מדוע האמריקנים בגיל אמצע החיים בריאים פחות מעמיתיהם הבריטים?

מדוע האמריקנים בגיל אמצע החיים בריאים פחות מעמיתיהם הבריטים?

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

אחדים מידידי הטובים ביותר הגיעו למחצית חייהם. זהו בהחלט שלב ביניים איכותי של חיינו שתוחלתם הולכת ומתארכת, ואין בו אמנם מְשוּבוֹת נעורים, אך עדיין אין נכנעים בו למצוקות הזקנה האורבת מעבר לפינה, או לפחות מנסים לא להיכנע. באנגלית מכנים את האינטרמצו הזה, את מנגינת הביניים של שנות אמצע החיים-middle age, ולפחות לאוזני שלי ביטוי אנגלי זה נשמע קצת עייף, קצת שפוּף.
"גיל אמצע החיים" בעברית נשמע אופטימי יותר, ויש בו אך רמז קל למעבר מגיל שבו ההתייחסות לבריאות ולתרופות היא כמעט וירטואלית, לתחום הגיל בו תרופות הופכות בנות לוויה קבועות שלנו, חסרות חן ככל שתהיינה. מאז ומתמיד לימדו אותנו "להקדים תרופה למכה", ו"ליטול אספירין מדי יום אם אתה גבר בן 40 שנה", והיום נוטלים יותר אנשים סטאטינים להכות בכולסטרול הרע, וקוקטיילים של ויטמינים שימנעו חמצון יתר, והומוציסטאין גבוה, ואולי אף יעמדו איתנים בפני מוראות האלצהיימר.

נטילת תרופות לטיפול ad hoc במצוקות קיימות, היא מטבע הדברים כורח מציל חיים. אך האם הטיפול התרופתי המניעתי, מה שידוע כטיפול פּרוֹפילקטי, מוכיח את עצמו תמיד במניעת תחלואות המופיעות בגיל המתקדם? כדי להעריך את השפעתן של תרופות מונעות מחלה, יש להרחיק עדות למדינות המערב העשירות, בהן הצריכה של תרופות אלה יחסית מוגברת, ויש בהן גם תיעוד אפידמיולוגי מחקרי נאות על השפעתן. לכן, משך את תשומת ליבה של הקהילייה הרפואית בעולם כולו, מאמר מרתק שהופיע בתחילת מאי 2006 בביטאון האגודה הרפואית האמריקאית JAMA, בו משווים את רמת הבריאות באוכלוסיות של גיל הביניים בארה"ב ובבריטניה, כל זאת על הרקע של זמינות מעט שונה של אוכלוסיות אלה לביטוח וטיפול רפואי, וכן על רקע העובדה שבארה"ב צורך האזרח תרופות יותר מאשר כפליים בהשוואה למה שנהוג בבריטניה. מסקנות סקר זה מפתיעות במקצת, ומגרות למחשבה מעמיקה.

מחקר זה בחן מדדים של תחלואה בשתי אוכלוסיות מערביות, אלה של ארה"ב ובריטניה, המקובלות כ"דומות" במאפייניהם התרבותיים, בזהות השפה, ובעובדה שאבותיהם של האמריקנים של היום, הגיעו בחלקם מהאיים הבריטיים. אך אולי המאפיין המבדיל המשמעותי ביותר בין האמריקנים והבריטים הוא בכך שאנשים בגיל הביניים, בני 55 עד 64 שנה, מוציאים בארה"ב בממוצע 5,274 דולר לשנה על טיפולי והוצאות בריאות, בעוד שבני גילם הבריטים מוציאים מדי שנה רק סכום ממוצע של 2,164 דולר לאותה מטרה. נשאלה לכן השאלה האם ניתן "לתרגם" הוצאות על בריאות בערכים של "בריאות משופרת"? ומסקנות מחקר זה שנערך על ידי חוקרים במחלקה היוקרתית לאפידמיולוגיה של University College בלונדון, בהחלט מפתיעות.

כדאי להדגיש בראשונה שמחקר זה השווה את מצב הבריאות של האמריקני והבריטי "הלבנים", ולא נכללו בו אוכלוסיות מיעוטים של שחורים או היספאנים, שמאפייני בריאות שלהם שונים מאלה של הלבנים. המחקר התבסס על נתונים של 4,386 אמריקנים בני 55 עד 64, ו-5,526 בריטים באותו גיל בין השנים 2000-2003. בסך הכול נמצא שאוכלוסיית המבוגרים האמריקנים פחות בריאה באופן מובהק מעמיתיהם הבריטים בתחומים מגוונים: סוכרת, יתר-לחץ דם, מחלות לב, אוטם שריר הלב, שבץ מוחי, מחלת ריאות, וסרטן לסוגיו. נתונים אלה התבססו על נתוני גיל, מין, מעמד סוציאלי והכנסה כספית (SES או Socioeconomic status) וכן רמת השכלה.
הממצא המובהק ביותר המשותף לשתי האוכלוסיות הנידונות, הוא שלא במפתיע מתקיים קשר הדוק בין רמת הבריאות לבין דרגת המעמד החברתי או חוסנם הכלכלי של הנבחנים, באופן שככל שהכנסתם גבוהה יותר, בריאותם משופרת יותר. נתון צפוי זה, מחזק לכאורה את התבְנָה שככל שהאדם מבוסס יותר, יקדיש משאבים רבים יותר לבחון את בריאותו באופן סדיר יותר, ובשעת הצורך יקצה משאבים כספיים לטיפול תרופתי או אחר, ברמה הגבוהה ביותר. אף-על-פי-כן כדאי לבחון באופן פרטני יותר את הקשר העובדתי בין סוגי התחלואה השונים, לבין המעמד החברתי כלכלי של אנשי גיל ביניים בשתי המדינות.

נתחיל עם מחלת הסוכרת (כשהמדד למחלה הוא ממצא מעבדתי של המוגלובין A1C הגבוה מ-6.5%): בבריטניה בני 40 עד 70 שנה לוקים בה יותר ככל שהם במעמד חברתי נמוך יותר, כאשר אחוז החולים בסוכרת הוא 6.5% במעמד הנמוך, 3.5% במעמד הביניים ו-רק 2.8% במעמד העליון, ובממוצע כללי בבריטניה 4.1% מבין המבוגרים הם חולי סוכרת. בארה"ב לעומת זאת המצב חמור בהרבה: 10.7% מבין המבוגרים "העניים" חולים במחלה, לעומת 5.9% מאנשי מעמד הביניים, ורק 4.0% מבין "העשירים".

ממוצע תחלואת הסוכרת במבוגרים אמריקנים הוא- 7.1%, הגבוה ב-73% (!!!) בהשוואה לתחלואה זו בבריטניה. ומה באשר ליתר לחץ-דם (כאשר המדד הוא לחץ שמעל 140/90)? מסתבר שבבריטניה ממדי הלקות הזו הם 38.1% בקרב מבוגרים "עניים" לעומת 41.7% בארה"ב, כאשר 30% מבין הבריטים מהמעמד הבינוני סובלים מיתר לחץ-דם בהשוואה ל-31.7% מעמיתיהם האמריקנים, ואילו 26.8% מבין המבוגרים האמידים בבריטניה לוקים בלחץ-דם גבוה, כאשר 28.9% מהאמריקנים המבוגרים והמבוססים סובלים מכך. בממוצע, לחץ דמם של-32.2% מהבריטים בגיל הביניים גבוה לעומת 34.5% מהאמריקנים. ומה לגבי כל מחלות הלב לסוגיהן? מתברר שנמצא מחלות אלה ב-12.2% מקרב מבוגרים בריטיים נמוכי הכנסה והשכלה, לעומת 17.1% אמריקנים בעמדה דומה. בין הבריטים המבוגרים עם הכנסה והשכלה ממוצעת מחלות לב מאובחנות ב-8.3% מהפרטים לעומת 14.9% בין האמריקנים. ואילו הבריטים האמידים והמשכילים באמצע חייהם ילקו בליבם בשיעור של 7.9% בלבד, לעומת 11.9% בין האמריקנים עם מאפיינים חברתיים דומים. בממוצע, האמריקנים המבוגרים לוקים בליבם בדיוק ב-50% יותר בהשוואה לבריטים.

ומה באשר לאוטם שריר הלב (אירוע של התקף לב)? בקרב המבוגרים הבריטים הוא פוחת מ-4.8% בין הנמוכים בהכנסתם והשכלתם עד ל-3.3% בין האמידים והמשכילים יותר. בין האמריקנים יורד אחוז אוטמי הלב מ-6.7% בנמוכי ההכנסה עד ל-4.3% בין האמידים, ובממוצע כללי עדיין מתרחשים התקפי-לב בין האמריקנים המבוגרים ב-28.5% יותר מאשר בקרב עמיתיהם מעבר לאוקיינוס. גם כאשר מנתחים את מספר אירועי שבץ-מוחי לסוגיו בקרב בריטים מבוגרים, נראה שמצבם טוב יותר מאשר זה של האמריקנים המבוגרים. אם בממוצע 2.3% מבין הבריטים לוקים בשבץ (stroke), אירוע זה תוקף 3.8% מבין האמריקנים באותה שכבת גיל, או ב-65% יותר.

ומה באשר למקרי סרטן הריאה שאנו נוהגים לייחס יותר מכול לעישון סיגריות? נמצא שבקרב הבריטים דלי ההכנסה שהשכלתם מצומצמת, נמצא סרטן ריאה ב-7.7% מתוכם, ואחוז פוחת עד ל-4.3% בין האמידים והמשכילים יותר; לעומתם, בארה"ב סרטן הריאה רווח בקרב המבוגרים דלי ההכנסה וההשכלה שם עד כדי 10.4% והוא דועך עד כדי 4.4% בקרב אלה ששפר מצבם החברתי. בממוצע, נמצא 30% פחות מקרי סרטן ריאה בבריטים מבוגרים בהשוואה לעמיתיהם האמריקנים. גם בקטגוריה של כלל מקרי או סוגי הסרטן נמצא שהממוצע בכל קבוצות ההכנסה וההשכלה בקרב המבוגרים הבריטיים עומד על 5.4%, ואילו בין עמיתיהם האמריקנים מגיע כלל מקרי הסרטן ל-9.5%, הבדל מפתיע של 76% לטובת הבריטים.

ומה לגבי מדדים של מצבי דלקת כמו CRP (או C-reactive protein) ופיברינוגן? לגבי אלה בסיכון גבוה של CRP (מעל רמה של 3.0 מיליגרם לליטר), בבריטניה האחוז שלהם במבוגרים יורד מ-37.6% דרך 27.7% ועד 24.1% במעבר מהשכבה הענייה, והממוצעת עד לשכבה האמידה, ובממוצע כללי-30.4%.
לעומת זאת, בארה"ב המצב גרוע יותר: 49.1% לוקים בדלקת מבין דלי ההכנסה, 38.7% מבין אלה עם הכנסה ממוצעת, ו-31.4% מבין האמידים. בממוצע, 40.1% מבין האמריקנים המבוגרים נושאים בחובם מצבי דלקת, ב-32% יותר מעמיתיהם הבריטים. ובאשר למדד הדלקת האחר, רמת פיברינוגן בדם שמעל 400 מיליגרם לדציליטר, המצב בארה"ב חמור אף יותר בהשוואה לבריטניה.
מבין המבוגרים העניים בבריטניה נמצא פיברינוגן גבוה ב-13.7% מתוכם, ואחוז זה יורד ל-9.6% בשכבת הביניים, ו-8.0% בין המבוגרים העשירים.
בממוצע מוגבר הפיברינוגן רק ב-10.0% בין הבריטים המבוגרים; לעומת זאת, פיברינוגן גבוה נמצא אצל 33.6% (!!) מבין המבוגרים האמריקנים דלי ההכנסה, ב-21.6% משכבת הביניים וב-15.5% מקרב המבוגרים האמידים בארה"ב. בממוצע פיברינוגן מוגבר ברמת סיכון גבוהה ב-24.0% מבין האמריקנים המבוגרים או בשיעור הגבוה פי-2.4 מאשר בבריטניה (!!). ואף אם ניקח את מדד הכולסטרול "הטוב" HDL, גם כאן מצבם של המבוגרים בארה"ב נחות לעומת שווי הערך הבריטיים.

כידוע, ככל שרמת HDL גבוהה יתר מצבם של כלי הדם שפיר יותר. מסתבר שבין הבריטים המבוגרים נמצא רמות HDL שמעל 60 מיליגרם לדציליטר ב-42.1% מנמוכי ההכנסה, ב-43.4% מבעלי ההכנסה הבינונית וב-47.1% מבין האמידים (בממוצע 43.6%). לעומתם, בין המבוגרים האמריקנים נמצא HDL גבוה רק בקרב 25.0% מנמוכי ההכנסה, ב-27.2% מבעלי הכנסה ממוצעת וב-31.6% מבין האמידים (בממוצע 27.9%). כלומר מצב ה-HDL שפיר יותר בקרב מבוגרים בריטים ב-60% יותר מאשר באמריקנים. אגב, אם מפלחים את האחוזים האלה בהתבסס על מצב ההשכלה, נמצא תוצאות תואמות ואפילו זהות לאלה שמקבלים אם מבססים את החלוקה על פי מצב חברתי-כלכלי. לפחות בנתון אחרון זה אין כל הפתעה: ככל שמצבנו בסולם החברתי גבוה יותר, יש להניח שמספר שנות הלימודים, ורמת השכלתנו גבוהה יותר.

אם מנסים לנתח את רמת החולי שהיא אם כך יותר משמעותית בארה"ב בהשוואה לזו שבבריטניה, יש לנתח קודם לכול את רמת גורמי הסיכון בקרב האוכלוסייה של המבוגרים בשתי מדינות אלה.
כאן, ואולי באופן הסותר את ממצאי התחלואה בשתי המדינות, הממצאים בתחום של רשימת גורמי הסיכון מתבררים ככאלה בהם מצבם של הבריטים גרוע יותר מזה של האמריקנים פרט לאחד: האמריקאי המבוגר שמן יותר (obese) בהשוואה לבריטי המבוגר. מסתבר שדווקא האמריקנים המבוגרים בדרגת ההכנסה הנמוכה יותר מרבים לאכול באופן ששליש מתוכם (33.6%) שמנים ממש, בעוד שהאמריקנים בדרגת ההכנסה וההשכלה הגבוהה מקפידים מעט יותר בגרגרנותם ורק 24.0% מתוכם שמנים של ממש. בין הבריטים המבוגרים דלי ההכנסה נמצא 26.5% שמנים של ממש ואחוז זה יורד ל-18.6% בקרב האמידים ביותר.
בממוצע, יש 35% יותר אמריקנים מבוגרים שמנים מאוד מאשר בריטים מבוגרים עבי-כרס, ועובדה זו יכולה להסביר כנראה חלק מתחלואת הלב העודפת בארה"ב. במאמר מוסגר יש להדגיש שגם אם כרגע "מביסים" האמריקנים השמנים ממש את אחיהם לקפלי השומן באנגליה, פער זה עלול להצטמצם עד מאוד בשנים הקרובות: בעוד שבארה"ב אחוז אלה המוגדרים כ-obese עלה מ-15% ל-31% בין השנים 1980 עד 2003, העלייה באחוז ה-obese בבריטניה הייתה תלולה בהרבה באותה תקופה, והיא זינקה מ-7% בלבד ב-1980, ל-23% בשנת 2003, כלומר שיעור עלייה חד יותר, שמשמעותו "כבדת משקל" בשנים הבאות.

אך כאן מגיעה רשימה של גורמי סיכון שדווקא בהם "מצטיינים" הבריטים המבוגרים בהשוואה לעמיתיהם האמריקנים. כבר בתחום של השמנת-יתר מתונה (overweight), דהינו אלה שמדד הBMI שלהם נע בתחום שבין 25.0 ל-30.0, לבריטים מבוגרים יש "יתרון" קל על פני האמריקנים: 40.9% לעומת 38.8%. ומה בנושא העישון? מסתבר ש-28.6% של מבוגרים בריטים "דלי הכנסה וההשכלה" עדיין מעשנים בגילם המתקדם, לעומת 18.2% מעשנים מבין הבריטים ממוצעי ההכנסה ושנות הלימוד ו-13.3% מבין הבריטים המבוגרים האמידים והמשכילים שעדיין חוטאים בעישון, ובממוצע 21.9% מכלל הבריטים המבוגרים.
נראה כאן מצבם של האמריקנים המבוגרים מעט טוב יותר ואחוז המעשנים בהם נע בין 24.9% במעמד הנמוך, 20.5% במעמד הביניים ו-11.4% בלבד בין המשכילים והאמידים המבוגרים בארה"ב. בממוצע 20.1% מבין האמריקנים המבוגרים מעשנים בהווה, ב-2% פחות מאשר הבריטים. אך כיוון שבגיל המתקדם יחסית יש כבר רבים שנגמלו מעישון במרוצת השנים, חשוב לברר כמה מעשנים לשעבר נמצא בשתי האוכלוסיות המושוות? גם כאן יש "יתרון" קל לבריטים: בממוצע 66.1% מבין הבריטים המבוגרים עישנו בעבר, לעומת 61.9% מעשנים לשעבר בקרב האמריקנים המבוגרים.

ומה לגבי שתיינוּת של משקאות אלכוהוליים (heavy drinking)? כאן דווקא נמצא יותר שתיינים "כבדים" בקרב מבוגרים אמידים בשתי המדינות, ונתון בהחלט מעט מפתיע: היינו סבורים למצוא יותר "מיטיבים ליבם ביין" עד שכרות דווקא בקרב שכבות ההכנסה וההשכלה הנמוכות יותר, כדי להשכיח את מצוקות השעה, כמקובל. אך התמונה נראית שונה: 21.8% מבין הבריטים המבוגרים בשכבת ההכנסה וההשכלה הנמוכים הם שתיינים כבדים ואחוז זה עולה ל-32.8% מבין ממוצעי ההכנסה שם עד כדי 42.2% (!!) של שתיינים כבדים בקרב בריטים מבוגרים משכילים ואמידים. בארה"ב מצב השתייה הכבדה מתברר כמתון יותר: רק 10.6% מבין בעלי הכנסה נמוכה בין המבוגרים האמריקנים מוגדרים כשתיינים כבדים, ואחוז זה עולה ל-13.2% בין ממוצעי ההכנסה ומגיע ל-21.9% בלבד בין האמידים המבוגרים בארה"ב. בממוצע 30.0% הם שתיינים כבדים בבריטניה באוכלוסיית היעד, לעומת אך 14.4% בארה"ב, או פי-2 יותר.

ממצאים אחרונים אלה בדבר יותר גורמי סיכון באוכלוסיית המבוגרים הבריטית מאשר אלה בארה"ב היה לכאורה אמור לתת אותותיו בתחלואת-יתר בנושאי סרטן הריאה (מעישון יתר) ומחלות סיסטמיות קשות כגון פגיעה בכבד ועוד (משתיית-יתר). ומתברר שלא כאלה פני הדברים. התחלואה היותר שכיחה וגורפת בתחומים שונים במבוגרים אמריקנים לעומת מבוגרים בריטים למרות שלאחרונים מספר גבוה יותר של גורמי סיכון בריאותיים, מציבה שאלות כבדות משקל בעלות אופי אפידמיולוגי מפתיע ומרתק. אחת הסברות שהועלו היא ששיטת סקרי הבריאות והבדיקות התקופתיות של מבוגרים בארה"ב היא יותר הדוקה ובעלת תכיפות יותר גדולה ממה שנהוג בבריטניה, ולכן בארה"ב יש סיכוי רב יותר לגלות תחלואה בהשוואה למצב בבריטניה.
נימוק זה אינו משכנע, שהרי גם אם מספר הבדיקות לגילוי הסמןPSA של סרטן הערמונית רב יותר בארה"ב, השורה התחתונה היא שבארה"ב יש יחסית יותר גברים עם סרטן הערמונית מאשר בבריטניה, וזו העובדה הקובעת. אגב, התמותה מסרטן בבריטניה יותר גבוהה מזו שבארה"ב, וזאת יש אולי לזקוף לזכות רמת הרפואה והטיפול הגבוהים בארה"ב.

נימוק אחר שעלה אף הוא במחקר המצוטט, שבבריטניה הביטוח הרפואי הציבורי מקיף יותר, ומעודד זמינות רבה יותר לטיפול רפואי בגילאים שמתחת ל-65 שנה, בעוד שבארה"ב רק בגיל 65 הופך השרות הציבורי הרפואי או הביטוח הרפואי "ידידותי" וזמין באופן שמדרבן אנשים להיבדק, ולהיות מטופלים בשעת הצורך. גם נימוק זה אין בו להסביר את תחלואת היתר במבוגרים בארה"ב, שכן מגבלה כספית של טיפולים רפואיים יקרים, אינה מנת חלקם של האמריקנים במעמד החברתי הגבוה, ואף-על-פי-כן התחלואה הקשה בקרב "העשירים" האמריקניים גבוהה משמעותית בהשוואה לזו של בני המעמד העליון בבריטניה.

הנה כי כן, נתונים מרתקים ומעוררי שאלות רבות. כיצד ניתן להסביר תחלואה הגדולה כל כך משמעותית בארה"ב למרות שההוצאה הכספית על טיפולים רפואיים לגולגולת גדולה שם פי-2 ומעלה בהשוואה למה שמוציאים על נושאי בריאות בבריטניה. לאמריקנים המבוגרים פחות גורמי-סיכון בריאותיים מאשר לבריטים, ולמרות זאת הם חולים יותר. האם מתח החיים בארה"ב, הלחצים הפסיכולוגיים והחברתיים, רבים יותר בארה"ב? אלו שאלות חובקות-עולם, שפתרונן עשוי ללמד אותנו יותר על הקשר בין אורח חיים ותחלואה.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע