לחץ דם – ההנחיות משנת 2017 של ACC/AHA באשר לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם.

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה
פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה
לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

הגדרת לחץ-דם:
יתר לחץ-דם הוא גורם סיכון מוביל לתחלואה ותמותה.
הערכות עדכניות הן ש-874 מיליון מבוגרים ברחבי העולם סובלים מלחץ-דם סיסטולי הגבוה
מ-140 מ"מ כספית. בגלל הקשר שלו עם תחלואה קרדיו-וסקולארית, אירועים מוחיים,
אי-ספיקת לב ומחלת כליות כרונית, יתר לחץ-דם הוא שני רק לעישון סיגריות כגורם
הניתן למניעה של מוות בארה"ב (Danaei וחב' ב-PLos One משנת 2009). בהתחשב בנתונים הדמוגרפיים של
עלייה בתוחלת החיים, ובעליה בלחץ-דם עם הגיל (79% מבין גברים ו-85% מבין נשים בגיל
שמעל 75 שנה לוקים ביתר לחץ-דם), שיעורי הלוקים ביתר לחץ-דם בעולם צפויים לעלות.

יתר
לחץ-דם הוא הגורם השכיח ביותר לתחלואה קרדיו-וסקולארית הניתן לשינוי, ובתור שכזה
הוא מהווה את המוקד להנחיות קליניות מרובות שהחלו למעשה לפני 40 שנה כחלק מפעילות
ה-National Joint committee משנת
1977 (Forouzanfar וחב'
ב-JAMA משנת
2017).
בשנת 2014 התכנסה קבוצת מנסחי הנחיות שמונתה על ידי מכון הלב, הריאות והדם הלאומי
בארה"ב, וזו התמקדה על מספר סוגיות מפתח תוך התבססות על נתונים מניסויים
קליניים אקראיים (RCT), על
מנת לדווח על המלצותיה (James וחב'
ב-JAMA משנת
2014).
קבוצת יועצים זו המליצה אז על הרפיה (relaxation)
מסוימת של מספר יעדי טיפול למספר תת-קבוצות באוכלוסייה, כולל מטופלים בגיל 60 שנה
ומעלה, או בסוכרתיים או כאלה עם מחלת כליות. עוד לפני שהמלצות אלו התפרסמו, המלצות
במידת-מה שמרניות של וועדת הייעוץ הזו נתקלו בביקורת ובדיעבד לא אומצו על ידי
האיגודים הרפואיים המובילים (Wright וחב'
ב-Annals of Internal Medicine משנת 2014).

על מנת לפשר בין שתי הגישות, ולנסח המלצות
המבוססות על ראיות חדשות הנובעות מ-RCT מעודכנים העוסקים ביתר לחץ-דם, הקולג'
האמריקני הקרדיולוגי ואיגוד הלב האמריקני (ACC/AHA) ניסחו ב-2017 הנחיות חדשות למניעה, אבחון,
הערכה והתנהלות ביתר לחץ-דם במבוגרים (Whelton וחב' ב-Hypertension משנת 2017, ו-Whelton וחב' ב-Journal of American College of cadiology  משנת 2014). הנחיות אלו התפרסמו על ידי Cifu וחב' ב-JAMA משנת 2017).
התְּחוּם של ההנחיות האחרונות מַקִּיף יותר מזה של שנת 2014, תוך שהוא בוחן טווח רחב
של נושאים כולל יתר לחץ-דם, אבחון והערכה, אסטרטגיות של התנהלות אורח חיים, הטיפול
ביתר לחץ-דם, רף של יתר לחץ-דם, סוגי תרופות וניטור יעילות הטיפול לטווח ארוך. הב
נתמקד כאן על המלצות המסמך מ-2017 שיש בהן סבירות גבוהה יותר להשפיע על ההתנהלות
הקלינית הקיימת.

א)    
אבחון יתר לחץ-דם: לחץ-דם נחשב תקין כאשר הוא <120/80 מ"מ כספית, הוא נחשב מוגבר כאשר הוא 120-129/<80 מ"מ
כספית, הוא נחשב כיתר לחץ-דם דרגה 1 כאשר הוא130-139/90  מ"מ כספית, הוא נחשב כיתר לחץ-דם דרגה 2
כאשר הוא ≥140/90 מ"מ כספית.

ב)    
התחלת טיפול: a) התערבויות
לא-פרמאקולוגיות רבות היעילוֹת להפחתת לחץ-דם מוגבר או יתר לחץ-דם מומלצות באופן
חזק תוך התבססות על ראיות באיכות גבוהה.
b) תרופות להפחתת לחץ-דם מומלצות למטופלים עם מחלה קלינית קרדיו-וסקולארית,
או לאלה עם הערכה של 10% או למעלה מכך של סיכון למחלה קרדיו-וסקולארית אתֶרוֹ-סקלרוטית,
להם לחץ דם סיסטולי הגבוה מ-130 מ"מ כספית, או לחץ-דם דיאסטולי של 80
מ"מ כספית ומעלה, תוך התבססות על המלצות חזקות הנובעות מראיות באיכות גבוהה
(לגבי לחץ הדם הסיסטולי) ועל דעת מומחים (לגבי לחץ הדם הדיאסטולי).
c) למטופלים ללא היסטוריה של מחלה קרדיו-וסקולארית וסיכון של פחות
מ-10% למחלה קרדיו-וסקולארית אתרו-סקלרוטית, טיפול תרופתי להפחתת לחץ-דם מומלץ
לאלה מתוכם עם לחץ-דם סיסטולי של מעל 140 מ"מ כספית או לחץ-דם דיאסטולי של 90
מ"מ כספית ומעלה (המלצות חזקות, אם כי ראיות באיכות נמוכה).

ג)      התנהלות: a) במטופלים
עם 10% או יותר סיכון למחלה קרדיו-וסקולארית או אתרו-סקלרוטית, מומלץ על יעד
לחץ-דם הנמוך מ-130/80 מ"מ כספית (המלצה חזקה עם ראיות באיכות ממוצעת לגבי
לחץ-דם סיסטולי, ודעת מומחים לגבי לחץ-דם דיאסטולי).
b) במטופלים הראויים לטיפול תרופתי, טיפול במֽשַתנים ממשפחת
התיאזידים, בחוסמי תעלת הסידן, במעכבים של האנזים המהפך-אנגיוטנסין, או בחוסמי
הקולטן לאנגיוטנסין II, מומלצים כטיפולי הקו הראשון (על בסיס
המלצות חזקות המבוססות על ראיות באיכות גבוהה).
c) מטופלים עם יתר לחץ-דם בדרגה 2 עם לחץ-דם הגבוה ביותר מ-20/10
מ"מ כספית מעל יעד לחץ הדם שלהם, אמורים להתחיל בטיפול משולב של 2 תכשירים
שונים של הקו הראשון שצוינו למעלה (המלצה חזקה המבוססת על דעת מומחים).

הנחיות שנת 2017 ראויות לציון בגין מספר שינויים
מההנחיות המקובלות שנוסחו בעבר. השינוי הראשון מתייחס להגדרה של יתר לחץ-דם ויעדי
לחצי בדם בטיפולים השונים.
בהגדרת תחומי לחץ הדם ב-4 קטגוריות (תקין, מוגבר ויתר לחץ-דם דרגה 1 ו-2), ולעובדה
שיש בהנחיות החדשות הנמכה מסוימת ברף לחצי הדם המוגדרים כתקינים או כמוגברים, יש
משמעות של ממש, שכן היא תגדיל משמעותית את מספר האנשים שיוגדרו מכאן ואילך כבעלי
לחץ-דם מוגבר ויהיו ראויים לטיפול.
האסטרטגיה של הנחיות שנת 2017 של התאמת הטיפול לשילוב של ערכי לחץ הדם והסיכון
המוערך של מחלה קרדיו-וסקולארית אתרו-סקלרוטית במהלך 10 השנים הבאות, מהווה צעד
גדול קדימה בהתנהלות עם יתר לחץ-דם. שינוי זה משקף נתונים אפידמיולוגיים המראים
יתרונות של טיפול ביתר לחץ-דם באשר למהלך תחלואת כלי הדם[סבפ1]  (Navar וחב' ב-JAMA Cardiol משנת 2016).

