פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
לידות טרם-עת (המתרחשות לפני 37 שבועות הריון הוא גורם סיכון משמעותי העלול אף להסתיים בפטירת היילוד הנולד טרם עת.
למרות המאמצים האינטנסיביים למנוע תרחיש זה, לידות טרם-עת ממשיכות להוות אחת הבעיות בתחום המיילדות, והן מהוות 10-11% מכלל ההריונות.בארה"ב, עם אטיולוגיות שונות הכוללות קריעה מוקדמת של ממברנות השלייה, אי-ספיקה של צוואר הרחם, דימומים בממברנות הריריות של הרחם (decidua), הרינות מרובי עוברים, זיהומים, ועקה אימהית ( Hamiltonוחב' ב- Births: Provisional Dataמשנת 2023).
התערבויות להפחתת התרחיש האמור, בקבוצות נשים שונות כולל אלו שעברו הריון קצר קודם, או אלו עם צוואר רחם קצר (פחות מ- 25מילימטר) בהריון הנוכחי. בנשים עם צוואר רחם קצר, ההתערבויות שנלמדו כוללות טיפול נרתיקי עם פרוגסטרון, ותפירת צוואר הרחם (cervical cerclage) המתבצעת כאשר יש קיצור של צוואר הרחם לפחות מ-25 מילימטר.
הטיפול מורכב מתפר חזק שנתפר לתוך צוואר הרחם וסביבתו בשלב מוקדם של ההיריון, לרוב בין שבועות 12 עד 14, ואז מוסר לקראת סוף ההיריון. בדרך כלל הטיפול מתבצע בשליש הראשון או השני של ההיריון, כאשר פירוש המושג בצרפתית הוא "חישוק".
ישנם שלושה סוגי תפירה של צוואר הרחם:
תפר מקדונלד, שתואר בשנת 1957, שהוא התפר הנפוץ ביותר והוא תפר קדמי. תפר זה הוא בעצם תפר קדמי המבוצע תוך 16 שבועות ל-18 שבועות של היריון.
תפר Shirodkar, שהתבצע לראשונה במומבאי בשנת 1955 דומה מאוד לתפר מקדונלד, אך התפרים עוברים בקירות צוואר הרחם כך שהם לא נחשפים. סוג זה של תפר שכיח פחות וקשה יותר לביצוע טכנית מתפר מקדונלד, ונחשב כתפר המפחית את הסיכון לזיהום.
תפר בטני, שהוא הסוג הפחות נפוץ, הוא תפר קבוע וכרוך בהנחת רצועה בחלק העליון והחיצוני של צוואר הרחם, בתוך הבטן. טיפול חלופי הוא Arabin Pessary הוא מכשיר סיליקון שהוצע למניעת לידה מוקדמת ספונטנית ללא צורך בניתוח.
ההשערות המובילות למנגנון הפעולה שלו היו שהמכשיר יכול לסייע בסגירת צוואר הרחם באופן דומה לזה של התפר. למרות התערבויות אלו לא נמצא שינוי גדול בלידות טרם-עת (Stoll וחב' ב-JAMA משנת 2015).
בעבר, בוצעו מספר ניסויי פיילוט קטנים עם תכשירים טוקוליטיים שהן תרופות מעכבות לידה על ידי עיכוב צירים.
מניעת צירים על ידי מתן תרופות טוקוליטיות היא לרוב חלקית וניתן להסתמך על תרופות אלו רק למשך מספר ימים.
בעת מתן תרופות טוקוליטיות יש לעקוב אחר העובר והאם על ידי מוניטור, כמו למשל במתן ניפדיפין אשר מורידה את לחץ הדם.
נזכיר מספר תכשירים כאלה:
Terbutaline שהוא אגוניסט של בתא2 – תרופה הניתנת במיוחד כאשר יש סיכון נמוך ללידה מוקדמת. תופעות הלוואי של תרופה זו עלולות לכלול הפרעת קצב הלב, בצקת ריאות, תת-לחץ דם, טכיקרדיה, אי-ספיקה לבבית.
תופעות הלוואי לעובר יכולות לכלול: טכיקרדיה עוברית, היפראינסולינמיה, היפרטרופיה לבבית, איסכמיה לבבית. תרופות מסוג בתא אגוניסטים משפיעות על קולטנים בתא אדרנרגיים המונעים ייצור אקטין ומיוזין ובדרך זו מונעות התכווצות של השריר.
Ritodrine שהוא אגוניסט של בתא2 – אין לתת את התרופה במצבים בהם תפקודי בלוטת התריס לא מאוזנים או בסוכרת.
תופעות הלוואי של תרופה זו לאם:
התרופה עלולה לגרום אצל האם להיפראינסולינמיה, היפרגליקמיה, היפוקלמיה, אנטי-דיורסיס, תפקוד מוגבר של בלוטת התריס, רעד פיזיולוגי ודפיקות לב, עצבנות, הקאות, בחילות, חום, הזיות. אצל העובר התרופה עלולה לגרום לטכיקרדיה, היפוגליקמיה, היפוקלצמיה, היפרבילירובינמיה, תת-לחץ דם, ואף לדימום מוחי.
תרופה נוספת היא ניפדיפין – שהיא חוסמת תעלות סידן. שמות מותג ידועים שלה הם פרוקרדיה, אדאלט, פרסולט.
תרופה זו שכיחה מאוד כתרופה טוקוליטית. אין לתת את התרופה בנוכחות מחלה לבבית של האם, או יחד עם מגנזיום סולפט.
תופעות לוואי:
יחסית קלות. התרופה עלולה לגרום לסומק, כאבי ראש, סחרחורת, הקאות, תת-לחץ דם חולף. לא ידוע על תופעות לוואי המקושרות לעובר.
תרופות אלו מונעות כניסה של סידן לתוך התא ומונעות את כיווץ שריר הרחם.
זו התרופה העדיפה כשיש צורך בטוקוליטיקה.
תרופה נוספת היאAtosiban – תרופה הנוגדת את פעילות ההורמון אוקסיטוצין. ללא תופעות לוואי ידועות לעובר או לאם, אך לא נמצאה עדיפה על פני ניפדיפין. Indomethacin , מקבוצת NSAIDs (שם מותג- .(Indomed תרופה זו מעכבת יצירה של פרוסטגלנדינים שיש להם תפקיד בלידה.
תופעות לוואי:
התרופה יכולה להביא לצרבת ובחילות. אצל העובר, התרופה מביאה להיצרות של ה- ductus arteriosus ויתר לחץ דם ריאתי. תופעות לוואי נוספות לעובר כוללות דימום תוך מוחי, ירידה בתפקוד הכליות וכתוצאה מכך מיעוט מי שפיר, היפרבילירובינמיה, ודלקת מעי נמקית. תרופות מקבוצת חוסמי תעלות סידן וכן אטוסיבן מעכבות את הלידה ב- 2-7 ימים. שאר התרופות הטוקוליטיות יעילות במניעת לידה רק ביממה אחת עד שתיים.
הזרקה תוך שרירית של פרוגסטרון, לא נמצאה באופן גורף אפקטיבית בעיכוב הלידה על י מטה-אנליזות ומחקרים ברמה גבוהה (Stewart וחב' ב-Lancet משנת 2021, Yamaji וחב' ב-Children משנת 2023, ו-Meertens וחב' ב-Acta Obstetica Gynecologica Scandinavica משנת 2018).
לאחרונה נוסה 17α-hydroxyprogesterone caproate, אך השימוש בו למטרה זו נדחה על ידי ה-FDA (Greene וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2020, ו-Harris ב-JAMA משנת 2023).
פיתוח של התקן תוך-נרתיקי (pessary) למניעת לידה מוקדמת הפיח התלהבות בקרב מיילדים, כיוון שהוא מספק תמיכה פיזית לרחם, וכיוון שהוא מסב חלק מהמשקל של הרחם מצוואר הרחם אל אַגַּן הַיְּרֵכַיִים של המטופלת. ההתקן התוך-נרתיקי דוחס את אגן הירכיים ודוחה את ההבשלה טרם-זמנה של אגן הירכיים. בנוסף, המיקום של ההתקן הנרתיקי עשוי להפחית את הדאגה האימהית, שהיא כשלעצמה גורם סיכון ללידה טרם-עת.
נראה שההתקן הנרתיקי שנלמד יותר מאחרים בהקשר של לידה טרם-עת, פותח בשנות ה-70 המאוחרות על ידי Arabin ו-Alfirevic ופורסם ב-Ultrasound Obstetrics & Gynecology משנת 2013.
לפני פיתוח התקן זה, מיילדים נהגו להשתמש בהתקנים שתוכננו לטפל תרחיש של pelvic organ prolapse. מדובר במצב בו יש היחלשות של השרירים והרצועות התומכות (ליגמנטים) ברחם הצונחת במורד האגן.
מאז הכנסת ההתקן הנרתיקי של Ara bin הפך זה לפופולרי כחלופה לתפירת צוואר הרחם (Quaas וחב' ב-Geburtshilfe Frauenheilkd משנת 1990, ו-Arabin וחב' ב-Journal of Perinatal Medicine משנת 2003).
בניסוי האקראי הראשון של התקן נרתיקי בנשים עם צוואר רחם קצר, ההתקן של arabin היה כרוך בשיעור נמוך משמעותית של לידות טרם-עת (Goya וחב' ב-Lancet משנת 2012).
יחד עם זאת, ניסוי אקראי המשכי לא מצא יתרונות בהתקן האמור בנשים הרות עם צוואר רחם קצר מ-25 מילימטר (Hui וחב' ב-American Journal of Perinatology משנת 2013).
גם ניסויים יותר עדכניים ואקראיים הניבו אף הם תוצאות ומסקנות מעורבות (Nicolaides וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2016, Dugoff וחב' ב- Ultrasound Obstetrics & Gynecologyמשנת 2018, ו-Pacagnella וחב' ב-Obstetrics & Gynecology משנת 2022).
נמשיך ונדון בלידות טרם-עת במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
03/09/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
