מבחן כלור בזיעה לאישוש או שלילה של סיסטיק פיברוזיס – (cystic fibrosis (CF

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה
פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת
תל-אביב.

פרשת המקרה:
ילדה בת-5 הופנתה למרפאת גסטרו-ילדים בגלל משקל גוף ירוד, ועצירות
כרונית. בשבוע הראשון לחייה היא פיתחה שלשולים והקאות.
כאשר החלו להזין אותה במזון מוצק היא פיתחה עצירות, והיה צורך לטפל בה בעזרת
תכשירים משלשלים.
בדיקה בגיל של חודשים אחדים לאפשרות של CF התקבלה נורמלית, ובהגיעה כעת למרפאת גסטרו-ילדים, לא היו לה כל
תסמינים נשימתיים.
בדיקת מנומטרית רקטאלית התקבלה נורמלית. מטרת בדיקה זו להעריך את מפל הלחצים על הסוגר של פי הטבעת
להערכה של הכוח השרירי של פי-הטבעת ורגישות חלל הרקטום ללחצים שונים.
הבדיקה מיועדת למטופלים הסובלים מעצירות.
גם תפקוד בלוטת התריס נמצא תקין. ההיסטוריה של המשפחה מצביעה על עצירות באחות של
הילדה האמורה, וכן בדודתה, ושתיהן מאובחנות עם CF. מדד מסת הגוף של הילדה (BMI) היה מתחת לשלושת
האחוזונים הנמוכים. בדיקה גופנית לא הייתה ראויה לציון, כולל בחינת נשימה תקינה.

רמת האנזים elastase בצואה של הילדה הייתה
בתחום הנורמה (פחות מ-500 מיקרוגרם/גרם צואה).
בדיקת CT בטנית גילתה מעי-גס מורחב, ומפותל
בחלקו הסיגמואידלי, וביופסיה של פי הטבעת שללה מחלת הירשפרונג. בילדה בוצעה בדיקת
כלור בזיעה, לבחון אפשרות שלCF , ושלוש מדידות נפרדות של כלור בצואה בזמן 0, לאחר שבועיים ולאחר 4
חודשים) היו בלתי פסקניות.
תוצאות שלוש מדידות אלו היו 41, 50 ו-46 מילימול/ליטר, בהתאמה, כאשר תחום הנורמה
הוא פחות מ-30 מילימול/ליטר; התחום האפור הבלתי-פסקני הוא 30-60 מילימול/ליטר,
והתחום הפתולוגי מעל 60 מילימול/ליטר. לא נמצאה מוטציה 97 בחלבון CFTR או CF transmembrane conductance regulator.
לעומת זאת, אנליזה של רצף הגנום השלם, גילתה מוטציה אחת שעלולה לגרום ל-CF, מוטציה C>T2249, וכן שתי מוטציות A>G1409 ו-T>G2562, הקשורים לווריאנטים
יותר קלות של CF.
                                                                                        

תבחין זיעה מבצעים לילדים הסובלים
משיעול כרוני ובמיוחד לאלה עם דלקות ריאה חוזרות, או עם בעיות עיכול ופיגור
התפתחותי.
הסיכוי שמדובר בציסטיק פיברוזיס קטן אבל רצוי לשלול אפשרות של המחלה.
בדיקה תקינה פירושה סיכוי קטן שהילד סובל מ-CF.

טווח הערכים של כלור בזיעה הוא
כדלקמן:
רמת כלוריד בזיעת ילדים מגיל 6 חודשים ומעלה-פחות מ-40 מילימול לליטר-תוצאה תקינה
השוללת אפשרות של CF;
רמת כלוריד בין 40 ל-59 מילימול לליטר-תוצאה גבולית (דו-משמעית); כל תוצאה מעל
60-70 מא"ק לליטר, סבירות גבוהה לאבחון של CF.
רמת כלוריד בזיעת תינוקות מתחת לגיל 6 חודשים-פחות מ-30 מילימול לליטר-תוצאה
תקינה; רמת כלוריד בין 30 ל-59 מילימול/ליטר לליטר-תוצאה גבולית; רמת כלוריד מעל
60 מילימול/לליטר מחשידה ל-CF. רמה תקינה של נתרן בזיעה של ילדים ובמבוגרים היא בתחום של 10-40
מילימול לליטר (בילדים הממוצע הוא 27, ובמבוגרים 33 מילימול לליטר). באלה עם CF, רמת הנתרן בזיעה עולה
לתחום ריכוזים של 70-190 מילימול/ליטר. לבדיקת רמת כלור בזיעה יש רגישות 100%
וספציפיות של 96% (Rock
וחב' ב-Journal of Cystic Fibrosis משנת 2014).

לייפת כיסייתית (CF) נגרמת על ידי חלבון פגום
בממברנה של תאים רבים בגוף כולל דרכי האוויר בריאות ובלוטות הזיעה, שתפקידו לסייע
בהעברת יוני כלור מחוץ לתאים אל תוכם, ולהיפך. לכן נגרם שיבוש במאזן הנוזלים
בתאים, ובמקום להפריש נוזל רירי דליל שתפקידו להגן על דפנותיהם של איברים אלו
ולסלק משם חיידקים בעיקר, הם מפרישים כמויות גדולות של נוזל מאוד סמיך.
ריר זה מצטבר בצינורות וחוסם את המעבר התקין של נוזלים אחרים, וכן מהווה הריר כר
נוח ומזין להתרבות חיידקים, במיוחד בריאות.
החלבון הפגום ב-CF
ידוע כ- CFTR
או Cystic Fibrosis Transmembrane conductance
Regulator, והגן הפגום המקודד לו
התגלה בשנת 1989. מאז נתגלו מעל 1,000 מוטציות שיצרו אללים הגורמים למחלה, הגורמים
לפנוטיפים שונים במקצת אצל בלוקים ב-CF.
מוטציות אלה בגן המקודד ל-CFTR על כרומוזום 7 ( Riordan וחב' ב-Science
משנת 1989, ו-Kerem
וחב' באותו כתב-עת מאותה שנה).
האלל השכיח ביותר בארה"ב המופיע ב-70% מהחולים, מקודד לרצף פפטידי עם חוסר
בחומצת אמינו פנילאלנין, שמונעת השתלבות החלבון בממברנת התא. בישראל נפוצה דווקא
מוטציה מסוג STOP,
הגורמת לעצירה ברצף יצירת החלבון, המתקבל בלתי מושלם. אללים אחרים של החלבון
ממוקמים היטב בממברנה, אך אינם מסוגלים להיקשר ליוני הכלור ולהעבירם. תאים בהם
נמצא חלבון ה-CFTR
נמצאים בדפנות הפנימיות של הריאות, בדרכי העיכול ובבלוטות הפאראקריניות המפרישות
נוזלים בסביבתן כגון בלוטות הזיעה, הלבלב וצינורות המרה.

בלוטות זיעה מייצרות זיעה בתהליך של
הפרשה וספיגה מחדש של NaCl.
זיעה היא תמיסת מלח עם ריכוזים נמוכים יחסית ומווסתים היטב של נתרן וכלוריד.
במצב נורמאלי תנועת יוני נתרן וכלור נעשית דרך תעלות יונים ספציפיות בממברנות
התאים, שלפחות במקרה של כלוריד התעלה הרלבנטית נשלטת על ידי CFTR.
כיוון שב-CF
תעלת הכלוריד פגומה בפעילותה, ואינה מאפשרת לכלוריד להיספג מחדש לתוך תאי צינור
הזיעה, יותר כלוריד נותר בצינור הזיעה כאשר יותר נתרן נשאר בזיעה עצמה, אך גם רמת
הכלוריד בזיעה מוגברת בחולים במחלה.
על אף שתפקודן של תעלות הנתרן פועלות באופן תקין ב-CF, העלייה בריכוז הנתרן
בזיעת החולים ב-CF
נובעת מהזיקה החשמלית של יוני הנתרן והכלור באופן המונע את הספיגה מחדש של יוני
נתרן.

תבחין זיעה:
המחלה מאובחנת ע”י מדידת כמות המלחים בזיעה. בלוטת הזיעה היא סוג של בלוטת הפרשה
חיצונית.
מחלת ה –CF
גורמת לכך, שכמות חריגה של מלחים הולכת לאיבוד בהזעה. בדרך כלל כמות הזיעה היא
רגילה, אך תכולת המלחים בה גבוהה. תוצאה גבוהה של כלוריד בזיעה בדרך כלל פירושה
שהנבדק סובל מ-CF
(ב-98% מהמקרים), אם כי יש כאלה עם CF שמדידת כלוריד בזיעה נותנת תוצאות גבוליות, או אפילו תוצאה תקינה
במקרים בודדים.
לעתים תתקבל תוצאה גבוהה במצבי תת-תזונה, בהקשר של פעילות נמוכה של יותרת הכליה (מחלת אדיסון), במקרים
של תת-פעילות של בלוטת התריס (היפותירואידיזם), תת-פעילות של יותרת בלוטת התריס (hypoparathyroidism) או במצבים של כשל
הכליות.
כן נמצא ריכוז מוגבר של כלור במחלת אגירת גליקוגן type 1, וכן בסוכרת תפלה
נפרוגנית (diabetes insipidus) שאינה מגיבה להורמון ADH, במצבים של חסר G6PD וכן בתסמונת דיספלזיה אקטודרמלית עם חרשות הנדירה מאוד. עוד מצבים
העלולים להשפיע בהעלאת רמת כלוריד בזיעה הם פנקראטיטיס על רקע אלכוהוליזם,
כולסטזיס משפחתית ומוקופוליסכרידוזיס.

תוצאות נמוכות של כלוריד במבחן זיעה
יכולות להתקבל לאחר אפיזודות רצופות של שלשולים והקאות.
סיבות אחדות עלולות להשפיע על מבחן הזיעה: תינוקות מתחת לגיל 4 שבועות אינם
מייצרים די זיעה לתת תוצאה אמינה, וכן רמת הכלוריד בזיעתם נמוכה מדי בדרך כלל מכדי
שתהיה בתחום הערכים התקין.
לא רצוי שבדיקת הזיעה תיעשה באמה באזור בו יש פצע, פריחה או חבלה כלשהם שיכולים
לתת תוצאה חיובית-כזובה.
כמו כן לא רצוי לבצע את הבדיקה בעת מחלה חריפה, מחלת חום, מצבי התייבשות לאחר מאמץ
גופני חריג ללא שתייה, או בעת שימוש סטרואידי כמו בפלואורוקורטיזון. יש שמבצעים
במבדק הזיעה גם מדידה של רמת נתרן בדגימת הזיעה, שכן ב-CF ריכוזי הכלוריד והנתרן
עולים פי-2 עד פי-5 מריכוזיהם בזיעה נורמאלית.

ניתן להשתמש בתבחין הזיעה רק כדי
לקבוע, אם הנבדק אכן חולה במחלת הסיסטיק פיברוזיס. אין הבדיקה טובה כדי להבחין בין
מקרה "קל" לבין מקרה חמור יותר.
אין כל קשר בין רמת המלחים בזיעה לבין חומרת המחלה. תבחין הזיעה אינו טוב לגלוי
נשאי CF היות ונשאי CF אינם חולים במחלה, ולכן
בלוטות הזיעה שלהם תקינות ורמת המלחים בזיעתם רגילה בהחלט. במקרים קלים של המחלה
תבחין הזיעה נמצא תקין אבל הבדיקות הנוספות (בדיקה גנטית או NPD) יצאו חיוביות.

הוראות לביצוע הבדיקה:
לצורך הבדיקה אין צורך להיות בצום או בהכנה מיוחדת, וחשוב להקפיד על שתייה מספקת.
לאחר ניקוי האזור הנבדק בדרך כלל בחלק הפנימי של האמה, מחברים אליו 2 אלקטרודות.
את האחת מכסים בפד גזה ספוג ב-pilocarpine, המשמש לגירוי הבלוטות ליצירת הזיעה, ואת האחרת מכסים בפד עם
תמיסת אשלגן סולפאט.
לאחר העברת זרם חשמלי בעוצמה נמוכה דרך 2 האלקטרודות המסייע להחדרת פילוקרפין אל תוך העור (pilocarpine
iontophoresis).
לאחר 5-10 דקות, מסירים את פיסות הגזה ואת האלקטרודות, מנקים את האזור במים,
ומייבשים אותו. בהמשך מניחים על האזור הנבדק פיסת נייר פילטר (Schleicher & Schuell, #589) שנשקל מראש, מכוסה עם
פיסת פלסטיק למנוע נידוף, כאשר צינורית מיוחדת מנקזת של נוזל הזיעה הנוצרת, בתהליך
שנמשך 30 דקות, ומספיגה את הזיעה לפד המאסף. בסיום הפקת הזיעה, שוקלים את הפד
הספוג בזיעה כדי להעריך את משקל הזיעה שנאספה, ומכניסים אותו למבחנה הנשלחת למעבדה
למדידת תכולת הכלוריד והנתרן.
הכמות המינימאלית של זיעה שיש לאסוף היא של 50 מיליגרם, אך רצוי להגיע לדגימה
שמשקלה 75 מיליגרם לפחות. מדידת רמת הכלוריד נעשית במדידה אוטומטית
קולורימטרית-אמפּרומטרית ע"ש Cotlove.

יש שחוזרים על מבדק הזיעה בשני ימים
נפרדים, כאשר תוצאה חיובית בשתי הבדיקות אבחנתית ל-CF. בגלל ריבוי ואריאנטים של
CF, בדרגות חומרה שונות,
רמות גבוליות של כלוריד או אפילו רמות הגבוהות במעט מגבול הנורמה העליון, יכולות
להיות משמעותיות באבחון וארינטים קלים יותר של המחלה.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.