מדוע מחירי התרופות לטיפול בסרטן כה גבוהים ומה ניתן לעשות כדי להפחיתם? חלק ב`

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, 
פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

חברות התרופות מצדיקות לעתים קרובות
את העלויות הגבוהות-באופן-לא-סביר של תרופות הדור החדש נגד סרטן בהשקעה העצומה
הכרוכה בפיתוח תרופות אלה, ואת דרך החתחתים והניסויים הקדם-קליניים המייגעים ש-FDA כופה עליהן עד לקבלת האישור לשיווקן.
יש אף נוקבים בסכומים של 500 מיליון עד מיליארד דולר כהשקעה בפיתוח תרופה חדשה נגד
סרטן. יחד עם זאת צריך להזכיר שרוב סוגי הסרטן אינם בהכרח נמנים על המחלות היתומות
(orphan diseases), ובכל רגע נתון מתייסרים
בהם עשרות מיליוני אנשים ברחבי העולם.
משמעות הדבר, שרבות מתרופות אלה, ברגע שהוכיחו עצמן קלינית,
"מחזירות" לחברות הפארמה את מחיר ההשקעה בהן, ומאזניהם הכספיים של
חברות אלו, מעידים על כך.  

הבה נאמין שנתונים אלה יחלחלו לתודעה של
בעלי ומנהלי ה-Big
Pharma.

בעולם הקפיטליסטי שלנו ההצלחה הכלכלית היא קנה מידה לכשרונם של האחרונים, ולמידת
האמון שבעלי המניות נותנים בהם. אך מה שלא הייתי דורש מהעומדים בראש חברות סיגריות
שעושים רווחים על חשבון בריאות המעשנים, אני בהחלט דורש מהעומדים בראש תעשיית
התרופות האמונים על שמירת החיים.

הוויכוח העכשווי על עלותן של תרופות
נגד סרטן, שהוא תכוף וקולני יותר ממה שהיה מקובל בעבר, זכה לתנופה כתוצאה מפרסומם
של 2 מאמרים מרשימים ומהדהדים שהתפרסמו על ידי רופאים ומומחים בתחומי הסרטן,
שהתייחסו לעלותם הבלתי-סבירה של תרופות אנטי-סרטניות.
המאמר הראשון מבין השניים היה מאמר מערכת (Editorial) של אונקולוגים מהמרכז הסרטן רב המוניטין
בניו-יורק, Memorial
Sloan Kettering,
מאמר שהשווה את מחיריהן של 2 תרופות אנטי-סרטניות ידועות: bevacizumab תוצרת חברת Genentech הידועה בשם המותג   Avastin, ו-aflibercept
תוצרת חברת Sanofi-Aventis
עם שם המותג Zaltrap. מאמר זה המליץ להשתמש
בתרופה Avastin כיוון שהיא הייתה יעילה
באותה מידה כמו aflibercept אך זולה יותר מבין
השתיים (Bach וחב' ב-NY Times מ-15 באוקטובר 2015).

בתחתית המאמר השני, אף הוא מאמר מערכת
שהופיע בכתב העת Blood בשנת 2013, מופיעים
שמותיהם של 120 מומחים בתחום של CML
או chronic myeloid
leukemia,
כאשר כולם מביעים את דאגתם בדבר העלות הגבוהה של תרופות הסרטן החדשות, ומגמת עליית
המחירים המתמשכת של התרופות הוותיקות יותר.
בעוד שהעלות השנתית של טיפול בתרופה אנטי-סרטנית זינק מ-5,000-10,000 דולר לפני
שנת 2000 עד ל-100,000 דולר בשנת 2012 (על פי Light ו-Kantarjian ב-Cancer משנת 2013), , פחתה ההכנסה למשפחה
בתקופה זו בממוצע ב-8%. 

האם מחירי תרופות נגד סרטן צריכות להיקבע
על פי "כוחות השוק" או על עיקרון של "מחיר הוגן".

המגמה של מחירים בלתי ניתנים להשגה של
תרופות אנטי-סרטניות, מעלים את הסתירה המתמשכת בין "מחיר הוגן"
לבין "מה שהשוק מוכן לקבל" שהועלתה במלוא העוצמה דווקא על ידי
אונקולוגים בעלי שם ב-2 מאמרים מאוד מצוטטים: האחד של Hagop Kantarjian מנהל המחלקה לטיפול בלויקמיה במרכז הרפואי MD Anderson ביוסטון ב-Journal of Clinical Oncology משנת 2011, והאחר של Siddiqui ו-Pajkumar ב-Mayo Clinic Proceedings משנת 2012. 

אך אולי אחד המאמרים ה"חזקים" ביותר בסוגיה הזו, הוא פרי עטו של אחד
הכלכלנים הבכירים כיום, Paul
Krugman,
פרופסור באוניברסיטת ניו-יורק, ומי שזכה בשנת 2008 בפרס נובל לכלכלה על מחקריו
בתחום "כוחות השוק". Krugman
במאמר מערכת ב-NY Times, שהופיע ב-18 באוקטובר
2014, מתייחס לסיפור של מסעי הצלב של ימי הביניים לכיבוש הארץ הקדושה,
שההתייחסות אליהם הייתה כאל "Deus vult" או God wills it, ובתרגום חופשי "זהו רצון האל"!

