מגמות וסטטיסטיקות בתחלואה מסוגי סרטן שונים במרוצת 30 השנים האחרונות: הצלחות לצד כישלונות במלחמה באויב עיקש וקשוח, חלק א`.

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

מחלות סרטן לסוגיהן ממשיכות להוות בעיה רפואית מרכזית בארצות העולם השונות, ונכון להיום  אחד מ-4 פטירות בארה"ב הוא ממחלת הסרטן.

מדי שנה מסכמת האגודה האמריקנית לסרטן (ACS) את התחלואה והתמותה בארה"ב מסרטן בשנה האחרונה, על מנת לבחון מגמות בהתרחשות סוגי סרטן שונים, מה שיכול ללמד על העצימוּת של סוג זה או אחר של סרטן, ואף להיווכח לדעת האם גילוי מוקדם, וטיפולים תרופתיים או אחרים, יכולים להשפיע על אחוז התמותה מסוגי הסרטן השונים.

הנתונים הם בהחלט לא קלים, ונראה שמחלת הסרטן אינה מרפה ובלשונם של האונקולוגים בארה"ב: "Cancer is here to stay". בשנת 2009 התחזית היא ש-1,479,350 מקרים חדשים של סרטן יתגלו  בארה"ב , כלומר כחצי אחוז בקירוב מכלל האוכלוסייה יחלו במחלה. בשנה זו 562,340 אמריקנים ימותו ממחלה זו, כלומר יותר משליש מכלל החולים במחלה לא שורדים אותה בארה"ב.

 אך בצד נתונים מאיימים אלה, יש גם נתונים מעודדים. בסך הכל שיעור מקרי הסרטן בשנים האחרונות נמצא במגמה מתונה של ירידה: בקרב הגברים האמריקנים חלה דעיכה שנתית של %1.8 בהופעת המחלה בין השנים 2001 ו-2005, וגם הנשים שם זכו לדעיכה בתחלואה מסרטן בין השנים 1998 ו-2005, אם כי דעיכה זו היא רק של 0.6% מדי שנה.

הירידה הקלה האמורה בתחלואה בסרטן נובעת בעיקר מירידה בשלושת סוגי הסרטן העיקריים בקרב גברים (ריאות, ערמונית ומעי-גס), ובשל ירידה בשני סוגי הסרטן העיקריים בקרב נשים בארה"ב (שד ומעי גס).

בין הגברים האמריקנים נרשמה ירידה משמעותית של 19.2% מתמותה מסרטן בין השנים 1990 ו-2005, ובעיקר נרשמה בשנים אלה ירידה של 37% בתמותה מסרטן הריאות, כמו גם ירידות של 24% בתמותה מסרטן הערמונית , וירידה של 17% בתמותה מסרטן המעי הגס. בין הנשים שם, נרשמה בין השנים 1991 ו-2005 ירידה במקרי מוות מסרטן של 11.4%, שמקורה בירידה בתמותה מסרטן השד ב-37% ובירידה בתמותה מסרטן המעי הגס ב-24%. 

מעניין כיצד חלה התפלגות התחלואה ב-10 סוגי הסרטן השכיחים ביותר בין שני המינים, כאשר בולטת לעין העובדה שבסך הכול התחלואה "החדשה" מסרטן בשנת 2009 מתחלקת באופן די שווה: כ-766 אלף מקרים חדשים בקרב הגברים בארה"ב, לעומת 713 אלף מקרים חדשים בקרב הנשים שם. סוג הסרטן המוביל בין הגברים הוא סרטן הערמונית (25% מכלל המקרים החדשים), ואילו בין הנשים מוביל כצפוי סרטן השד המהווה 27% מכלל מקרי הסרטן החדשים בהן. במקום השני בין הגברים נמצא את סרטן הריאות (15% מכלל מקרי הסרטן החדשים) ואף בקרב הנשים סרטן הריאות נמצא במקום השני (14%). סרטן המעי הגס נמצא בגברים ובנשים בארה"ב במקום השלישי במקרי הסרטן החדשים עם אותה שכיחות יחסית של 10% מכלל התחלואה.

במקום הרביעי בקרב הגברים סרטן נמצא את סרטן שלפוחית השתן (7% מכלל התחלואה בסרטן), כאשר סרטן הרחם הוא הרביעי במעלה בין נשים שם (6% מסך מקרי הסרטן החדשים). הסרטן החמישי בשכיחותו בין גברים אמריקנים הוא סרטן ממאיר של העור (מלאנומה) המהווה 5% מהתחלואה שם, וראוי לציין שמלאנומה כלל לא מופיעה בין 10 סוגי הסרטן השכיחים בנשים אמריקניות. ייתכן שהדבר משקף את החשיפה הגדולה יותר של גברים לשמש שכן שעות השהייה שלהם בחוץ גדולות משמעותית מאלה של נשים.

בין נשים, לויקמיה מדורגת במקום החמישי עם 4% מכלל התחלואה. מחלת הלימפומה מסוג non-Hodgkin וסרטן הכליות ניצבים ביחד במקום השישי-שביעי בין גברים בארה"ב (5%), בעוד שבין הנשים במקום הששי-שביעי מדורגים ביחד סרטן הכבד וסרטן הוושט (4% מכלל התחלואה בסרטן בנשים). לויקמיה במקום השמיני בגברים (3%) ובין הנשים אחוז דומה של הופעת סרטן שלפוחית השתן.

את רשימת 10 סוגי הסרטן השכיחים בין הגברים האמריקנים חותמים סרטן חלל הפה והגרון וסרטן הלבלב (כל אחד 3% מכלל התחלואה), ובקרב נשים סרטן השחלות והלבלב חותמים יחד את הרשימה עם 3% תחלואה בכל אחד משני סוגים אלה.

אם לבחון את מגמת התרחשות של ששת הסוגים השכיחים ביותר של סרטן בגברים אמריקנים במרוצת 30 השנים (1975 עד 2005), יש כמה נתונים מעניינים: יש רק סוג אחד של סרטן (שלפוחית השתן) ששכיחותו נותרה יציבה להפליא לאורך 30 השנים הללו. בשני סוגי סרטן חלה מגמת עלייה בהתרחשותם בין השנים 1975 ו-2005: בלימפומה non-Hodgkin נרשמה עלייה של 25%, וחמור יותר המצב של סרטן העור הממאיר-מלאנומה, בו חלה עליה זוחלת ועקבית מ-4 מקרים לכל 100 אלף גברים בשנת 1975 עד כדי 23 מקרים לכל 100 אלף גברים בשנת 2005 , כלומר עלייה מדאיגה של 480% (!!), והאם נוכל להאשים בנתונים אלה את ה"חור באוזון" והחשיפה הגדלה באופן תמוה לקרני השמש או לגורם עלוּם אחר.

שני סוגי סרטן דווקא רשמו ירידה משמעותית בקרב גברים אמריקניים ב-30 השנים הנסקרות. סרטן המעי הגס פחת ב-16% וסרטן ריאות פחת בגברים בב-11.1% בין השנים 1975 ו-2005, אם כי ב-5 השנים האחרונות מגמת הירידה בתחלואה מסרטן המעי הגס בקרב גברים שם התגברה. בשני סוגי הסרטן האחרונים ניתן לייחס את הירידה בתחלואה בקרב הגברים, הן למודעות הגדולה יותר בקולונוסקופיות לגילוי מוקדם של פוליפים במעי הגס, והן לירידה היחסית בעישון בקרב גברים בארה"ב. מסקרנים ביותר הנתונים לגבי התרחשות סרטן הערמונית בארה"ב בין 1975 ו-2005.

ב-1975 נרשמו שם 95 מקרים חדשים לכל 100 אלף גברים, ושיעור זה עלה באופן תלול עד שהגיע לשיא של 242 מקרים חדשים של סרטן ערמונית לפלח אוכלוסייה זה בשנת 1992. מאז 1992, החלה ירידה תלולה במקרי סרטן הערמונית והיא התייצבה סביב 160 מקרים חדשים ל-100 אלף בשנת 2005. מה הסיבה ל"מגיפת" סרטן הערמונית בארה"ב שראשית שנות ה-90 לא ברור עדיין. 

אם מבקשים להרחיב את יריעת הזמן עד כדי סקירת התחלואה בסרטן בארה"ב משנת 1930 ואילך, הדבר בהחלט ניתן, אם כי בהסתייגות. אם אנו בוחנים את שיטות האבחון הרפואי בשנות ה-30 ואפילו עד שנות ה-60 של המאה הקודמת, אין ספק שהכלים האבחוניים היו דלים בהשוואה לימינו אלה.

פרט לצילומי רנטגן באיכות סבירה, לא היו אז אמצעי דימות דוגמת CT או MPI שלא לדבר על PET ו-SPECT, לא היו אז בנמצא מדידות  של סמני סרטן וכיוב'. כך שיש להניח שמקרי סרטן רבים הוחמצו לפני 80 שנה, וממילא הסטטיסטיקות של 1930, היו בבחינת "הרע במיעוטו". ואף על פי כן ניתן באופן גס וכללי להתרשם שהתחלואה מ-5 סוגי סרטן לא השתנתה באופן משמעותי בין הגברים האמריקנים, ואחוזי התחלואה בסוגי סרטן אלה, נותרו דומים לאורך 75 שנה: מדובר בסרטני הכבד הערמונית, המעי הגס, הערמונית ולויקמיה. לעומת זאת סוג אחד של סרטן בקרב גברים אמריקנים עשה מסלול מאוד משתנה במרוצת 75 השנים האחרונות, ומדובר בסרטן הריאות.

ב-1930 נרשמו בקרב בגברים האמריקנים רק 9 מקרי סרטן ריאות חדשים לכל 100,000גברים, ומספר המאובחנים החדשים טיפס באופן עקבי ותלול שם עד שהגיע ל-95 מקרים חדשים לכל 100,000 גברים בשנת 1990 (עלייה בתחלואה של יותר מפי עשרה!!). מ-1990 אנו צופים בשינוי מגמה בולט בתחלואה מסרטן ריאות בגברים האמריקנים כאשר בשנת 2005 נרשמו "רק" 75 מקרים חדשים לכל 100,000 גברים שם. הסיבה למסלול ההיפּבּוֹלי הזה, נעוצה בגורם מספר 1 להתחוללות סרטן הריאות: עישון. העלייה התלולה בעישון בארה"ב עד אמצע שנות ה-60 נעצרה ולמעשה אנו צופים בירידה עקבית באחוז המעשנים בארה"ב שהחלה ב-1964 עם פרסום הדו"ח המרשיע הראשון של ה-Surgeon General האמריקני, שקשר עישון לתחלואה קשה.

"פיגור הפאזה" לכאורה של 20-25 שנה, משנות התחלת הדעיכה בעישון בסוף שנות ה-60, והדעיכה התחלואה בסרטן הריאות שמתחילה רק בשנת 1990, אופיינית לחלוטין ל"תחלואה המתאחרת" בסרטן ריאות, שהוא סרטן המתאפיין בעשרות שנות "הבשלה" לפני שהמחלה פורצת בפועל.

ומה לגבי המגמות בתחלואה מסוגי הסרטן השונים בקרב הנשים האמריקניות בין 1930 ל-2005? מסתבר שלגבי שני סוגים, סרטן הלבלב וסרטן השחלות, חלה עלייה זעיר של כ-2-3% בתחלואה לאורך 75 שנה.

בשלושה סוגי סרטן, דווקא חלה ירידה מרשימה בתחלואה בקרב נשים אמריקניות. מדובר בסרטן הרחם, שדעך מ-36 מקרים ל-100,000 נשים אמריקניות ב-1930 ל-9 מקרים לפלח אוכלוסייה זה ב-2005. סרט הקיבה בנשים שם הראה אף הוא ירידה משמעותית מ-35 מקרים ב-1930 ל-4 מקרים לכל 100,000 נשים ב-2005. גם בסרטן המעי הגס ירדו המספרים מ-27 ל-18 מקרים חדשים לכל 100,000 נשים בארה"ב. בסרטן השד בו בשנים האחרונות יש דעיכה קלה, אם בוחנים את הנתונים ב-1930 עם 30 מקרים חדשים לכל 100,000 נשים, לעומת 24 מקרים חדשים לפלח אוכלוסיית נשים אמריקניות ב-2005, נראה שהירידה היא צנועה יחסית.

אך כמו בין הגברים האמריקניים כך גם בין הנשים שם, בהן מגמת העלייה בסרטן הריאות משקפת את היקף העישון לאורך חלקה הגדול של המאה הקודמת ותחילת המאה ה-21. מ-2 מקרי סרטן ריאות בקרב 100,000 נשים אמריקניות ב-1930, זוחלת התחלואה מסרטן זה כלפי מעלה עד שנת 1965, ואז גרף התחלואה שובר תלולות כלפי מעלה עד הגיעו לשיא של 47 מקרי סרטן ריאות ל-100,000 אמריקניות בשנת 1995, ובנקודת זמן זה חלה התייצבות בגרף התחלואה, אם כי עדיין לא ניתן לבשר על מגמת ירידה כפי שראינו בגברים. נתוני התחלואה מסרטן הריאות בנשים ניתנים להסבר מובהק בכל הקשור להרגלי עישון.

נשים אמריקניות נתפסו לעניין העישון שנים רבות אחרי הגברים, ומאז ומתמיד היו אחוזי המעשנות נמוכים מאחוזי המעשנים. אך דווקא בדור האחרון החל מתחילת שנות ה-90, כאשר חלה ירידה יחסית במעשנים הגבריים שם, כן החלה עלייה משמעותית בעישון בקרב נערות, נשים צעירות ובוגרות, כך הנשים האמריקניות מגיעות רק ב-2005 לשיא התחלואה שלהם בסרטן הריאות- כ-15 שנים לאחר שיא התחלואה בקרב הגברים שם.

נתון מעניין נוסף, אליו מתייחס הדוח העדכני של ה-ACS לגבי מגמות התחלואה בסרטן בארה"ב, הוא הקשר בין תמותה מסרטן ורמת ההשכלה. זהו נתון מעניין, שלא רבים נותנים עליו את הדעת, בהנחה די מושכלת שתחלואה ותמותה מסרטן קשורים לרקע הגנטי של האדם, למידת החשיפה שלו לגורמים מסרטנים סביבתיים כמו קרינה, נגיפים וקרצינוגנים סרטניים, שעל רובם אין לו כלל שליטה. ואף על פי כן, כאשר בוחנים את שיעורי התמותה מ-4 סוגי הסרטן העיקריים בארה"ב בין השנים 1993 עד 2001, על בסיס רמת ההשכלה, כל זאת בקרב גברים ונשים, לבנים ושחורים שם, בגילים שבין 25 ל-64, מגיעים לכמה מסקנות שלא ניתן להתעלם מהן.

כללית, שיעורי התמותה מסרטן פחתו משנת 1993 עד 2001 משמעותית באלה עם 13 או יותר שנות לימוד, ולעומת זאת התמותה התגברה או נותרה קבועה באלה עם 12 או פחות שנות לימוד. לדוגמה,התמותה מסרטן הריאות בנשים לבנות פחת באלה עם 13 שנות לימוד ומעלה, התמותה מסרטן זה התאזנה באלה עם 12 שנות לימוד, אך עלתה בנשים לבנות עם פחות מ-12 שנות לימוד. כאן, ניתן לומר בבירור שכמו שנמצא באינספור מחקרים שרמת העישון עולה ככל שמספר שנות הלימוד יורד, כך גם התחלואה מסרטן הריאות בנשים שהיא פועל יוצא מיידי וישיר של הרגלי עישון מגונים.    

באופן דומה, נתוני התמותה מסרטן המעי הגס בקרב גברים שחורים יורדים בין השנים 1993 ו-2001 באלה עם 16 שנות לימוד ומעלה, נתונים אלה מתייצבים לגבי גברים שחורים עם 12-15 שנות לימוד, ועולים באלה עם פחות מ-12 שנות לימוד.

באופן דומה, נתוני התמותה מסרטן הערמונית אף הם יש להם תאחיזה הפוכה למספר שנות הלימוד. אין ספק שההסבר הסביר ביותר לקיפוח זה של בעלי השכלה נמוכה יותר באשר לתמותה מסוגי סרטן שונים, קשור לנטייה של אנשים פחות משכילים להיחשף יותר לגורמי סיכון כמו עישון, ושמנת-יתר, כמו גם העובדה שאנשים פחות משכילים נוטים פחות להיבדק באופן סדיר בדיקות רפואיות, או שמסיבות כלכליות אינם זוכים לטיפול הרפואי המיטבי.

 נתון מעניין העולה מהניתוחים הסטטיסטיים של  ה-ACS, מתייחס להסתברות של גברים ונשים אמריקנים להיות מאובחנים עם סוגי סרטן ממאירים בשלב הגרורתי של המחלה, כל זאת בקבוצות הגיל השונות. כללית, ולגבי כל סוגי הסרטן במשותף, הסיכון של הגבר אמריקני  להיות מאובחן לאורך כל ימי חייו בסרטן גרורתי מגיע כדי 43.89% (!!), כלומר, כמעט אחד מכל שני גברים אמריקנים עלול לאורך כל שנות חייו לקבל את הבשורה המאיימת. רק על מנת לתת בסיס לעובדה מפחידה זו, נצטט את הנתונים האמורים לגבי סוגי בסרטן העיקריים המכים בגבר האמריקני: אחד מששה גברים אמריקנים ילקו במרוצת חייהם בסרטן הערמונית (15.78%), אחד מ-13 גברים שם ילקה בסרטן הריאות (7.78%), אחד מ-18 גברים בארה"ב ילקה בימי חייו בסרטן המעי הגס (5.51%), אחד מ-27 גברים שם ילקה בסרטן שלפחית השתן (3.74%), אחד מ-39 גברים שם ילקה במלאנומה של העור (2.56%), אחד מ-45 גברים ילקה בלימפומה non-Hodgkin (2.23%), ואחד מ-85 גברים ילקה בימי חייו בלויקמיה (1.50%).

אלה כמובן סוגי הסרטן העיקריים ועוד כ-7% של תחלואה מתחלקים בין עוד כ-10 סוגי סרטן יותר נדירים. נמשיך ונדון בנתוני הסרטן במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע