מבט בוחן על אספירין.

פרופ' בן-עמי סלע מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

כאשר שני גברים בשנות ה-50 לחייהם נפגשים בימים אלה באקראי, וסיימו לתהות כל אחד על מצוקותיו הכספיות של האחר בעידן הכלכלה המתמוטטת, יגיעו ודאי בשלב זה או אחר של שיחתם, לשאלה הבלתי נמנעת:"….האם אתה נוטל אספירין, ואם כן, כמה?"

כותב דברים אלה עצמו, שבריאותו המופלגת ידועה לכל, היה לא אחת יעד לשאלה זו מצד קרובים ואף רחוקים, בבחינת "אם הוא נוטל, ודאי מעשה טוב הוא"! אך אספירין שהתחיל דרכו באופן די מובהק בתחום השיפוט הגברי, הוא גם נחלתן של נשים, זה מכבר. זאת לפחות מאותה נקודת זמן, בה נשים השתכנעו שליבן אינו חסין בפני מחלות-לב, והקרדיולוגים….אגב, רובם גברים, אף הם השתכנעו בכך.

פעם, היו פונים לעזרת אספירין בעיקר לשכך כאבים, ואף להוריד חום. כיום, אספירין ידוע יותר בשל סגולותיו בהגנה על הלב. תרופה זו שחגגה זה לא מכבר את יובל המאה מאז עלתה על מדף התרופות, הפכה משענת עיקרית שלנו כתרופה הניטלת לאחר התקפי לב, והיא לא פחות פופולארית כטיפול מונע מפני התקפי-לב ומפני אירועי שבץ-מוחי על רקע אי-ספיקה.

אך נתונים מוגבלים על היעילות של אספירין בגישה הטיפולית המניעתית, היוו מכשול בפני הרופאים בבואם לתת המלצות גורפות לגבי מי שאמור להפיק את מרב התועלת בנטילת אספירין, ואולי אף חשוב מכך, מה המינון האידיאלי בנטילת תרופה זו?

תולדה אחת של אי-ודאות זו, באה לביטוי במידה רבה של בלבול בציבור הרחב בכל הקשור לאספירין: חלק מ-50 מיליוני האמריקנים הנוטלים אספירין בימים אלה כדי להיטיב עם ליבם, אף מוטב היה שלא היו נוטלים כלל אספירין, חלק מהם נוטלים את התרופה במינון לא מוצדק, ואילו חלק מהאמריקנים שאינם נוטלים אספירין, מוטב היה לו היו מטופלים בתרופה.

המלצות עדכניות של ה-PSTF או כוח המשימה האמריקני למניעת תחלואה, היו מוקדשות הפעם לנושא שימוש באספירין על ידי נשים, ומהי הדרך הבטוחה ביותר של שימוש זה. המלצות אלה התפרסמו במרס 2009 ב-Annals of Internal Medicine.

אך המלצות אלה בפירוש אינן מנוסחות באופן פסקני, בבחינת "כזה ראה וקדש". אין בהם המלצות על מינונים או תכיפות טיפול באספירין על פי מין, או קבוצת גיל וכך הלאה.

יש בהמלצות אלה יותר דגש על הערכה זהירה של היתרונות כנגד הסיכונים של טיפול באספירין. יש בהמלצות אלה לדרוש מהמטופל כמו גם מהרופא, מערכת נתונים ושיקולים לפני הגיעם ביחד למסקנה בכל הקשור לצריכת אספירין.

הדגש בגישה האמורה של ה-PSTF הוא שכל תרופה עשויה לעזור למטופל, אך עלולה גם להזיק לו. אספירין יכול למנוע התקפי לב ואירועים מוחיים. אספירין עלול גם לצרוב את הקיבה, ולפצוע אותה, וכך לגרום לעתים לדימום, לעתים אף רציני.    

ההשפעות החיוביות והשליליות בשימוש באספירין, נובעות מנטרולו של האנזים COX-1 או cyclo-oxygenase-1 , ואלו הם שני צדי המטבע: COX-1 מסייע לטסיות הדם (תרומבוציטים, וגם platelets) לייצר מולקולה כגון thromboxane A2, הגורמת להידבקות של תאי טסיות הדם, לאחר שתאים אלה עוברים ריגוש על ידי תהליך של דלקת או בפציעת כלי הדם. על ידי חסימת פעילות האנזים COX-1,  מונע אספירין את יכולתם של תאי טסיות הדם לייצר thromboxane A2. ללא יצירת חומר זה טסיות הדגם מתקשות להיצמד אחת לשנייה ליצירת תלכיד (cluster) של תאים, שהוא השלב הראשון של יצירת קריש דם.

פחות קרישי-דם, משמעותם פחות התקפי לב ואירועי שבץ-מוחי.

אך כאמור אספירין, פני יאנוס לו, וכמו תרופות רבות אחרות הפן החיובי שלו לעתים מחוויר לנוכח הפן השלילי שלו.

במערכת העיכול, האנזים COX-1 מסייע לייצור פרוסטגלנדינים העוזרים להגן על רירית הקיבה והמעיים. כאשר פעולת אספירין מעכבת את האנזים COX-1, הוא מונע ייצור פרוסטגלנדינים, מה שגורם לתחושות צרבת בקיבה, אך חמור מכך עלול לגרום לכיבים מדממים בקיבה או במעי.  

כיון שאספירין בנוסף גם מעכב את תהליכי קרישת הדם כפי שכבר הוזכר, יכול להיווצר מצב בו הכיב המדמם במערכת העיכול עלול לגרום לדמם של ממש שהרי קרישת הדם אינה במיטבה. אך חמור ומסוכן מכך הוא שאספירין עלול להגביר את הסיכון לדימום מוחי, וממילא לאירוע מוחי על רקע דימום זה. שבץ כזה יתרחש כאשר כלי דם במוח נקרע, ובנוכחות אספירין תהליך קרישת הדם יטורפד חלקית לפחות, והדימום המוחי עלול לגדול ולהיות קטלני. אכן מקרי שבץ-מוחי על רקע דימום תוך מוחי מהווים רק 20% מכלל מקרי השבץ המוחי, כאשר שבץ על רקע אי-ספיקה מהווה כ-80% מהמקרים. אך כאמור שבץ על רקע דימום תוך-מוחי גורם לנזק מוחי רב יותר והוא מסוכן יותר. 

כאן מגיעים לשאלה שהיא כה מסקרנת: האם עליך ליטול אספירין?

באופן כללי, שיקוליך אם ליטול אספירין מדי יום בגישה מניעתית, ייקבעו על בסיס היחס בין יתרונות התרופות לחסרונותיה!  ואם המשפט האחרון נשמע כללי מדי, וצפוי מדי, זוהי האמת לאמיתה.

לגבי גברים, היתרון העיקרי בנטילת אספירין הוא במניעת התקף-לב. לנשים, יתרון האספירין נוטה יותר למניעת שבץ-מוחי. לגבי שני המינים, סיכוני התרופה הם בדימומים של מערכת העיכול כמו גם שבץ מוחי על רקע דימום מוחי.

הדרך הפשוטה ביותר להעריך את סיכוייך למחלת לב או לשבץ מוחי, הוא בעזרת "סרגל הסיכונים" של Framingham או של Reynolds להם כבר הקדשנו מאמר באתר זה, אך כמובן נחזור ונפרט. סרגל הסיכונים ע"ש Reynolds נותן הערכה ממוחשבת לסיכון לעבור התקף-לב או שבץ-מוחי או אירוע חמור אחר של המערכת הקרדיו-וסקולארית במהלך 10 השנים הקרובות.

הערכה זו מבוססת על מספר פרמטרים כגון מין, גיל, עישון בהווה, רמת לחץ הדם הסיסטולי, רמת סך-כולסטרול, רמת כולסטרול-HDL, רמת המדד לדלקת CRP, והשאלה האם האב או האם עברו התקף לב מתחת גיל 60 שנה.

כל אחד מקוראינו יכול בקלות רבה לחשב את סיכוייו ללקות אחד האירועים החמורים שצוינו במהלך 10 השנים הקרובות, אם יש בידיו נתוני המעבדה המפורטים, וניתן להיכנס ל-google , להקיש את הכותרת Reynolds Risk Score ולהזין את הנתונים האישיים המתבקשים, וכהרף-עין יתקבל % הסיכון לתופעות בלתי רצויות אלה.  

הבה ניקח לדוגמה מקרה לגמרי ממוצע ואופייני, ונשבץ את נתוניו לטבלת הערכת הסיכונים של Reynolds: גבר בן 55 שנה, המעשן בהווה, שלחץ דמו הסיסטולי 130 מ"מ כספית, שסך הכולסטרול בדמו הוא ברמה של 190 מיליגרם לדציליטר, שרמת כולסטרול-HDL  שלו 50 מיליגרם לדציליטר, שרמת CRP בדמו 3.7 מיליגרם לליטר, אשר הוריו לא לקו בהתקף-לב מתחת לגיל 60 שנה, הוא יימצא על פי נוסחת Reynolds בסיכון ממוחשב של 8% ללקות באירוע קרדיו-וסקולארי חמור ב-10 השנים הקרובות.

יתרה מכך, אם גבר זה לא היה מעשן, לפי אותה נוסחת Reynolds סיכוניו לאירוע כזה ב-10 השנים הבאות היו פוחתים עד כדי 5%, אם לחץ-דמו הסיסטולי היה תקין יותר (120 מ"מ כספית) היה לו סיכוי של 6% לאירוע זה ב-10 השנים הקרובות.

אם אותו גבר היה בעל רמת סך-כולסטרול עדיפה יותר של 160 מיליגרם לדציליטר היו סיכוייו ללקות באירוע קרדיו-וסקולארי ב-10 השנים הקרובות נאמדים ב-6%, ואילו אם מדד הדלקת של אותו גבר (CRP) היה נמוך יותר ברמה של 0.5 מיליגרם לליטר, גם אז הסיכוי לאירוע חריג ב-10 השנים הקרובות היה נמוך יותר מכפי שנקבע לו-רק 6%.  

 נתייחס ראשית לגברים בכלל: באופן כללי לא מומלץ לגברים מתחת לגיל 45 שנה לצרוך אספירין בגישה מניעתית, ובאותה מידה גם לא מומלץ לגברים בני 80 שנה ומעלה לצרוך אספירין באותה גישה.

כעת נדון במסה הגדולה של גברים בתחום הגילים 45 עד 80 שנה.  גברים בגיל שבין 45 שנה עד 60 שנה הם בעלי סיכון ממוצע של 4% ללקות בהתקף לב או בשבץ מוחי או באירוע קרדיו-וסקולארי אחר במהלך 10 השנים הבאות. לכן אם אחוז הסיכון האישי שלהם כפי שנקבע לפי נוסחת Reynolds גבוה יותר מ-4%, מוטב שייטול אספירין מדי יום.

אם נתייחס לאותו גבר וירטואלי שבדוגמה האחרונה, שהוא בן 55 שנה והוא בסיכון ממוחשב של 8% ללקות באחד האירועים הללו ב-10 השנים הבאות, מוטב שישתמש באספירין.

לגברים בגיל שבין 60 ו-70 שנה, יש סיכון ממוצע של 9% ללקות באירוע קרדיו-וסקולארי חמור ב-10 השנים הבאות, ואילו גברים בני 70 עד 80 שנה הם בעלי סיכון ממוצע של 12% לחלות במחלה קרדיו-וסקולארית חמורה במהלך 10 השנים הבאות. גברים בשתי קבוצות הגיל האחרונות  יצטרכו לחשב על פי נוסחת Reynolds את סיכוניהם ללקות באירוע קרדיו-וסקולארי חמור ב-10 השנים הבאות, ולהחליט אם ליטול אספירין רק אם אחוז הסיכון שלהם גבוה מ9% או מ-12%, בשתי קבוצות הגיל המתוארות, בהתאמה.

ומה לגבי נשים? לנשים מתחת גיל 55 שנה לא מומלץ כלל ליטול אספירין בגישה המניעתית. באופן דומה, גם נשים מעל גיל 80 שנה לא אמורות לצרוך אספירין למטרה זו.

לנשים בגיל שבין 55 ל-60 שנה יש סיכון ממוצע של 3% ללקות באירוע כלי-דם חמור ב-10 השנים הבאות; נשים בגיל שבין 60 עד 70 שנה הן בעלות סיכון ממוצע של 8% להתרחשות זו, ואילו נשים בנות 70 עד 80 שנה הן בעלות  סיכון של 11% ללקות באירוע חמור בכלי דמן, ליבן או מוחן ב-10 השנים הקרובות.

לכן אם ניקח לדוגמה אישה בת 65 שנה, והיא מוצאת לאחר שיבוץ ערכיה בטבלת הסיכון של Reynolds, שסיכויה ללקות באירוע קרדיו-וסקולארי הוא של 12%, מוטב שתיטול אספירין, שכן הממוצע הכלל אוכלוסייתי בגילה ללקות באירוע כזה ב-10 השנים הבאות הוא רק 8%.

שיקול לא פחות חשוב הוא השוואה של הסיכון שלך לאירוע קרדיו-וסקולארי עם הסיכון שנטילת אספירין תגרום לך לדימום המערכת העיכול או לאירוע מוחי על רקע דימום תוך מוחי.