ההתבססות על סיכון לתחלואה האחרונה במקביל ליעדים
אגרסיביים יותר, משקפת השפעה חזקה של ניסוי SPRINT שהדגים שיעד לחץ-דם סיסטולי הנמוך מ-120 מ"מ כספית
היה עדיף על יעד של לחץ-דם סיסטולי הנמוך מ-140 מ"מ כספית בקרב מבוגרים עם
לחץ-דם סיסטולי הגבוה מ-130 מ"מ כספית (Wright וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2015, ו-Williamson וחב'
ב-JAMA משנת 2016).
ניסוי SPRINT גייס מבוגרים שהיו מאובחנים כבר עם מחלה קרדיו-וסקולארית או עם
סיכון מוערך של למעלה מ-15% ללקות 10 השנים הבאות במחלת כלי-דם אתרו-סקלרוטית.
תוצאות ניסוי SPRINT השפיעו על הנחיות 2017 בהמלצה להגביל את רף
לחץ הדם של 130/80 רק לאלה עם מחלה קרדיו-וסקולארית ידועה, או לאלה עם סיכון מוגבר
למחלה זו.

יחד עם זאת, הטמעת תוצאות SPRINT בהנחיות
החדשות הייתה כרוכה בפשרה מסוימת. ראשית, בעוד שניסוי SPRINT טיפל
במשתתפיו כדי להגיע ליעד של  לחץ-דם
סיסטולי הנמוך מ-120 מ"מ כספית, ההנחיות החדשות ממליצות על יעד של פחות מ-130
מ"מ כספית, ולא של 120 מ"מ כספית.
שנית, למרות התוצאות השליליות של ניסוי ACCORD (Cushman וחב' ב-New England Journal of Medicine) שלא מצאו כל תועלת בהפחתה אינטנסיבית של לחץ הדם הסיסטולי באלה
עם סוכרת, ההנחיות החדשות הרחיבו את היעד של פחות מ-130/80 לכל המבוגרים בסיכון
גבוה, ללא קשר למחלת הסוכרת או לגילם.

הבחירה בסף סיכון של 10% לגבי תחלואה עתידית
קרדיו-וסקולארית אתרו-סקלרוטית, משקפת אף היא פשרה, בהיות סף זה גבוה מסף הסיכון
של 7.5% שנבחר עבור ליפידים, ושונה מסף הסיכון של 15% שנבחר בניסוי SPRINT. בניגוד
להנחיות שנת 2014, ובהתבסס על הסיכון ב-10 השנים הבאות, המושפע  על ידי הגיל, ההנחיות החדשות ממליצות על טיפול
פרמקולוגי יותר אגרסיבי, במטופלים מבוגרים יותר ופחות אגרסיבי במטופלים צעירים
יותר. ההנחיות החדשות מספקות המלצות יותר אינטנסיביות באשר למדידה עצמית של לחצי
הדם.

ההנחיות החדשות מספקות המלצות חזקות באשר לתרופות הקו
הראשון ולשימוש בסוג אחד של תכשירים להפחתת לחץ הדם, בהשוואה לטיפול משולב במספר
תכשירים. בעקבות פרסום ההנחיות החדשות, יהיה לקלינאים אתגר גדול יותר בתרגום
ההנחיות הללו לפרקטיקה הקלינית.
מסתבר שרק כמחצית מהמטופלים המוגדרים כבעלי לחץ-דם מוגבר על בסיס ההנחיות משנת
2014, היו נתונים לביקורת וניטור לחץ-דמם (Merai וחב' ב-Morbidity & Mortality Weekly Report משנת 2016), והגישה המעודכנת אמורה להגדיל
את פלח המטופלים בהקשר ללחץ הדם.
האם אחוז ה"לוקחים את לחץ-הדם ברצינות" יגדל בעקבות הנחיות אלה? העתיד
יוכיח זאת.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.