מגיפות של מחלות מדבקות ממשיכות לפקוד את עולמנו ללא הרף

מגיפות של מחלות מדבקות ממשיכות לפקוד את עולמנו ללא הרף
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

חלק ב` – לחץ כאן לחלק א`

כשמתבוננים ברשימת המחלות "החדשות" שהתווספו ללקסיקון שלנו בשלושים השנים האחרונות, מוצאים ביניהן לפחות 11 מחלות מדבקות שמקורן בפתוגנים כחיידק או נגיף, שכמותם לא ידענו בעבר. כיון שמדובר במחלות, ניתן בהחלט להגדיר את הרשימה הזאת כ"בלתי נכבדת" אם כי התחלואה לה אחראים יצורים מיקרוסקופיים אלה בהחלט כבדה. הבה נתוודע לאורחים בלתי-קרואים אלה להם נחשפנו החל משנת 1973. באותה שנה תוארה לראשונה מחלת שלשולים קשה התוקפת ילדים רכים מתחת לגיל שנתיים בדרך-כלל בכל רחבי העולם, שהוגדרה כ-infantile gastroenteritis. הנגיף האחראי לדלקת במעי הדק ולתופעות הקליניות האופייניות בעיקר בחודשי החורף, הוא Rotavirus, נגיף דמוי כדור שאחראי אפילו במדינות מפותחות כארה"ב, בהן דרגת ההיגיינה גבוהה, ל-35 עד 52% מכלל מקרי מחלת השלשולים החריפה בתינוקות וילדים צעירים במיוחד, שמחייבת אף אשפוז.

ובשנת 1975 עלה על המפה שמה של עיירה קטנה בשם Lyme במדינת קונטיקט בארה"ב, כשכמה צעירים מקומיים שטיילו ביערות הירוקים נעקצו ברגליהם על ידי קרצית זעירה החובבת בדרך כלל איילים. ועקיצה זו החדירה לעור את החיידק הסלילוני שלא היה ידוע אז, Borrelia burgdorferi, שנדד בתוך העור ומשם דרך הדם או נוזל הלימפה התפשט בגוף ליצירת תסמינים של תשישות, צמרמורות וחום, כאבי שרירים ומפרקים, צוואר נוקשה וראש כואב. לעתים יופיעו בחילות והקאות, טחול מוגדל וקשרי לימפה נפוחים, ובהמשך עלולים להופיע הפרעות בתפקוד עצבי, או אף דלקת קרום המוח, דלקת קרום הלב והפרעות קצב. מחצית מהנדבקים במחלת Lyme יפתחו דלקת מפרקים עם בעיות ברכיים כרוניות. בהחלט מחלה לא קלה, שמדווח עליה ברחבי ארה"ב, והיא אף מוכרת היטב באירופה, יפאן ואוסטרליה , וראשיתה להזכירכם במפגש עם קרצייה וחיידק "חדש".

ובשנת 1977 התארחו כמה מאות ותיקי מלחמת העולם השנייה בכנס וֶטֶרָנים שנתי במלון סטרטפורד בפילדלפיה. כבר במהלך הכנס או מיד לאחר שובם לביתם לקו כמה עשרות ממשתתפיו בדלקת ריאות קשה וכ-20 מהם נפטרו. המחלה המסתורית זכתה לשֵם מחלת הלגיונרים ובהמשך בודדו מנוזלי הריאה של הלוקים במחלה חיידק לא מוכר עד אז, ושמו Legionella pneumophila, והתברר שהחיידק הועבר דרך מערכת מיזוג האוויר בבית המלון, ומכאן הייתה הדרך קצרה לריאותיהם של ותיקי מלחמה קשישים, ששרדו את מוראות המלחמה אך נכנעו לחיידק זעיר .
ובאותה שנה אותרה בעיקר באפריקה במדינות כזאיר וסודן מחלת חום קשה מלֻווה בשטפי דם והתגלה הנגיף המחולל שלה, המוכר כ-Ebola. וכעבור 4 שנים, נרשמו המקרים הראשונים של מחלת הכשל החיסוני הנרכש (AIDS) מהדבקה על ידי נגיף הרטרו HIV-1, ודור מאוחר יותר כבר חולים במחלה זו ברחבי העולם או נושאים בקרבם את הנגיף הנורא כ-50 מיליוני אנשים בעולם, רובם באפריקה המשוונית והדרומית. איידס כבר זכתה לתואר "המחלה של המאה ה-20", ועדיין איש אינו רואה את קצה קצהה, שהרי עדיין לא נבלמה התפשטותה, במציאות מתירנית של העולם המודרני בה יחסי מין מזדמנים ובלתי מוגנים ונעיצת מזרק לווריד בצריכת סמים אסורים, מהווים פּרצה הקוראת לנגיף.

