פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
Lichen sclerosus (להלן LS) או חזזית היא מחלת עור המערבת את עור הפות ולעיתים את העור מסביב פי הטבעת. המחלה קיימת גם בגברים אך בשכיחות נמוכה יותר.
המחלה תוארה לראשונה בשנת 1887 על ידי Francois Hallopeau. על פי Winter האורולוג מלוס אנג'לס, זו אחת ממחלות המין שאינן מאובחנות בקלות, בגלל מאפייניה, והיא מופיעה ב-1 ל-300 עד 1 ל-1,000 אנשים, בעיקר בנשים, כאשר התסמינים כוללים היפו-פיגמנטציה, גרד, שינויים בתצורת העור, ואטרופיה של העור.
Sarah Lonowski הדרמטולוגית העומדת בראש היחידה למחלות אוטו-אימוניות של העור באוניברסיטת לינקולן בנברסקה, קובעת שרוב המקרים מתרחשים באזור הפות, מה שמונע מרוב הנשים להיבדק בגלל הרגישות והבושה מעצם הבדיקה.
האבחון של LS עלול להימשך אפילו 5 שנים, או יותר מכך, כיוון שהקלינאים מייחסים את התסמינים להדבקה על ידי פטרייה, או לווגינוזיס בקטריאלי, על פי Christina Kraus מ-UCLA ב-Irvine. על פיה קלינאים שאינם דרמטולוגים או גינקולוגים אינם מכירים תרחיש זה.
כיוון שאין בדיקה ספציפית לאבחון LS, הקלינאים בדרך כלל מאבחנים אותו על בסיס תצורת העור והתסמינים. במקרים אחדים, ביופסיה של העור מסייעת להבדיל בין LS לבין פריחות עור דומות המופיעות באזור הפות.
ילדים בגיל שלפני הבשלות המינית או נשים בגיל המעבר הם החשופים ביותר ללקות ב-SL כך שלעתים רופאי-ילדים ורופאי נשים הם בסבירות גדולה יותר לאבחן את התרחיש.
יש סברה שהקושי באבחון עלול להיגרם בגלל ריבוי הסיבות לתרחיש, כגון סיבות גנטיות, הורמונמליות או תגובות יתר אוטו-אימוניות.
למרות ש-LS מופיע בעיקר בנשים, גם גברים עלולים להיות מושפעים, על פי האורולוג Benjamin Beyer מ-UCLA בסן-פרנסיסקו. על פיו, מקרים רציניים עלולים לגרום להיצרות של השופכה, והוא עלול להכאיב בקיום יחסי מין והגעה לזיקפה בגברים.
בדומה לנשים, LS מופיע בגברים כעור לבן, והוא עלול להופיע גם כאיחוי של עור הפיר עם ראש הפין, והַסְתָּרָה של הפין. בנשים, על פי Kraus שינויי עור אלה עלולים להגיע לאזור הסב-אנלי ולגרום להצטלקות. מצב זה עלול לגרום להדבקות של השפתיים החיצוניות של הפות ((labia majora) עם השפתיים הפנימיות שלו (labia minora) ולמנוע פעילות הדגדגן בעת ביצוע יחסי מין.
בנשים, שינויי עור בדרך כלל מתפשטים לאזור הסב-אנלי מה שעלול לגרום להצטלקות, כאשר מצב מוקדם של הצטלקות עלול להופיע כהצמדה של ה-labia minora ל-labia majora ולשינויים באזור הדגדגן. הפות הוא החלק החיצוני במערכת הרבייה הנשית, והוא מגן על איברי המין הנשיים ומשמש כפתח ליציאת השתן.
הפות מורכב משפתיים חיצוניות ושפתיים פנימיות, דגדגן, מבוא העריה (vulvar vestibule) המכיל בלוטות שמפרישות נוזל סיכוך במהלך יחסי מין, פתח השופכה החיצוני ופתח הנרתיק.
על פי Lonowski, בגברים וכן בנשים, LS ותרחיש אוטואימוני נוסף הידוע כ-morphea אוscleroderma) ) מאופיינים על ידי התקשות העור, והיעלמות הצבע שלו כתוצאה משקיעת סיבי קולאגן.
ברית מילה מונעת דלקת כרונית באזור הפין, אך כיוון ש-LS כרוך בסיכון מוגבר לסרטן הפין, חיוני לבצע ביופסיה של נגעים חשודים. טיפול הקו הראשון של LS גניטלי היא משחה סטרואידית להפחתת הדלקת, הנמרחת פעמיים ביום לאורך תקופה של 2-3 חודשים.
אם ניכר שיפור בתסמינים הרופא עשוי לעבור לטיפול של תחזוק, הכולל מריחת אותו סטרואיד רק 3 פעמים בשבוע במינון נמוך יותר, או שילוב של אותו סטרואיד עם קרם נוגד דלקת.
טיפול ממושך אינו כרוך בתופעות לוואי של איבוד צבע או של עור דק מדי. הטיפול עשוי להביא לרמיסיה, אך אין להפסיקו באופן מוחלט, כיוון שמחלה זו מתאפיינת על ידי התלקחויות והישנות.
אם מפסיקים את הטיפול עלולה להיגרם אטרופיה הצטלקות ועיוות של האנטומיה הגניטלית, ולעתים אף הופעה של קרצינומת תאי הקשקש squamous) cells). השימוש בקרם טופיקלי עשוי למנוע סרטן במידה רבה על פי Winter.
גנטיקה:
ל-LS עשוי להיות מרכיב גנטי כיוון שנמצא מתאם רב בלקות זו בין תאומים (Meyrick ו-Kennedy ב-Br J Dermatology משנת 1986), וכן בין חברי משפחה.
אוטו-אימוניות:
נמצאו נוגדנים עצמיים ספציפיים ל-,LS ויתרה מכך, באלה עם LS נמצאה שכיחות גבוהה יותר של מחלות אוטו-אימוניוטת אחרות כגון סוכרת type 1, בהקת (vitiligo), התקרחות או alopecia areata, ומחלת תירואיד (Pass ב-Cutis משנת 1984, ו-Milligan וחב' ב-Clin Exp Dermatol משנת 1988).
הדבקה:
בקטריות כמו גם נגיפים נחשדים כמעורבים באטיולוגיה של LS. מחלה הדומה ל-LS הידועה כ- ,acrodermatitis chronica atrophicansנגרמת על ידי הספירוכטה Borrelia burgdorferi. מעורבות נגיפית שלHPV (Yates וחב' ב-Arch Dermatol משנת 1985) ושל Hepatitis C (Jedroviak וחב' ב-Dermoscopic Extragenital LS Findings משנת 2012), נחשדת אף היא. קשר בין LS ומחלת Lyme נמצא בנוכחות של Borrelia burgdorferi בביופסיה של רקמת LS ( (Ch וחב' ב-J Diagnosis Managem Vulvar Skin Disorders משנת 1999).
הורמונים:
כיוון ש-LS היא בעיקר מחלה של נשים בגיל המעבר או בצעירות בגיל שלפני הבשלות המינית עם רמת אסטרוגנים נמוכה, הייתה השערה שמדובר בחסר אסטרוגנים, אם כי הראיות לכך מועטות.
שינויים סביבתיים:
יש ממצאים המייחסים הופעת LS לחשיפה לקרינה, אך ממצאים אלה מאוד נדירים (Dahlman-Ghozlan וחב' ב-J Am Acad Dermatol משנת 1999).
טיפול:
אין טיפול מוחלט ל-LS (Maassen ו-van-Dooren ב-Nederlands Tijdschrift Geneeskunde משנת 2012). שינוי התנהגותי הוא חלק מהטיפול. המטופל חייב להפסיק לגרד באזור הנגוע (Chi חב' ב-Cochrane Database Systemic Reviews משנת 2011). גרד לפי ההשערה מגביר את הסיכון לסרטן (Lee וחב' ב-JAMA Dermatol משנת 2015).המטופל אינו אמור ללבוש בגד צמוד מדי, שעלול להגביר את המצוקה (Fistarol וחב' ב-Am J Clin Dermatol משנת 2012).
קורטיקוסטרואידים הנמרחים טופיקלית באזור הפגוע ב-LS של העור נחשבים כטיפול הקו-הראשון בשני המגדרים,גם כאשר הם ניתנים לאורך זמן ללא תופעות לוואי (Lewis וחב' ב-British Journal of Dermatology משנת 2018, ו-Casabona וחב' ב-International Urological Nephrology משנת 2017).
טיפול זה מדכא את התסמינים לזמן ממושך (Smith ו-Fisher ב-Pediatric Dermatology משנת 2009). Methylprednisolone aceponate הוא תכשיר יעיל במקרים קלים ומתונים של LS ( Nasca וחב' ב-Journal of the American Academy of Dermatology משנת 1999).
במקרים חמורים נמצא ש-mometasone furoate יעיל ובטיחותי יותר מאשר .clobetasol מחקרים עדכניים הראו שמריחה עם מעכבי calcineurin כגון tacrolimus הוא בעל השפעה דומה לזו של קורטיקוסטרואידים, אך השפעותיו על סרטן אינן ברורות (Poulsen וחב' ב-APMIS משנת 2003, ו-Barbagli וחב' ב-Journal of Urology משנת 2006).
בהתבסס על סקירת Cochrane נמצא ש- clobetasol proponate, mometasone furoate ו-pimecrolimus( שהוא מעכב של ,calcineurin הם טיפולים יעילים כנגד LS גניטלי (Gulin וחב' ב-European Journal of Medical Research משנת 2023).
טיפול מתמשך עם קורטיקוסטרואידים נמצא מפחית מאוד מקרי סרטן במחקרים אחדים.
מחקר פרוספקטיבי מתמשך בקרב 507 נשים שנמשך 6 שנים, מצא שסרטן הופיע ב-4.7% מהנשים שטיפלו בעצמן באופן חלקי, לעומת 0% של מקרי סרטן באלו מהנשים שטיפלו בעצמן באופן מוחלט (Rotondo וחב' ב-JAMA Dermatology משנת 2018). במחקר אחר שכלל 129 מטופלים, סרטן הופיע ב-11% מהמטופלים שלא טיפלו בעצמם באופן עקבי, אך מחקרים אלה גם קבעו שקורטיקוסטרואיד כדוגמת clobetasol אינו נחוץ ברוב המקרים. מחקר פרוספקטיבי שכלל 83 מטופלים ונמשך 20 שנה, ב-8 מתוכם הופיע סרטן, כאשר ב-6 מהם הסרטן כבר אובחן בתחילת הטיפול.
מריחת קורטיקוסטרואידים באזור גניטלי לפני או אחרי קיום יחסי מין, מומלץ למנוע כאבים והחמרת הנגע (van de Nieuwenhof וחב' ב-Critical Review of Oncology & Hematology משנת 2008).
שמן זיתים ושמן-coconut יכולים לשמש להשיג השפעה של סִיכָה.
בגברים, דווח שמילה עשויה להיות בעלת יעילות אם כי אינה מונעת התלקחויות של המחלה (Pietrzaket וחב' ב-BJU International משנת 2006), ואינה מונעת אפשרות של סרטן (Fistarol ב-Journal of the American Academy of Dermatology משנת 2013).
טיפולים אחרים: טיפול הקרנת לייזר של דו תחמוצת הפחמן יעיל ובטיחותי, ומשפר תסמינים לאורך זמן (Kizer וחב' ב-Southern Medical Journal משנת 2003), אך אינו מפחית סיכוני סרטן.
פרוגנוזה:
המחלה עלולה להימשך זמן ממושך, אך לעתים "החלמה ספונטנית" עשויה להתרחש בעיקר בבנות צעירות (Friedrich ב-Journal of Reproduction Medicine משנת 1976). נשים עם LS עלולות לפתח סרטן של הערווה כאשר LS כרוך ב3-7% מכל המקרים של קרצינומת תאי הקשקש של הערווה. בגברים, הסיכון לקרצינומה של הפין הוא 2.6-5.8% מאלה עם balanitis vxerotica obliterans (להלן BXO).
אפידמיולוגיה:
קיים פיזור מחלה דו-מודלי בנשים, כאשר בהן LS מתרחש בגיל ממוצע של 7.6 שנים בילדות, ובנשים בנות 60 שנה. הגיל הממוצע של אבחון LS בבנים הוא 9-11 שנה, ובגברים צעירים הגיל הממוצע של הופעת המחלה הוא 21-30 שנה.
היסטוריה:
בשנת 1875 דיווח Weir על מה שנראה כ-"ichthyosis" של הערווה או של הפה. בשנת 1885 Breisky דיווח מצב שהוא הגדיר כ- kraurosis vulvaeובשנת Hallopeau תאר סדרה של מקרי LS חוץ-גניטליים. בשנת 1892, Darier תאר פורמלית את ההיסטופתולוגיה של LS. בשנת 1900נקבע ש-LS וסקלרודרמה מאוד קרובים זה לזה, מה ששנוי היום במחלוקת.
בשנת 1901 תואר לראשונה LS בילדים. בשנת 1920, היה זה Taussig שקבע שכריתת הערווה כאפשרות במקרים של kraurosis vulvae, הנחשב לתרחיש קדם-סרטני.
בשנת 1936 החלו משתמשים בוויטמין A כטיפול, ובשנת 1945 טסטוסטרון החל לשמש במקרים של LS גניטלי.
בשנת 1961 החל למעשה הטיפול עם קורטיקו-סטרואידים. באותה שנה קבע Jeffcoate שאין צורך בכריתת הערווה במקרים קלים של LS, ובשנת 1971 נעשה שימוש עם פרוג'סטרון ב-LS.
בשנת 1976, פרידריך הגדיר LS כתרחיש דיסטרופי ולא אטרופי. בשנת 1980 סטרואידים שעברו פלואורינציה החלו לשמש ב-LS. בשנת 1984 tretinate ו-acetretin החלו לשמש כטיפול ב-LS, בשנת נכרך LS בהדבקה עם Borrelia.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
21/04/2024
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