כיום, "השוק החופשי" שהוא
"האלוהים המודרני" על פי Krugman,
יציע על בסיס כוחותיו, את הפתרון הכלכלי הטוב ביותר שניתן לכנותו "Mercatus vult" או "זהו רצון השוק". אך
בהשאלה, כשאנו יודעים בדיעבד את התוצאות של אותם מסעי צלב
בהיבט של חיים שאבדו וערים שהושמדו, אנו שואלים את עצמנו האם "רצון
השוק" הוא אמנם "רצונם של חולי הסרטן"?
תעשיית מוצרי הבריאות בארה"ב מכוונת ומונהגת בפירוש על ידי עשיית רווחים
כספיים, בניגוד למצב באירופה ובמדינות מתקדמות אחרות, ובהתאם  הוצאות הבריאות
בארה"ב מהוות 18% מהתוצר הגולמי המקומי (GDP), בהשוואה ל-5-9% במדינות מתועשות
אחרות. 

בכלכלת שוק חופשי נרכשים מצרכים מתוך
ברירה (שעונים, מכוניות, פרטי לבוש או אכילה במסעדות), כאשר מגוון המחירים של
פריטים אלה גדול יותר שהרי המבחר גדול, הבחירה חופשית ואין מגבלות של מונופול.
אך למרבה הצער, בחירה רחבה זו אינה קיימת כשמדובר במצרכי בריאות, במצבים של
מחלה, סבל ומוות. בתרחישים אלה, בניגוד לדוקטרינה של  mercatus vult, צריכה לשלוט הדוקטרינה של "מחיר
הוגן" שהיא יותר אנושית ומוסרית:
מחיר התרופות צריך לבטא רווחים סבירים ליצרני התרופות שיהיו סבירים לחולה הזקוק
להם.

המחויבות המוסרית והחברתית של החברות
הפרמצבטיות בקביעת מחירי תרופות לסרטן:
George Merck,
הנשיא לשעבר של חברת התרופות "MercK & Co.
" והבן של מייסדי חברה זו בארה"ב, התבטא פעם: "רפואה היא בשביל
האנשים הזקוקים לה, ואינה מיועדת לעשיית רווחים"!
יש לייחס אולי אמירה כל כך לא אמריקנית זו לעובדה שחברת התרופות Merck נוסדה בגרמניה בשנת 1668 (!!), ושורשיה
האירופיים היו טבועים בהלך מחשבתו של George Merck. גם הכלכלן Rashi Fein הפרופסור לכלכלת בריאות בבית הספר
לרפואה Harvard, המכונה "אבי ה-Medicare", התבטא פעם: "אנו נעלבים כאנשים
הגונים, מעצם המחשבה שיש אנשים הסובלים ייסורים מיותרים ממחלות שניתן לטפל
בהן".

שתי אמירות "מוּסריות" אלו משקפות
היסטורית את המטרה והחזון של חברות התרופות, שמטרתן צריכה להיות מוקדשת לפיתוח
תרופות לסייע לנזקקים להן, עם "רווחים סבירים והחזרי הוצאות" שעמדו
בשנות ה-70 על כ-10% ממחירי התרופות דאז.
המגמה השוררת כיום במחירים המופרזים של תרופות אנטי-סרטניות, מבטאת סטייה
מהרעיונות הנשגבים של Merck ו-Fein בדבר המחויבות החברתית של חברות
התרופות, לטובת המוטו של רווחים מקסימאליים לחברת התרופות, בלי קשר לתוצאות
הרפואיות שעלולות לפגוע בצרכן התרופות שאינו מסוגל לרכשן. 
כיצד ניתן לנחם קשיש אמריקני עם הכנסה שנתית ממוצעת של 23,500 דולר, הנאלץ להקריב
את כל הסכום הזה, ואף למעלה מכך, לרכישת תרופה לטיפול במחלת הסרטן התוקפת אותו
בגילו המתקדם פי 3-4 יותר מאשר היא תפקוד אנשים צעירים יותר?  ואם מדובר
על מוסריות ומחויבות, האם אונקולוגים הרואים יום-יום את סבלם ומצוקתם של חולי
סרטן, אמנם משמיעים באופן נחרץ ורועם את דעתם על מחירי התרופות, כפי שהיה מצופה
מהם על פי עקרונות שבועת היפוקראטס?  