ומצעד המחלות המדבקות "החדשות" נמשך. בשנת 1989 היה זה Alter שדיווח לראשונה על נגיף הגורם לדלקת כבד, אך שונה בהחלט משני הנגיפים המוכרים Hepatitis A ו-Hepatitis B וכינה אותו בשם ה"זמני" Non-A ו- Non-B, וכך צץ והופיע נגיף הפאטיטיס C הגורם בהסתר לדלקת כבד סמויה ומתמשכת לעתים עד 20 שנה בלי להיות מורגש. ואז לפתע מתגברת המחלה ומביא לתהליך של פיברוזיס והרס ללא תקנה של הכבד. ובשנת 1992 החלה בדרום מזרח אסיה בעיקר בבנגלדש מגיפת כולירע חדשה שמאפייניה שונים ואף הטיפול בה מעט שונה מהנהוג עם גלי הכולירע שתקפו את העולם מאז ומתמיד. הכולירע החדשה מתחילת העשור הקודם נגרמת על ידי החיידק Vibrio cholerae O139 השונה מזן O1 הוותיק.
ואכן משנת 1819 ואיך התרחשו 7 מגיפות כולירע עולמיות, שמקור כולן הייתה תת היבשת ההודית , והחל משנת 1969 היה זן חיידק הכולירע O1 (סוג El Tor) שהחל דרכו מאסיה ומאז מטריד ללא הרף את אפריקה ודרום אמריקה. זן חיידק הכולירע "החדש" O139, שהתגלה כאמור בשנת 1992 מהווה אִיום גלובאלי של ממש, שכן תופעותיו הקליניות באיבוד מסיבי של נוזלים כתוצאה משלשולים מימיים מאוד בלתי פוסקים, גורמים למצב של התייבשות והלם. ללא טיפול חירום יעיל של עירוי נוזלים, מקרי כולירע חריפים ממיתים כמחצית מהלוקים בהם. ואכן טיפול חרום של מתן נוזלים לווריד או באופן פּומי, הביאו להפחתת מקרי המוות מכולירע בעולם מ-20 מיליון בשנה לשלושה מיליון בלבד.

בשנת 1993 נולדה לעולם עוד מחלה שלא תוארה אז. הכינוי שלה תסמונת ריאות כתוצאה מנגיף Hanta, והיא התגלתה לראשונה במקסיקו ובאריזונה וסימניה חום וכאבי שרירים, תופעות גסטרואנטרליות , וכל אלה מתקדמים לכשל נשימתי חמור עד כדי הלם. התמותה הנגרמת ממחלה זו מתקרבת ל-50%. המחלה נגרמת על ידי זן ממשפחת נגיפי Hanta שנקרא Sin Nombre virus, זה אמנם השם שניתן לו כשהתגלה במקסיקו ופירושו בספרדית "ללא שם". אך נגיף "ללא שם" זה קטלני ביותר, והפונדקאי הטבעי שלו דווקא סוג נברן הידוע כ-deer mouse. נראה שמחלה זו ההולכת בעשור האחרון ומתפשטת אף לפינות צפוניות של ארה"ב כמדינת מונטנה, אינה מועברת בהדבקה מאדם לאדם.
ולעתים מרתק לגלות כיצד צצה לפתע מחלה חדשה דווקא במקסיקו, ומסתבר ששנים 1992-3 היו גשומות במיוחד במדינה זו, וכך רב היבול של אגוזי האורן הידועים שם כ-Pinon והמשמשים למאכל לאותם נברנים אך גם לבני אדם המלקטים אותם ביער. וכאן הייתה נקודת המגע וההדבקה, באגוזים שבאו במגע עם רוקו של נברן, ואח"כ נאכלו בידי אדם. למזלנו, האדם אינו מהווה פונדקאי מועדף לנגיף Sin Nombre ואינו מועבר ברוק, במגע דם או בהפרשות של החולה במחלת הריאות הקשה הנגרמת, ולכן המחלה לא הגיעה לממדי מגיפה במרכז וצפון אמריקה, ותוגבל כנראה לאלה המלקטים אגוזי-יער תמימים למראה, בטיול בטבע לאחר הגשם.

שנת 1995 סמלה את זיהויו של נגיף הֶרְפּס האנושי סוג 8 כגורם משמעותי בהופעת סארקומה ע"ש Kaposi, שהיא מצב סרטני שתואר אמנם לראשונה בשנת 1872 אך הוא ממשיך להיות אֶניגמָטי במידה רבה. סארקומת קָאפּוסִי מהווה למעשה שאת של כלי-דם, והיא שכיחה במיוחד בחולי איידס. האיזורים הנגועים מכילים תאים מאורכים שיש בם תכונות משותפות הן לתאי שריר חלק והן לתאי אנדותל שבדופן כלי הדם. אך רק בשנת 1995 בודדו בנגעי סארקומה זו את נגיף הרפס האנושי סוג 8 (HHV8), והדבר אמנם הקל מאז לזהות סארקומה מסוימת זו שניתן לעתים לטעות בינה לבין מפגע תמים של דלקת עור. ושנת 1997 מזוהה עם הזיהוי בהונג-קונג של נגיף שפעת העופות מזן H5N1, המועברת בהדבקה לאדם וגורמת בו לתמותה ניכרת (אחד מכל שלושה חולים במחלה).
ואולי קשה ומטילה אימה רבה עוד יותר היא מחלת SARS (severe acute respiratory syndrome) או תסמונת הכשל הנשימתית, שמקורה בנגיף Corona, ואובחנה לראשונה במחוז Guangdong בסין בסתיו 2002. החשד הוא שנגיף זה מקורו בחתול-קטן הידוע כ-palm civet או חתול הזַבּד המשמש לסינים למאכל, ואף להפקת חמאת זַבּד מאברי המין של חתול זה לתעשיית הבשמים…שאין להתבשם בה. אך מסתבר שדווקא נגיף Corona זה, עלול לעבור ברסיסי רוק והבל נשימתם של אנשים נגועים בו לאנשים בריאים, וכולנו נמצאים עדיין תחת רישומה של הבהלה בעולם כולו והחשש למגיפה כלל עולמית, במעבר המהיר של הנגיף על ידי אנשים שנדבקו בנגיף בארצות מתויירות במזרח, ומחלת הריאות הקשה הופיעה רק בהגיעם לעיר כטורונטו.

אחד-עשר דוגמאות הובאו כאן של מחלות "מודרניות" של שלושת העשורים האחרונים, כדי להמחיש את מגוון אפשרויות ההידבקות במיקרואורניזמים שפגיעתם קשה, ומקורותיהם לעתים מפתיעים ביותר. וכולנו עוד זוכרים מגיפות חיידקים ונגיפים אלימים שפגיעתם איומה, ועל חלקם הצלחנו לכאורה להשתלט. וחלק ממחוללי המחלות האלה, ברובם נגיפים, חוזרים אלינו במחזוריות מעניינת ובלתי צפויה. נזכיר לדוגמא את מחלת שיתוק הילדים, Poliomyelitis, שהייתה ידועה ומתועדת כבר בתקופת השושלת המצרית ה-18 בין השנים 1580 עד 1350 לפני הספירה (!!). נגיף הפוליו מצא באדם פונדקאי אֶנְדֶמִי נוח משך אלפי שנים עד שהפך לגורם אֶפּידֶמי (מגפתי) במחצית הראשונה של המאה ה-20. והסיבה להפיכת נגיף הפוליו לפתע למחולל מגיפת מקרי שיתוק ברחבי העולם אינה קשורה לשינוי שחל בנגיף, אלא דווקא לשינוי דרמטי בסגנון החיים של האדם.
מסתבר שנגיף הפוליו הוא נגיף מעיים המתפשט על ידי בליעת מים שזוהמו בצואה נגועה. בתאי סניטציה ירודים בהם היה שרוי העולם עד המאה ה-20, הנגיף הועבר בחופשיות יחסית בהדביקו בעיקר תינוקות, ומסתבר שדווקא בגיל רך במיוחד ילדים הנדבקים בנגיף הפוליו אינם מפתחים שיתוק. תסמיני המחלה בהם קלים, ולאחר ההדבקה בנגיף יש תחושת חולי כללית, חום לא גבוה, כאב ראש, דלקת גרון והקאות והילדים מחלימים בדרך כלל תוך 3 ימים. עם המהפכות התעשייתיות והאוּרבניות בעולם החל מהמאה ה-19, ושיפור תנאי הסניטציה וההיגיינה, הופרע המסלול הרגיל של ההידבקויות בנגיף הפוליו, ואלה נדחו לגיל מאוחר יותר של הילדות בו המחלה אכן מופיעה במלוא חומרתה וגורמת לשיתוקים המוכרים.

דוגמה נוספת לנגיף ותיק שלפתע הייתה לו עדנה מחודשת בימינו, הוא נגיף הנילוס המערבי, West Nile virus. פתוגן זה בודד לראשונה על גדות הנילוס המערביים באוגנדה כבר בשנת 1937, אך רק בשנת 1999 הופיעה מגיפת West Nile בחצי הכדור המערבי, ודווקא בעיר גאה כניו-יורק. וב-5 השנים האחרונות הנגיף האחרון התפשט כבר בכל צפון אמריקה, ומפיל קורבנות בעיקר באוכלוסייה קשישה עם מערכת חיסון ירודה יחסית. ועדיין נשארה פתוחה השאלה מה ומי הביאו נגיף אפריקאי זה לעולם החדש?

לעתים מחלות מדבקות המופיעות לפתע לא כתוצאה מפתוגנים חדשים, אלא בגלל כשלון בהשמדת הגורם המעביר שלהם (vector). דוגמה טובה לכך היא קדחת דֶנְגי (Dengue fever), הנגרמת על ידי נגיף ממשפחת נגיפי Arbo. המחלה מופיעה כמחלת חום, פריחה עורית, נפיחות בדרכי לימפה ודימומים, ובנוסף נגרמים כאבים קשים במפרקים ובשרירים, והמהלך עלול אף להיות קטלני. הנגיף מועבר על ידי יתוש ספציפי Aedes aegypti, והמחלה תוארה לראשונה בשנת 1903. והנה בשנות ה-50 החל גל חדש של קדחת דנגי מתקיף את העולם בעיקר באזורים טרופיים וסובטרופיים, בדרום מזרח אסיה ובמרכז ודרום אמריקה.
כתוצאה מפעולה נמרצת של ארגוני הבריאות הפאן-אמריקנים להכחדת היתוש מעביר המחלה, הודברה המחלה באופן ניכר ביבשת אמריקה אך לא בדרום-מזרח אסיה. אך כיון שמבצעי הדברת היתוש הגורם לדנגי הסתיימו בשנות ה-70, חזרה המחלה לאיים הקריביים, איי האוקיינוס השקט, אוסטרליה, תת היבשת ההודית ואף הופיעה לראשונה בסין, ונצואלה וברזיל.

בתחילת המאה ה-21 נרשמו בעולם כולו כ-100 מיליון מקרים של דלקת דנגי, ועוד כחצי מיליון אנשים שחלו בדלקת דנגי המלֻווה בדימומים, ולאחרונה התגלה שהעברת היתוש מחולל המחלה לפינות שונים בעולם הסתייעה באופן בלתי צפוי ביותר: שיווק וייצוא של צמיגי גומי של מכוניות נוסעים מקצה העולם עד קצהו, הביא להעברה של ביצי יתושים אלה, שהטילו אותם דווקא בתוככי צמיגי גומי אלה. נראה מדוגמה אחרונה זו ומאחרות, שמלחמתו של האדם בחיידקים ובעיקר בנגיפים חדשים, תראה עוד עליות ומורדות רבים, ובריאותנו עוד תועמד בפני סכנות אינספור.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע