פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
תינוקות שנולדו טרם-עת לרוב לוקים בבעיות בריאותיות, בפרט אם נולדו מאוד מוקדם.
לידה טרם-עת יכולה להיות מוקדמת באופן קל (34-36 שבועות להריון); באופן מתון (שבועות 32-34 להריון); באופן מוקדם מאוד (שבועות 28-32 להריון); באופן קיצוני (פחות מ-28 שבועות להריון).
רוב ההריונות המסתיימים טרם-עיתם הן אלה בהם ההיריון נמשך 34-36 שבועות.
התסמינים:
סימנים המעידים על הריון קצר כוללים: משקל יילוד נמוך, היקף ראש גדול יחסית, שעירות עדינה המכסה את מרבית שטח הגוף; טמפרטורת גוף נמוכה, נשימה בעייתית, בעיות הזנה.
משקל, אורך והיקף ראש ביילודים ממין זכר:
גורמי סיכון ללידה טרם-עת כוללים:
הריון עם תאומים או שלישיה; פרק זמן של פחות מ-6 חודשים בין הריונות; טיפולים להרות כולל IVF; יותר מאשר הפלה ספונטנית או יזומה אחת; הריון קודם המסתיים טרם-עת. מספר בעיות בריאות מגבירות את הסיכון להריון קצר כגון בעיות של הרחם, השלייה או צוואר הרחם, בעיקר אלו הקשורות לנוזל האמניוטי, לחץ דם גבוה, סוכרת, פציעות או טראומה לגוף.
מנהגי אורח חיים של באם שעלולים לגרום ללידה טרם-עת:
השמנת-יתר או השנת-חסר לפני ההיריון; הריון מתחת גיל 17 או מעל גיל 35 שנה; עקה נפשית במהלך ההיריון כגון מות בן משפחת או אלימות במשפחה. מסיבות לא ידועות נשים שחורות וכאלו השייכות למוצא ילידי, נוטות יותר ללידה טרם-עת מאשר נשים מוצא אתני אחר.
סיבוכים קצרי טווח:
בשבועות הראשונים הסיבוכים של לידה טרם-עת עלולים לכלול:
בעיות נשימה: בגלל ריאות שאינן מפותחות דיין. זו בעיה הידועה כ-RDS או respiratory distress syndrome.. רוב התינוקות מתגברים על בעיית ה-apnea כבר בהשתחררם מבית החולים, אך יש מקרים בהם יילודים טרם-עת סובלים מבעית ריאות הידועה כ- bronchopulmonary dysplasia והם זקוקים לאספקת חמצן למשל מספר שבועות או אף חודשים, עד להתפוגגות הבעיה.
בעיה אחרת ידועה כ-patent ductus arteriosus : הדוקטוס ארטריוזוס הוא כלי-דם הנמצא בבית החזה של העובר, המחבר את העורק הריאתי ישירות אל אבי העורקים, ועוקף כך את מחזור הדם הריאתי. תפקידו של צינור עורקני זה הוא בצמצום אספקת הדם המוזרמת אל ריאות העובר שבשלב התפתחותי זה עדיין אינן יכולות לשמש לנשימה.
מה קורה לדוקטוס ארטריאוזוס לאחר הלידה?
במצב תקין, הדוקטוס נסגר אחרי הלידה, מתנוון ומסיים בכך את תפקידו. לעומת זאת, בפגים ובעיקר בפגים שנולדו בשלב מוקדם מאוד (28 שבועות היריון ומטה) הדוקטוס עלול להישאר פתוח. דוקטוס ארטריוזוס שאינו נסגר לאחר הלידה, הוא מום לב מולד הקרוי Patent ductus arteriosus (דוקטוס ארטריוזוס פתוח); PDA ברוב המקרים, כאשר במדובר בפתח קטן, לא ניתן לזהות כל סימנים חריגים בבדיקתו הגופנית של הילד או בהתנהגותו.
בהאזנה ללב ניתן יהיה לזהות איוושה המצביעה על מעבר הדם דרך הדוקטוס הפתוח. כאשר מדובר במעבר דם משמעותי יותר, תתפתח אי ספיקת לב.
בעיות מוחיות:
חשש לדימום מוחי שעשוי להיות קל ולהתפוגג, אך לעתים דימום מוחי עלול לגרום לנזק מתמשך.
בעיות בקרת טמפרטורה: ביילודים טרם-עת עלולה להתפתח היפותרמיה, שעלולה לגרום בעיות נשימה ורמות סוכר נמוכות בדם..
בעיות של עיכול מזון: בעיות אלו עלולות לגרום ל- necrotizing enterocolitisמצב הפוגע בתאים המצפים את דופן המעי. בעיות אלה נפתרות בתינוקות הניזונים מהנקה בלבד.
בעיות דם:
בעיות כאנמיה וצהבת. תינוקות טרם-עת עלולים לסבול מירידה בספירת האריתרוציטים שלהם בחודשי החיים הראשונים, וממילא. לרמת בילירובין גבוהה.
בעיות מטבוליות: חלק מהתינוקות שנולדו טרם-עת לוקים ברמת סוכר נמוכה בדם.
בעיות של מערכת החיסון: בחלק מהתינוקות הנולדים טרם-עיתם מערכת החיסון פגועה, מה שעלול לגרום לאלח דם.
סיבוכים לטווח ארוך:
א) CP או cerebral palsy או בעיות תנועה וטונוס שרירים. התופעה עלולה להיגרם מנזק מוחי.
ב) בעיות בלימודים.
ג) בעיות ראייה הידועות כרטינופתיה. בעיות אלה נגרמות מהתנפחות כלי-דם מאחורי רשתית העין, העלולות לגרום להיפרדות הרשתית. ללא טיפול התופעה עלולה לגרום עיוורון.
ד) בעיות שמיעה-המחייבות בדיקת שמיעה עוד טרם שחרורם מבית החולים לאחר הלידה.
ה) בעיות התנהגותיות ומנטליות. ו) בעיות בריאותיות: בעיות אכילה עלולות להימשך זמן רב לאחר לידה טרם-עת. תינוקות אלה בסיכון מוגבר למוות בעריסה (SIDS).
מניעת לידה טרם-עת:
נטילת פרוגסטרון במקרים של לידה מוקדמת קודמת. טיפול זה עשוי להפחית סיכון ללידה מוקדמת במקרים של צוואר רחם קצרה. ניתוח בו צוואר הרחם נתפר ונסגר לתת לרחם תמיכה נדרשת. לאחר הלידה ניתן להסיר קשר זה.
שהייה במיטה למשך שעות ארוכות מדי בהריון עלולה להגביר את הסיכון להיווצרות קרישי דם, ולהחליש את השרירים באופן במגביר את הסיכון ללידה טרם-עת. בשנת 2020 נולדו בעולם 13.4 מיליון תינוקות שלא השלימו 37 שבועות הריון.
סיבוכי לידה טרם-עת הן הסיבות המובילות למוות בקרב ילדים בני למטה מ-5 שנים, והיו סיבה ל-900,000 מקרי מוות בעולם בשנת 2019. שלושה-רבעים ממקרי מוות אלה יכלו להימנע בהתערבויות בעלות עלות-יעילות נמוכה (Ohuma וחב' ב-Lancet, 2023, ו-Perin וחב' ב-Lancet Child Adolescent Health משנת 2022).
רוב ההריונות הקצרים מתרחשים בדרום אסיה ובאפריקה התת-סהרית, אך מדובר בבעיה כלל עולמית. יש הבדל דרמטי ברמת ההישרדות של יילודים טרם-עת כאשר למעלה מ-90% מאלה מהם שנולדו במדינות עניות בשלב הריון של פחות מ-28 שבועות ימותו בימים הראשונים לחייהם, בעוד שרק פחות מ-10% מוולדות באתו שלב של ההיריון במדינות עשירות ימותו.
מניעת מוות וסיבוכים כתוצאה מלידה טרם-עת מתחילה עם הריון בריא.
ה-WHO ממליץ על התערבויות מפתח למניעת לידות מוקדמות כגון קבלת ייעוץ על דיאטה בריאה, תזונה אופטימלית, והימנעות מעישון וצריכת חומרים אסורים. כן חיונית מדידת העובר כולל בדיקות אולטרה-סאונד לקבוע את גיל ההריון, וזיהוי של הריון רב-עוברי.
יש לפגוש 8 פעם במהלך ההיריון גינקולוג החל מהשבוע ה-12 של ההריון, על מנת זהות זיהומים ולהתנהל נכונה במקרים שכאלה.
אם אישה חשה בלידה טרם-עת, או שהיא בסיכון ידוע ללידה כזאת, ישנם טיפולים זמינים לסייע במניעת סיבוכים נוירולוגיים בתינוק הנולד טרם-עת, כמו גם קשיי נשימה וזיהומים.טיפולים אלה כוללים סטרואידים וטיפולים טוקוליטים לדחיית הלידה וכן טיפולים אנטיביוטיים למניעת PPROM.
מצב של PROM או Prelabor Rupture of Membranes הוא של פקיעה ספונטנית של הקרומים ("ירידת מים") לפני תחילת הלידה עצמה, ללא קשר לגיל ההיריון, והיא מופיעה ב 8-10% מכלל ההריונות.
מצב של PPROM או Preterm Prelabor Rupture of Membranes הוא מצב של לירידת מים מוקדמת לפני שבוע 37 להיריון וטרם כניסה ללידה, והוא מתרחש ב כ 3% מכלל ההריונות. פקיעת קרומים לפני המועד היא הסיבה לכשליש מכלל הלידות המוקדמות. ברוב המקרים (75%) הלידה תתרחש תוך שבוע ממועד הפקיעה.
גורמי סיכון הקשורים לפקיעת מים טרם עת מתחלקים למספר קטגוריות:
היסטוריה מיילדותית – לידה מוקדמת בעבר, הליך רפואי על צוואר הרחם בעבר, או על הרחם, אנומליה רחמית, מרווח זמן קצר בין ההריונות. סיבות סוציאליות -דמוגרפיות – גיל אימהי מתחת ל- 17 או מעל גיל 35, מצב סוציואקונומי נמוך, BMI / משקל נמוך, תזונה לקויה, עבודה פיזית, עישון.
מאפייני היריון נוכחי -IVF הריון מרובה עוברים, פתולוגיה עוברית, ריבוי או מיעוט מים, מחלה אימהית במהלך ההיריון (יתר לחץ דם, סוכרת, מחלת תירואיד), ניתוחי בטן במהלך ההיריון, שימוש בחומרים אסורים, זיהום , קיצור צוואר הרחם, צירים מוקדמים.
טוקוליטיקה או תרופות מעכבות לידה זו קבוצת תרופות שנועדו לעכב לידה מוקדמת בדרך של עיכוב צירים. טיפול בטוקוליטיקה ניתנות גם כדי להרוויח זמן, עד להשפעת סטרואידים הדרושים להבשלת ריאות העובר.
מניעה של צירים על ידי מתן תרופות טוקוליטיות היא לרוב חלקית וניתן להסתמך על תרופות אלו רק למשך מספר ימים. בעת מתן תרופות טוקוליטיות יש לעקוב אחר העובר והאם על ידי monitor, כמו במתן ניפדיפין אשר מורידה את לחץ הדם.
סוגי תרופות טוקוליטיות יפורטו להלן:
א) Terbutaline בתא2 אגוניסט – תרופה אשר ניתנת במיוחד כאשר יש סיכון נמוך ללידה מוקדמת. במידה והאם סובלת מאריתמיות, קיימת הוריית-נגד יחסית קלה לנטילת התרופה.
תופעות הלוואי של תרופה זו יכולות לכלול: אריתמיות, בצקת ריאות, תת-לחץ דם, טכיקרדיה, איסכמיה לבבית. תופעות הלוואי לעובר יכולות לכלול: טכיקרדיה עוברית, היפראינסולינמיה, היפרטרופיה לבבית, איסכמיה לבבית. תרופות מסוג בתא אגוניסטים משפיעות על רצפטורים בתא אדרנרגיים המונעים ייצור אקטין ומיוזין ובדרך זו מונעות התכווצות של השריר.
ב) Ritodrine- בתא2 אגוניסט – אין לתת את התרופה במצבים בהם תפקודי בלוטת התריס לא מאוזנים או בסוכרת.
תופעות הלוואי של תרופה זו לאם: התרופה עלולה לגרום אצל האם להיפראינסולינמיה, היפרגליקמיה, היפוקלמיה, אנטי-דיורסיס, תפקוד מוגבר של בלוטת התריס, רעד פיזיולוגי ודפיקות לב מואצות, עצבנות, הקאות, בחילות, חום והזיות. אצל העובר התרופה עלולה לגרום לטכיקרדיה, היפוגליקמיה, היפוקלצמיה, היפרבילירובינמיה, תת-לחץ דם, ואפילו דימום מוחי.
ג) ניפדיפין – מקבוצת חוסמי תעלות סידן. שמות מסחריים- פרוקרדיה, אדאלט, פרסולט. תרופה זו שכיחה מאוד כתרופה טוקוליטית.
אין לתת את התרופה בנוכחות מחלה לבבית של האם, או יחד עם מגנזיום סולפט.
תופעות לוואי: יחסית קלות. התרופה עלולה לגרום לסומק, כאבי ראש, סחרחורת, הקאות, תת-לחץ דם חולף.
לא ידוע על תופעות לוואי המקושרות לעובר. תרופות אלו מונעות כניסה של סידן לתוך התא ומונעות את כיווץ שריר הרחם. על פי ההמלצות זוהי התרופה העדיפה כשיש צורך בטוקוליטיקה.
ד) Atosiban- תרופה הנוגדת את פעילות ההורמון אוקסיטוצין.
ללא תופעות לוואי ידועות לעובר או לאם.
ה) Indomethacin מקבוצת SADIS (שם מותג(Indomed.
תרופה זו מעכבת יצירה של פרוסטגלנדינים שיש להם תפקיד בלידה. הוריית-נגד למתן התרופה יכולה להיות הריון בשלב מאוחר לאחר שבוע 32 (בגלל ההשפעה על ה- ductus arteriosus.
תופעות לוואי- התרופה יכולה להביא לצרבת ובחילות. אצל העובר, התרופה מביאה להיצרות של ה- ductus arteriosus ויתר לחץ דם ריאתי.
תופעות לוואי נוספות לעובר כוללות דימום תוך מוחי, ירידה בתפקוד הכליות וכתוצאה מכך מיעוט מי שפיר, היפרבילירובינמיה, ודלקת מעי נמקית.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
10/09/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