האם מוצדקים הנימוקים המסבירים מדוע מחירי
תרופות הסרטן כה גבוהים ?
חברות התרופות
ויחצניהן מנסים לנמק את מחירי התרופות הגבוהים תוך שהם משתמשים ב-4 טיעונים:
א) עלויות גבוהות במחקר ובפיתוח התרופות;
ב) יתרונות טיפוליים וריפויים למשתמש בתרופות אלה;
ג) כוחות השוק הם שמווסתים ומצדיקים בסופו של דבר את מחירי התרופות;
ד) פיקוח והפחתת מחיר התרופות יפגעו בחדשנות וביוזמה לפיתוח תרופות מתקדמות עוד
יותר.
נראה שבניתוח פרטני אף לא אחד מארבעת ה"הצדקות" האחרונות למחירי
התרופות, משכנע:

ראשית, הערכה אובייקטיבית של עלויות המחקר
ופיתוח התרופות מראה שלמעשה הוצאות אלו מהוות רק כ-10 מהעלויות המוצהרות המגיעות
עד למיליארד דולר (Light ו-Warburton ב-Biosocieties משנת 2014, ו-Huff ב-Natural News Website משנת 2011).
אפילו Andrew Witty, ה-CEO של ענקית התרופות GlaxoSmithKlein הצהיר בשנת 2013 שהעלות לפיתוח תרופה
המצוטטת כ-"מיליארד דולר", היא אחד המיתוסים של תעשיית התרופות (Hirschler ב-Reuters website).

שנית, ניתוח של "עלות-יתרון
רפואי" מגלה שאין כל מתאם בין מחיר התרופה והיתרונות הרפואיים להם זוכה
המטופל, כאשר דברים נמדדים על פי קריטריונים אובייקטיביים כמשך הישרדות ואיכות
חיים (Hilner ו-Smith ב-Journal of Clinical Oncology משנת 2009). 

תרופה אחת יכולה להאריך חיים בשנים ותרופה אחרת שמחירה דומה, תאריך את החיים בימים
ספורים בלבד.

שלישית, בשוק עם מספר שחקנים קטן (חברות
התרופות) נוצר מטבע הדברים מצב של אוליגופול שהוא מצב מעט "רך" יותר
ממונופול. דהיינו מספר קטן של ענקי תרופות מעלות במקביל את מחירי התרופות, באופן
המייצר מתח מחירים גבוה.
מצב זה של "אוליגופוליה" נותח בפרוטרוט על ידי 2 מומחי כלכלה בעלי-שם, Joseph Stiglitz חתן פרס נובל לכלכלה משנת 2001 בספרו
שהתפרסם בשנת 2012 תחת הכותרת "The price of inequality"
או המחיר של אי שוויון (חברתי), ו-Scherer
משנת 2013 ב-Harvard
Kennedy School website.
הדגש הוא על העובדה, שבמקרים רבים חולי סרטן צריכים להיות מטופלים על ידי תרופות
אחדות ברצף כיוון שסוגי סרטן רבים אינם ניתנים לריפוי בטיפול יחידני עם תרופה אחת,
מה גם שכל תרופה מפסיקה להשפיע אחרי פרק זמן מסוים.

רביעית, החדשנות והיוזמה או מה שמכנים innovation, בתחום פיתוח תרופות אנטי-סרטניות, אינן
קשורות כלל למחירים שניתן להשיג עם תרופות אלה או לרווחי החברות. מדובר במוחות
יצירתיים של רופאים, מדענים וחוקרים המונחים על ידי ההיבטים החברתיים והאנושיים של
משימה "קדושה" לסייע לחולים בסבלם.
רווחים גדולים במיוחד ממכירות של תרופות הידועות כ-Blockbusters מתועלים כמשכורות עתק ובונוסים ל-CEOs ולשכבה דקה של צמרת חברות התרופות, ואינם
מוזרמים בהכרח להשקעה בחקר הסרטן. במאמר מערכת מטלטל שהתפרסם ב-Forbes, כתב Peter Bach הרופא ואיש המוסר הרפואי מ-Sloan-Kettering, שמחירים גבוהים של תרופות עלולים למעשה
לדכא ולחנוק את היצירתיות של המפתחים אותן.  

כדאי להביא את סיפורה של Sovaldi, התרופה החדשה להפאטיטיס C שפותחה על ידי חברת Pharmasset Inc.
מתוך הערכה שעלות תרופה זו למהלך מלא של טיפולים הוא 34,000 דולר. זה היה
מחיר היצירתיות בפיתוח תרופה זו. בהמשך הגיעה חברת Gilead Sciences, ורכשה את חברת Pharmasset בהנחה שהם יוכלו לקצור את פירות ההצלחה
הטיפולית ב-Sovaldi, ללא כל קשר למשמעות
התייקרות התרופה לצורכים אותה. 
כיום, בסוף שנת 2015, דורשת חברת Gilead
עבור סדרת טיפולים של 3-6 חודשים ב-Sovaldi,
סכום של 80,000 עד 160,000 דולר.
לנוכח סכומי עתק אלה, נציין שהעלות האמיתית לייצור תרופה זו עבור סדרת טיפולים היא
138 דולר בלבד! אגב, מחוץ לגבולות ארה"ב (מצרים, הודו, ספרד) עלות סדרת
טיפולים זו ב-Sovaldi עומדת על 900 דולר בלבד.

נמשיך ונדון במחירי תרופות הסרטן המופרזים
במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.