מגיפת השימוש באופיואידים

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

מאז שנות ה-90 השימוש החוקי והבלתי חוקי באופיואידים נמצאת בקו עלייה ניכר בארה"ב.
השימוש הבלתי-חוקי עלה בהתאמה עם הזמינות הקלה יותר, דרגת הניקיון הגבוהה של הירואין, המאפשרת עישונו או הסנפה שלו ללא צורך להזריקו באופן עצמי לווריד. יתרה מכך, השימוש הלא-חוקי באופיואידים, גדל בהתאמה לאמירה מעוררת המחלוקת כנגד הימנעות מטיפול במשככי כאבים, שהגביר באופן דרמטי מרשם של תכשירים אלה.

הנתונים הבאים מדגימים עליה זו: האמריקאים מהווים רק 4.6% מאוכלוסיית העולם, אך הם צורכים בערך 80% מאספקת אופיואידים בעולם כולו (Hanks בנתוני ה-CDC משנת 2008).
האמריקאים צורכים 99% של האספקה העולמית של hydrocodone שהוא המרכיב האופיואידי שלVicodin . האמריקאים צורכים כ-2/3 מהסמים הלא-חוקיים בעולם.
דו"ח של ה-CDC משנת 2012 מראה שקלינאים רשמו 259 מיליון מרשמים של משככי כאבים אופיואידיים באותה שנה, וכן ש-46 אמריקאים מתים מדי יום בארה"ב מצריכת-יתר של משככי-כאבים (Joranson ו-Gilson ב-Pharmacoepidemiol Drug Saf משנת 2006, Compton ו-Volkow ב-Drug Alcohol Depend משנת 2006, ו-Dean ב-Medicine משנת 2016).
המדינה בה צריכת משככי כאבים הגדולה ביותר (אלבמה), בה היא פי-3 גדולה יותר מאשר המדינה עם הצריכה הזו הנמוכה ביותר (הוואי).

סקר על שימוש בסמים ובריאות של ה-NSDUH בקרב בני 12 שנה ומעלה משנת 2020, העלה ש-1% (שהם 2.7 מיליון נבדקים) סבלו בשנה החולפת מבעיה רפואית הנובעת משימוש באופיואידים (Gummin וחב' ב-Clin Toxicol משנת 2020).
באופן ספציפי, 9.3 מיליון אמריקאים בגיל 12 ומעלה צרכו באופן לא חוקי משככי-כאבים בשנה החולפת לעומת 902,000 צרכני הרואין.
בשנת 2016 פרסם ה-CDC המלצות באשר למרשם אופיואידים לשיכוך כאב כרוני, על מנת לנסות ולהתגבר על מגיפת מרשם יתר של אופיואידים. ההמלצה הראשונה הייתה שאופיואידים לא יהוו טיפול קו-ראשון בכאב כרוני.
בשנת 2015, בקרב בני 12 שנה ומעלה, שעשו שימוש לא-נאות במשככי-כאבים בשנה שחלפה, מקורות התכשירים הללו היו כדלקמן: 40.5% דווחו על כך שקיבלו את התכשיר בחינם מקרוב משפחה או מחבר; 36.4% דיווחו שקיבלו את התכשיר על ידי מרשם רופא או שגנבו אותו; 9.4% דיווחו שקיבלו את התכשיר עבור תשלום מסוחר סמים.
באופן מפתיע, נראה שסוחרי סמים מהווים רק מקור צנוע של שימוש לא-חוקי באופיואידים (Ray וחב' ב-JAMA משנת 2016).

תחלואה/תמותה:

המעבר משימוש לא חוקי של אופיואידים להתמכרות לתכשירים אלה הוא בעל תוצאות קשות, הכוללות שיעור תמותה שנתי של בערך 2%.
בנוסף, גמילה משימוש באופיואידים לרוב קשה להשגה. בין השנים 1979-1990 הרעלות שלא בכוונה מסמים גדלו בממוצע ב-5.3% מדי שנה, אך בין השנים 1990-2002 הרעלות אלו עלו בממוצע ב-18.1% מדי שנה, בעיקר כתוצאה מצריכת אופיואידים לשיכוך כאבים. בין השנים 1990-2002 הייתה עליה של 91% בייחוס תמותה לצריכת תכשירים אלה.
באותו פרק זמן הרעלות קטלניות מצריכת הרואין או קוקאין עלו ב-4% וב-22.8%, בהתאמה. בשנת 2002 נרשמו בארה"ב 5,528 פטירות מהרעלות שנבעו ממרשמי רופאים של משככי כאבים אופיואידיים.
בין חודש מאי 2020 ואפריל 2021, נפטרו בארה"ב למעלה מ-100,000 איש מצריכת-יתר של תרופות, כאשר אופיואידים סינתטיים בעיקר fentanyl גרמו ל-2/3 מכלל התמותה בצריכת-יתר של תרופות באותו פרק זמן, עלייה של 49% מהשנה הקודמת (Guy וחב' ב- Morb Mort Weekly Rep משנת 2017).

על פי Brent ו-Weiss ב-JAMA Network Open משנת 2022, כעת בעשור השני של מגיפת האופיואידים, כבר גבו תכשירים אלה את חייהם של למעלה מ-800,000 אמריקאים, יותר מאשר כל הרוגי המלחמות בהן השתתפה ארה"ב מאז מלחמת האזרחים ב-1865 ועד יום זה.
כפי שכבר הוזכר, החל משנת 2013 בערך, והכנסתו לשימוש האופיואיד הסינתטי המאוד פוטנטי והזול יחסית fentanyl, נכנסה מגיפת האופיואידים לשלב היותר קטלני שלה כאשר שיעור התמותה עלה פי-10. בשנת 2020, שזו השנה האחרונה בה דיווח ה-CDC על נתוני התמותה ממנת יתר של אופיואידים, נפטרו בארה"ב למעלה מ-100,000 צורכי תכשירים אלה (Trecki וחב' ב-Morbidity & Mortality Weekly Report משנת 2021).

העלייה בצריכת-יתר של הרואין נובעת מהעלייה בדרגת הניקיון שלו שגדלה מ-8% ב-1980, ל-48% בשנת 2000, ל-70% בשנת 2003, מה שמאפשר לצורכים אותו להסניף או לעשן אותו ולהימנע מהזרקתו לווריד. בנוסף, רבים מצרכני הרואין סבורים שהסנפה או עישון החומר מסוכנים פחות אך במציאות אין הדבר נכון.
התמותה מופחתת משמעותית אם נעשה טיפול תחזוק עם methadone או עם buprenorphine אם צריכת אופיואידים נמשכת, עלולים להופיע התסמינים הפיזיים הבאים: דיבור אטי או בלתי ברור, קשיי נשימה, אישונים מוגדלים או מוקטנים, נמנום, הזיות, בחילה והקאות, סַעֲרַת נֶפֶשׁ, שינויים תכופים בלחץ הדם, ובקצב הלב.

בשנת 2022 דיווחו Whitley וחב' ב- JAMA Network Openעל שימוש בבדיקות שתן לזיהוי קל ומהיר של המשתמשים הכרוניים באופיואידים אף באופן סמוי. גישה ניסויית זו נועדה בעיקר למנוע את הרעה בשימוש ההולך וגדל ב-fentanyl שהוא פי-50 (!!) יותר פוטנטי מאשר הירואין, מה שמעמיד את הצרכן הבלתי מודע של תכשיר זה לסכנת החיים הממשית לה הוא נחשף (Ciccarone וחב' ב- Int J Drug Policy משנת 2017).
היבט מסוכן נוסף הוא ש-fentanyl התגלה גם כמזהם בתכשירים לא אופיואידיים, באצוות רבות של קנאביס וסטימולנטים נוספים. נתונים נוספים במאמר שלWhitley וחב' הם שהשמוש ב-methamphetamine גדל במקביל לעלייה בצריכת אופיואידים סינתטיים החל משנת 2013.
תכשיר זה הידוע גם בכינוי מת' ( Meth) או מתילאמפטמין), הוא סם פסיכואקטיבי סינתטי ממריץ וממכר, המשמש לצרכים רפואיים, ולמטרות הנאה. בדומה לרוב הסמים הממריצים, בהשפעת הסם חשים אושר והתעלות, ועם התפוגגות השפעתו חשים עייפות ורגיעה. הוא נכלל בפקודת הסמים המסוכנים ואסור לשימוש וייצור במדינות רבות.

הסיבות לעלייה המסחררת בצריכת methamphetamineבעשור האחרון והעלייה בתמותה מצריכתו, נובעות אולי מכך שחלק מצורכי תכשירים אלה מעדיפים צריכה סימולטנית של סטימולנט דוגמת קוקאין ביחד עם אופיואיד, שימוש כפול שזכה לכינוי speedball.
הפופולריות של שילוב זה נעוצה באמונה שהאופוריה המתקבלת עוצמתית יותר, ולעומת זאת הדיכאון המשתלט על המשתמש בשלב הבתר-אופורי מופחת. קימת גם אמונה לא מוכחת ששימוש סימולטני זה ימנע את הדיכוי הנשימתי המושרה, ולכן הגל העכור של צריכה הדדית של fentanyl ו- methamphetamineשזכה לכינוי הפופולרי goodball (Hedegaard בדו"ח של משרד הבריאות האמריקני משנת 2021).
יש כאלה הבוחרים להשתמש בתכשירים אלה כדי להתגבר על התחושה המסממת/מרגיעה של fentanyl (Duhart-Clarke וחב' ב- Int J Drug Policyמשנת 2022).

שיטות זיהוי של צריכה מוגזמת ולא מתוחכמת של אופיואידים מהוות מרכיב אינטגרלי בהפחתת תחלואה ותמותה תולדות שימוש מתגבר בתכשירים אסורים. דוגמאות זמינות עכשוויות של שיטות הזיהוי הללו, כוללות נתונים ממרכזי טיפול בתרעלות, ממחלקות טיפול נמרץ, ממעבדות פרטיות, מבוחנים פתולוגים של מקרי תמותה מתכשירים אלה, מאנליזות של מי שופכין, מדו"חות של מרכזי גמילה, ממעבדות בריאות הציבור, ומרישומים קליניים של בתי חולים.
תפקידן של מעבדות טוקסיקולוגיות בהקשר זה חיוני עד מאוד (Reifield ו-Maschke ב-Clinical Journal of Pathology משנת 2014).

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
18/09/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן