מבחני סריקה ומניעה של סרטן המעי הגס והחלחולת, חלק ב`.

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב

לקריאת חלק א' לחץ כאן

חלופה נוספת לבדיקות הסקר לגילוי סרטן המעי
הגס היא בביצוע CT של הבטן, אם כי התמיכה
הראייתית בשיטה זו מוגבלת. החשיפה לקרינה בבדיקת CT אחת שווה לזו המתקבלת מ-70 בדיקות רנטגן של
החזה (Lin וחב' ב-JAMA משנת 2016).
בהכנה לבדיקת CT נדרשת הכנת המעי אך לא
הזרקה תוך-ורידית של חומר ניגוד. מטה-אנליזה של de Haan וחב' ב-European Radiology משנת 2011, שסקרה 5 מחקרים אקראיים-מבוקרים
שערכו השוואה בין CT לקולונוסקופיה, בקרב
מבוגרים בני 50 שנה ומעלה עם סיכון ממוצע לסרטן המעי הגס, מצאה שלשיטת CT הייתה רגישות גבוהה לגילוי פוליפים
אדנומתיים בקוטר שמעל 10 מ"מ. בשיטת CT
נתגלו ממצאים שמחוץ למעי הגס ב-70% מהנבדקים, אך רק ב-3% מהממצאים החוץ-מעיים נדרש
טיפול.
לשיטת CT יש רגישות טובה של 67-94%
וספציפיות טובה מאוד עד מצוינת של 86-98% לגילוי פוליפים אדנומתיים בקוטר של 10
מ"מ ומעלה. ביצוע בדיקת CVT
אחת ל-5 שנים מומלצת על ידי מספר גופים מקצועיים. 

סיגמואידוסקופיה המכונה לעתים רקטוסקופיה
היא בדיקת קולונוסקופיה קצרה
בה נבדק רק חלקו הסופי של המעי הגס, הסיגמואיד. סיגמואידוסקופיה
היא בדיקה המאפשרת הסתכלות ישירה אל הקטע הסופי של חלל המעי הגס.
בדומה לבדיקות הפולשניות, גם במהלכה מוחדר אנדוסקופ – צינור דק וגמיש שמצלם את
החלק הרלוונטי ומאפשר צפייה בו. בדיקה זו ניתנת לביצוע במשרדו של הרופא ללא טשטוש,
אך היא מחייבת את הכנת המעי. סקירת Cochrane משנת 2013 שסקרה 5 ניסויים אקראיים ומבוקרים
שכללו 414,754 מטופלים והעריכו את היעילות של סיגמואידוסקופיה במבוגרים עם סיכון
ממוצע לחלות בסרטן המעי הגס, בהשוואה לאי ביצוע כל בדיקה.

ממצאי הסקירה הזו העלו שסיגמואידוסקופיה
הפחיתה את התמותה מסוג סרטן זה ב-28% (Elmunzer וחב' ב-PLos Med משנת 2012). מחקר אקראי ומבוקר אחד שכלל
98,792 מטופלים, השווה סיגמואידוסקופיה בשילוב עם בחינת דם סמוי בצואה לבדיקת
סיגמואידוסקופיה יחידנית והגיעה למסקנה שלא היה כל יתרון בהוספה של בדיקת דם סמוי בצואה
בהקשר של מניעת תמותה (Holmes וחב' ב-JAMA משנת 2014).
אנליזה של שלושה ניסויים גדולים שכללו יחדיו 287,928 מטופלים, מצאה
שסיגמואידוסקופיה הפחיתה את התחלואה בסרטן המעי הגס והחלחולת ואת התמותה ממחלה זו
בגברים ובנשים מתחת גיל 60 שנה, אך אנליזה זו קבעה במקביל ששיטות סקר נוספות
צריכות להילקח בחשבון בנשים מעל גיל 60 שנה (Holmes וחב' ב-British Medical Journal משנת 2017). 

בחירת הבדיקה האופטימלית: יתרונות, מחדלים,
ועלויות. רופאי משפחה עשויים לסייע למטופליהם לבחור בבדיקה הרצויה להם. בנוסף
ליתרונות ולחסרונות של כל בדיקה, על הרופא להתחשב בהעדפות המטופל, תחלואות
מקבילות, זמינות הבדיקות וההסתברות שהבדיקה אמנם תגיע לסיומה. הטבלאות למטה מספקות
סיכום לבדיקות המומלצות על ידי ה-USPSTF.
כל הגישות המבוטאות בטבלאות אלו, אמורות להפחית את התמותה ב-20 עד 24 איש מתוך
1,000 נבדקים.

יתרונות וחסרונות של הבדיקות השונות לגילוי
סרטן המעי הגס והחלחולת:

 מניעה – אספירין:
למרות ששימוש באספירין מפחית את סרטן המעי הגס והחלחולת ב-40%, הנחיה
של ה-USPSTF משנת 2016 אינה ממליצה על אספירין
באוכלוסייה עם סיכון ממוצע
לחלות בסרטן זה. זאת בגלל החשש מדימומים במערכת העיכול,
ושבץ מוחי על רקע
דמם (Bibbins-Domingo ב-Ailment Pharmacological therapy משנת 2017).
אנשים בגיל 50-59 עם סיכון של 10% לפחות לאירוע קרדיו-וסקולארי במהלך 10
השנים
הקרובות, עשויים לזכות ליתרונות בצריכת אספירין בהפחתת ההיארעות של
סרטן המעי הגס
והחלחולת. סקירה סיסטמתית משנת 2017 של Emilsson וחב'
ב-Ailment Pharmacological therapy, מצאה שהשפעת אספירין
הייתה דומה
לזו של בדיקת דם סמוי בצואה במשולב עם סיגמואידוסקופיה להפחתת הופעת

הסרטן המדובר, והתמותה ממנו, וכן שאספירין היה יעיל יותר לגבי גידולים סרטניים

בחלק הקריבני (פרוקסימלי) של המעי הגס.

גורמי אורח חיים:
למרות שמחקרים מצאו קשר בין סרטן המעי הגס והחלחולת וצריכה מוגברת של אלכוהול, אין
ראיות ישירות שהפחתת  צריכת אלכוהול מפחיתה
את הופעת סרטן זה, או של פוליפים אדנומתיים (Ferarri וחב' ב-International Journal of Cancer משנת 2007, ו-Wang וחב' ב-Digestive Disease Science משנת 2015). עישון
סיגריות כרוך גם כן בהגברת הסיכון של סרטן המעי הגס והחלחולת, וכן עם הופעת
פוליפים אדנומתיים.
מטה-אנליזה משנת 2008 של Botteri
וחב' ב-Gastroenterology קובעת שמעשנים בהווה הם
בעלי סיכון הגבוה פי-2.1 ללקות בסרטן זה בהשוואה ללא מעשנים. יחד עם זאת, אין
ראיות לכך שהפסקת עישון מפחיתה את הסיכון של סרטן המעי הגס או של הופעת פוליפים אדנומתיים.

הפחתת מדד מסת הגוף (BMI), עשויה להפחית את הסיכון לסרטן המעי הגס,
זאת על פי מטה-אנליזה של Dai
וחב' ב-World
Journal of Gastrenterology
משנת 2007, וכן מטה-אנליזה של Afshar
וחב' ב-Obesity
Surgery
משנת 2014, שמצאה שניתוח בריאטרי היה כרוך בהפחתת הסיכון לסרטן המעי הגס והחלחולת
בהשוואה לאנשים שמנים שהעדיפו להימנע מניתוח זה.
BMI גבוה נמצא כרוך גם בתמותה מוגברת מסרטן המעי
הגס (Shaukat וחב' ב-Digestive Disease Science משנת 2017).
הגברת הפעילות הגופנית כרוכה אף היא בהפחתת הסיכון לסרטן המעי הגס, מטה-אנליזה של Mahmood וחב' ב-International Journal of Epidemiology משנת 2017 הראתה שפעילות
גופנית מוגברת הן במסגרת התעסוקתית כמו גם במסגרת של פעילות ספורטיבית, הייתה
כרוכה בסיכון מופחת לסרטן המעי הגס.      

דיאטה:
למרות שיש קשר בין צריכה מוגברת של שומן וסיכון מוגבר להופעת פוליפים במעי, אין כל
הוכחה שדיאטות דלות-שומן מפחיתות את הסיכון לסיכון של סרטן המעי הגס.
ניסוי אקראי-מבוקר שכלל 48,835 נשים בגיל המעבר בגיל שבין 50-75 שנה, מצא שאלו
מבין הנשים שצרכו דיאטה דלת-שומן לא נהנו מסיכון מופחת של סרטן המעי הגס לאחר מעקב
של 8 שנים (Prentice וחב' ב-Journal of National Cancer Institute משנת 2007).
קיימות ראיות סותרות בדבר צריכת קפה והסיכון לסרטן המעי הגס. המחקר העדכני והגדול
ביותר במסגרת מחקר בריאות הנשים  (WHI) כלל 83,778 נשים, מצא שצריכה מתונה עד
גבוהה של קפה (4 ספלים ומעלה ביום)הייתה כרוכה בעלייה קלה של 14% בסיכון לסרטן
המעי הגס (Groessi וחב' ב-Journal of Cancer Epidemiology משנת 2016).
לעומת זאת, מטה-אנליזה פרוספקטיבית גדולה אחרת שכללה 2,046,575 מטופלים, מצאה
ירידה של 7% בסיכון של סרטן המעי, לכל 4 ספלי קפה הנצרכים מדי יום (Gan וחב' ב-Oncotarget משנת 2017.    

צריכה מתונה של מוצרי חלב (8 אונקיות או
יותר מדי יום) הביאה לירידה קלה בסיכון לסרטן המעי הגס  על פי מטה-אנליזה של Cho וחב' ב- Journal of National Cancer Instituteמשנת 2004.
שתי סקירות Cochrane מצאו שצריכת מזון
עתיר-סיבים לא הפחיתה  את הסיכון לסרטן
המעי הגס או של הופעת סיבים אדנומתיים (Asano
וחב' ב-Cochrane
Database Systemic Review
משנת 2002, ו-Yao וחב' באותו כתב עת משנת
2017). לעומת זאת, ירידת הצריכה של בשר אדום הפחיתה את הופעת סרטן זה.    

תרופות וויטמינים אחרים: 
אין להמליץ על נוגדי חמצון להפחתת הסיכון של סרטן המעי הגס.
מטה-אנליזה של Pais ו-Dumitrascu ב-Romanian Journal of Internal Medicine משנת 2013, סקרה 20
ניסוים קליניים שכללו במקובץ 268,590 מטופלים, ומצאה שבהשוואה לפלצבו לא היה כל
יתרון לנוגדי חמצון בהפחתת תחלואה זו.
לעומת דיווחים קודמים שצריכת סידן מפחיתה את הסיכון לסרטן המעי הגס, מטה-אנליזה
משנת 2017 של Bailie וחב' ב-Gastroenteology  לא
מצאה כל השפעה מיטיבה של צריכת סידן. אין כל הוכחה לכך שחומצה פולית מפחיתה את
הסיכון לסרטן זה או להופעת פוליפים (Cole
וחב' ב-JAMA משנת 2007). גם טיפולים
הורמונאליים לא הוכחו כמפחיתים את הסיכון לסרטן זה (Rennert וחב' ב-Journal of Clinical Oncology משנת 2009).
גם לגבי צריכת סטטינים אין ראיות להפחתת סרטן המעי הגס (Jung וחב' ב-Journal og  Gastroenterology & Hepatology משנת 2016, ו-Maisonneuve ו- Lowenfels ב-New England Journal of Medicine משנת 2005).
גם ויטמין D אינו מוסיף או גורע
בהתנהלות עם סרטן המעי הגס (Chung
וחב' ב-of
Internal Medicine
משנת 2011).

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.