומדים
פרק דומה בהיסטוריה של מגפת האיידס, בה אישר ה-FDA  לא פחות מ-35 תרופות המונעות כיום את
רוב מקרי המוות ממחלה זו, ומאפשרת לחולים בה לחיות חיים נורמאליים תוך שימוש כרוני
בתרופות שעלותן סבירה לכל. 

הנתונים
שהועלו כאן מתייחסים לעיקרון של מחירים מופרזים של תרופות חיוניות ומצילות חיים,
ולסתירה לכאורה בין קדושת החיים והחובה המוסרית לשמור עליהם, לעומת הגישה
הצינית, המתנכרת והאטומה למצוקת החולים, מצד חברות התרופות. אמת, שהמחירים
המאיימים המופיעים בדברים שלמעלה, מתייחסים למצב בארה"ב, מדינת-על שלמרות
עוצמתה הכלכלית האדירה לא הצטיינה עד כה בדאגה לפרט בתחום ביטוחי הבריאות. אך גם
אם הקורא הישראלי של שורות אלה יגלה חוסר אמפטיה למר-גורלם של חולי סרטן אמריקאים,
מתוך מחשבה ש"אצלנו" המצב טוב בהרבה, כדאי להזכיר שחלק ניכר מבין
תרופות אלה מתדפקות מדי שנה על דלתות "ועדת הסל" ונותרות
"בחוץ". 

נמשיך
ונדון בנושא מחירי התרופות לטיפול בסרטן במאמר ההמשך.

בברכה,
פרופ' בן-עמי סלע.