כמו בשיקולים של מחלת-לב, הסיכון לדימומים גדל עם הגיל. הערכת סיבוכי הדימום עקב צריכת אספירין נראית כדלקמן: בגיל שמתחת 59 שנה, יש לגברים סיכון לדימום של 0.9% בעוד סיכוני הנשים בגיל זה ללקות בדימום הוא 0.5%. בגילים שבין 60 ל-69 שנה סיכון הגברים צורכי אספירין ללקות בדימום הוא 2.5% בעוד זה של הנשים בגיל זה הוא 1.3%.

בגילים שבין 70 ל-79 שנה, הסיכון של גברים נוטלי אספירין לדימום הוא 3.7% וסיכונן של נשים הוא 1.9%.  

ישנם מספר גורמים המגבירים את הסיכון לסיבוכים עם אספירין:

1. אלה הנוטלים באופן סדירibuprofen  הידוע כ-Advil או תרופה אחרת ממשפחת התרופות נוגדות הדלקת הלא-סטרואידליות (NSAID) בנוסף לצריכה סדירה של אספירין, מגבירים פי-4 את הסיכון לדימום במערכת העיכול.

2. גברים הם בעלי סיכון כפול לדימום במערכת העיכול בהשוואה לנשים.

3. מי שטיפול באספירין גרם אצלו לכיב או דימום במערכת העיכול, או אירוע מוחי על רקע דימום תוך מוחי, יש סיכון מוגבר שאירועים אלה יופיעו שוב.

4. לחץ דם מוגבר שאינו מטופל, או שימוש בנוגד קרישה כמו קומאדין, במקביל לנטילת אספירין, מגבירים את הסיכון לדימום תוך-מוחי חמור.

כיצד מגבשים את כל הנתונים האלה ביחד? אם לדוגמה מדובר באישה בת 68, שנמצא לה על פי נוסחת Reynolds סיכון של 18% לשבץ מוחי ב-10 השנים הקרובות. אם אישה תיטול אספירין מדי יום, היא מקטינה את הסיכון האמור ב-25%, מ-18% ל-13.5%. לעומת זאת הסיכון גדול ב-1.3% להופעת בעיה  בעצם נטילת אספירין. אישה זו תזכה ליתרון יחסי בנטילת אספירין שכן הסיכוי לשיפור מצבה גדול מהסיכון לבעיות, בנטילת אספירין.

דוגמה אחרת: גבר בן 55 שנה, שנמצא לו באופן אישי סיכון של 2% בלבד ללקות בהתקף-לב ב-10 השנים הבאות לפי נוסחת Reynolds. נטילת אספירין המפחיתה את סיכוניו לאירוע זה בגילו היא של 25%, תפחית את סיכונו מ-2% ל-1.5%. מסתבר שגבר זה הלוקה בארתריטיס (דלקת פרקים) נוטל באופן קבוע Advil, מה שמגביר ב-4% את סיכוניו בשל נטילת אספירין במקביל. לגבר זה כמובן לא מומלץ ליטול אספירין שכן סיכוניו עולים על התועלת.

מה לגבי המינון המומלץ של אספירין? ניסויים קליניים שונים לבחינת תוצאות השימוש באספירין בחנו מינוני תרופה זו בתחום שבין 500 מיליגרם ליום, עד למינון של 100 מיליגרם לסירוגין, יום כן- יום לא.

ניסויים אלה עדיין לא הגיעו למסקנה מוחלטת, אם כי מסתמן שלנטילת "baby aspirin" (מינון יומי של 81 מיליגרם) השפעה הדומה לזו של מינונים גבוהים יותר, עם סיבוכי דימום פחותים.

טוב יותר ליטול אספירין בבוקר, ואם נוטלים גם Advil כדאי להמתין 30 דקות, בנטילת Advil  לאחר נטילת אספירין. אם ההנחיות הם בנטילת Advil מוקדם בבוקר, כדאי להמתין עם נטילת האספירין 8 שעות לאחר מכן.

למרות הכבוד הרב שמייחסים לאספירין כ"תרופה של המאה ה-20", בעיקר בשל כושרו להפחית ב-25% את התקף הלב הראשון או את השבץ המוחי, יש דרכים אחרות להפחית סיכונים אלה. אלה הדואגים באמת לבריאותם בהווה ובעתיד, הנמנעים מעישון, השומרים על משקל סביר, המבצעים פעילות גופנית סדירה מדי-יום, האוכלים מזון בריא, השותים אלכוהול במידה, כל אלה יפחיתו את הסיכון לאירוע קרדיו-וסקולארי בשנים הקרובות ב-50% עד 80%.

אלה אחוזים גבוהים יותר מנטילת אספירין, ואין בהם כל סיכון של הגברת דימומים, או כיבי קיבה, או מצוקות אחרות. וזה אפילו זול יותר! 

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע