חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

מדד מודרני להערכת אי-ספיקת לב: NT-proBNP

אהבתם? שתפו עם חבריכם

מדד מודרני להערכת אי-ספיקת לב: NT-proBNP

מאת: פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה,
פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

אחד האתגרים הגדולים בתחום הקרדיולוגיה, הוא הטיפול המוקדם ככל האפשר באלה שמתגלה אצלם אי-ספיקת לב על שתי צורותיה: אי-ספיקה כרונית (chronic heart failure ולהלן CHF), ואי-ספיקה חריפה (acute heart failure ולהלן AHF). ברוב המקרים הסיבה ל-CHF היא איסכמית, דהינו אי הגעת דם מחומצן לשריר הלב באופן סדיר, וכתוצאה מכך כּשל בפעולתו.
אך CHF עלול להיות תוצאה של מצבי יתר לחץ-דם או מחלת מסתמי הלב (valve). כ-1% באוכלוסיה סובלים מ-CHF אך אחוז זה גדל בהדרגה, כנראה כיוון שטיפול טוב יותר של מטופלים עם AHF, או של אלה עם מחלת לב איסכמית, מאריך את תוחלת החיים של פלח זה של האוכלוסייה עם CHF.

אין ספק ש-CHF היא מחלה קשה עם סכנת תמותה גבוהה, ויש לה אף משמעות כלכלית וחברתית רבה, בהיותה סיבה חשובה לאשפוזים חוזרים.
אחת הבעיות הבלתי פתורות בהתנהלות עם אי-ספיקת הלב היא בריבוי המקרים בהם התופעה הזאת לא מאובחנת כלל, או שהיא מאובחנת בשלב מתקדם כאשר הנזק ללב כבר ניכר. ההגדרה השכיחה ביותר של אי-ספיקת לב היא עצם קיומם של תסמינים העלולים להצביע על אי-ספיקה כגון קוצר-נשימה, בצקת באברי קצה בעיקר ברגלים או עייפות. השיטה הנפוצה והמקובלת ביותר להערכת תפקוד הלב היא בדיקת אֶק (echocardiography) הדורשת מכשור יקר וצוות מיומן לפענוח תוצאת הבדיקה. בדיקת האֶקוֹ היא למעשה בדיקת על-שמע (אולטרה-סאונד) שבה מקבלים תצוגות של חתכים דו-ממדיים של הלב.
כיון שחלק מתסמיני אי-ספיקת הלב אינם ייחודיים באופן מוחלט למצב זה, ויכולים להופיע גם במצבים קליניים אחרים כמו במחלת ריאות כרונית כ-COPD ועוד, קיים חשש לאי גילוייה של מחלת הלב. לחילופין אבחון שגוי של CHF עלול להביא לטיפול ספציפי במחלה זו, מתוך התעלמות ממחלה קשה אחרת שלא תטופל כראוי.

במרוצת 15 השנים האחרונות הוכנסו מספר מדדים או סמנים למטרות סריקה לגילוי אלה עם אי-ספיקת לב, בעיקר סמנים נוירו-הורמונאליים דוגמת אדרנלין ונור-אדרנלין, שכן באי-ספיקת לב המערכת הנוירו-הורמונאלית עוברת שפעול. אך בשנות השמונים והתשעים עלתה קרנם של 2 הפפטידים הנַתְרִי-אוּרֶטיים (natriuretic):
א. ANP או atrial natriuretic peptide המופרש מפרוזדורי (או עליות) הלב;
ב. BNP או Brain natriuretic peptide, שלמרות שמו הוא דווקא מופרש מחדרי הלב. שמם של שני פפטידים אלה מעיד על תפקודם: הם כעין הורמונים שהלב משחרר בשעת אי ספיקה והשפעתם בהגברת הפרשת היסוד נתרן בשתן. ככל שרמת הנתרן הנאצר בכליות גבוהה יותר, הגוף אוצר מים כדי שיישמר ריכוז הנתרן האופטימאלי בדם, ובכל יגדל נפח הדם, מה שיעיק על הלב כיון ששריר הלב יימתח יותר. לכן יש כאן מעין מנגנון משוֹב (feedback) רגיש, על פיו הלב מפריש מעליותיו ומחדריו את שני הפפטידים האחרונים כדי שיחישו הפרשת נתרן בשתן, ויקלו בכך על פעולת הלב. אך למרות ש-ANP היה הוותיק מבין השניים, עד מהרה התבררו יתרונותיו המובהקים של BNP כמדד שימושי יותר לאי ספיקת לב, עד כדי כך שהיום למעשה ה-ANP נזנח כמעט לחלוטין. לעומת זאת תנופה רבה נצפית בעשור האחרון סביב מדידת רמתו בדם של הפפטיד BNP בשלמותו, ואף יותר רמתו בדם של החלבון הקודמן שלו-NT-proBNP, כמדד לאי-ספיקת לב.

הבה נבהיר ביתר פרוט את היחס בין BNP לקודמן שלו: כאשר דופן חדר הלב השמאלי חש בלחץ מוגבר, או במתיחה מוגברת שלו (stretch) יפריש את החלבון הגדול יותר NT-proBNP המורכב מ-108 חומצות אמיניות. חלבון זה בהפרשתו לדם עובר בשלב מאוחר יותר בקיעה או חיתוך על ידי אנזים פרוטאוליטי בנקודה מאוד ספציפית, בין חומצות אמינו בעמדות 76 ו-77 ברצף החלבון NT-proBNP, וכך משתחרר בדם הפפטיד BNP שאורכו 32 חומצות אמיניות (77 עד 108) בקצה הקרבוקסילי של NT-proBNP . כאמור ה-NT-proBNP מופרש בעיקר מדופן חדר הלב השמאלי, ובמידה פחותה בהרבה מדופן חדר הלב הימני ומדופן עליות הלב. החל משנת 2001 מהווים proBNP-NT ו-BNP מדדים בשגרת המעבדה הקלינית להערכת אי-ספיקת לב כרונית וחריפה.

באופן כללי אי-ספיקת לב יכולה להיגרם על רקע אי-ספיקה סיסטולית או התרוקנות הדם מחדר הלב השמאלי אל אבי העורקים, או כתוצאה מאי-ספיקה דיאסטולית בעת שהלב מתרחב בין הפעימות (הדיאסטולה של החדרים), אך גם כתוצאה ממחלת מסתמי הלב, או בגין הפרעות קצב הלב. אך הסיבה הנפוצה ביותר לאי-ספיקת לב מקורה באי-ספיקה סיסטולית. קיימות שתי “אסכולות”, האחת המבצעת את מדידת BNP בקיט של חברת Bayer, והאחרת המעדיפה את הקיט שלNT-proBNP המשווק על ידי חברת Roche.
כיוון שאנו במעבדה בתל-השומר מודדים מזה 3 שנים רמות NT-proBNP, נתרכז בדיון מכאן ואילך רק על מדד אחרון זה, הקרוב ללבּנו… ההמלצה בחלק גדול מארצות המערב לגבי אלה המגיעים לרופא עם תסמינים דמויי CHF כגון קוצר נשימה, לבצע מדידתNT-proBNP , כאשר תוצאה הנמוכה מ-125 פיקוגרם למיליליטר שוללת אפשרות של CHF, ואילו תוצאה הגבוהה מ-125 פיקטוגרם למיליליטר מחייבת הפניה לביצוע בדיקת אקו.

יש להדגיש יחד עם זאת שיש עליה “זוחלת” בערכיNT-proBNP עם הגיל בנבדקים בריאים לחלוטין מעל גיל 70 שנה. בגיל 80 שנה, ערך ממוצע שלNT-proBNP הוא 125 פיקוגרם למיליליטר. ערכיNT-proBNP הנמוכים מערך-סף זה של 125 פיקוגרם למיליליטר שוללים CHF בדרגת רגישוּת גבוהה של 97-100%, ובדרגת סגוליוּת (ספציפיות) של 50%. דרגת הרגישות הגבוהה מבטיחה בסיכון נמוך להחמצת מקרים עם אי-ספיקת לב.
לדוגמה, באנשים עם מחלת ריאות קשה הגורמת לקשיי נשימה יתקבלו ערכים תקינים של NT-proBNP. אך לעומת אלה, בנבדקים עם ערכי NT-proBNP הגבוהים מ-125 פיקוגרם למיליליטר, יש לבצע בדיקת אקו שכן דרגת הסגוליות של בדיקת הפפטיד האמור, היא רק בדרגה של כ-50%, דהינו יש עוד מספר מצבים קליניים בלתי רלבנטיים העלולים לתת NT-proBNP מוגבר. על כל פנים, יש שיקול מוצדק של עלוּת/יעילוּת לבצע תחילת מדידת NT-proBNP שכן נמצא, שהיא חוסכת כ-40% מבדיקות אקו שהיו מתבצעות לשווא אם בדיקת הפפטיד לא הייתה קיימת.

יש לציין באופן כללי שערכיNT-prpBNP גבוהים יותר בנשים מאשר בגברים, והם נמוכים בממוצע יותר באנשים שמנים (obese), אם כי ההבדלים בין גברים ונשים או בין אנשים שמנים ורזים, אינם גדולים או בעלי משמעות ניכרת לגבי מסקנות הבדיקה. יש לציין גם שרמתNT-proBNP עולה בדמם של אלה עם תפקוד דועך של כליותיהם, בעיקר אלה עם רמת קראטינין של למעלה מ-2.3 מיליגרם לדציליטר (רמה הגבוהה פי-2 לערך מרמת הנורמה הגבוהה של קראטינין).
ערכי NT-proBNP מוגברים בדרך כלל באלה עם התרחבות (hypertrophy) של חדר הלב השמאלי, באלה הסובלים מפרפור פרוזדורי הלב, באנשים עם הֵיצרוּת קשה (stenosis) של אבי העורקים, ובאלה עם מחלת מסתמי הלב. חשוב לציין שרמתNT-proBNP כמו גם רמת BNP מושפעים מטיפול תרופתי בלחץ-דם מוגבר: מעכבי ACE, תרופות נוגדות angiotensin II, ספּירונולקטון ותרופות להגברת השתן (diuretics), כל אלה מפחיתים את רמת הפפטידים הנתרי-אוּרטיים, כאשר השפעתן של תרופות חוסמות ביתא משמעותית פחות.

ומה לגבי אי-ספיקת לב חריפה (AHF)? אשפוזים או לפחות הגעה לחדרי מיון בבתי חולים עם תסמינים של AHF, הם תדירים ומכבידים על מערכת הבריאות. באירופה מקובל ש-2 מכל 1,000 איש מגיעים מדי שנה לטיפול רפואי דחוף בגין AHF, מה שהופך מצב קליני זה לרביעי במעלה מבחינת עלותו הכספית לקופה הציבורית.
על מנת לצמצם את משך השהייה של המטופל בחדר המיון, ולשפר את הטיפול הרפואי המיידי הנדרש, חיוני לאבחן אם קוצר הנשימה הפוקד את המטופל נובע אמנם מ-AHF אן שמקורו במחלת ריאות. שנים רבות היה נתון האבחון המבדיל הזה לשיקול דעתו של הרופא בחדר המיון על סמל הערכת התסמינים הקליניים של הנבדק, אך תוצאות מחקרPRIDE (ר”ת של NT-proBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department) שהתפרסמו ב-2005 ב-American Journal of Cardiology, מצביעות על היתרון הרב שבהכנסת מדידה מוקדמת NT-proBNP לחדר המיון.
אם יתרון מדד זה אמנם מוכח במרכזים רפואיים אקדמיים גדולים, על אחת כמה וכמה שיש לו חשיבות במרפאות ומרכזים רפואיים קטנים בפריפריה, שם קטן יותר מספר הרופאים המקצועיים והמיומנים לסוג האמור של אבחנה מבדלת, בחדרי המיון.

הניסיון שהצטבר ב-4 שנים האחרונות בשימוש ב-NT-proBNP, הביא לתוֹבנוֹת הבאות באשר לרמות מדד זה במצבים השונים.
מסתמן שניתן לחלק את המטופלים ל-3 קטגוריות: אלה עם ערכים גבוהים שבין 450-1800 פיקוגרם למיליליטר (בהתאם לגיל), הם ברמת סיכון גבוהה לAHF. כמובן שלגיל יש השפעה מדורגת על ערכיNT-proBNP , כאשר בקבוצת הגיל של 40-50 שנה, ערך של 450 פיקוגרם למיליליטר ומעלה מבטא ברוב המקרים AHF, בעוד בקבוצת הגילים של 50 עד 70 שנה ערך של 900 פיקוגרם למיליליטר ומעלה משקף AHF, ואילו מעל 70 שנה רק ערכי NT-proBNP שמעל 1,800 פיקוגרם למיליליטר משקפים AHF.

ניתן להגדיר באופן גורף שאנשים בכל הגילים שערך NT-proBNP אצלם אינו עולה על 300 פיקוגרם למיליליטר אין כל סבירות שיש להם אי-ספיקה חריפה. הקטגוריה השלישית, קטגוריית הביניים, היא זו של אנשים צעירים יחסית עד גיל 50 שנה עם ערכים שבין 300 ל-450 פיקוגרם למיליליטר, אלה בני 50 עד 70 שנה עם ערכים שבין 300 ל-900 פיקוגרם למיליליטר, וקשישים בגיל 70 שנה ומעלה עם ערכים שבין 300 ל-1,800 פיקוגרם למיליליטר, כשכל האחרונים יכולים להיות מוגדרים כ”מקרים מסופקים” דהינו שייתכן והם סובלים מ-AHF, אך ייתכנו אף סיבות אחרות לרמה המוגברת של NT-proBNP אצלם.
תחום הערכים שלמעלה הוא בעל דרגת רגישות גבוהה של 90-95%, ודרגת סגוליות (ספציפיות) גבוהה יחסית של 60%, כאשר רגישות המדד הזה גבוהה באופן מיוחד באנשים צעירים יחסית.

מחקר BASEL שהתפרסם בשנת 2004 ב-New England Journal of Medicine מגיע למסקנה שהתנהלות בחדרי מיון וקבלת חולים המתבססת על בדיקתBNP הביאה לקיצור ניכר בשהיית חולים בבתי החולים, והביאה לחיסכון של כ-80% בעלויות האשפוז בהשוואה להתנהלות קודמת לעידן פפטידים נתרי-אורטיים אלה. עוד תרומה קטנה והתקדמות בתחום רפואי שהוא בלב העניין.

בברכה, פרופ` בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים