להצטרף למאבק באלכוהוליזם! משימה חיונית נוספת של רופאי המשפחה

פרופ' בן-עמי סלע מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

האמירות "יצר האדם רע מנעוריו" וגם "לא עמד לו יצרו", מתכוונות ודאי לאותם יצרים שתוכפים עלינו לאורך שנות החיים, שיש בהם פיתוי, והם ודאי מיטיבים איתנו בטווח הקצר, ולרוב קשה לעמוד בפניהם.

אין צורך לחזור ולחשוף את זהותם בפני הקורא השולט ביצריו: עישון, אכילה לא מרוסנת של מזון "לא בריא" ואלכוהול, הם ודאי הבולטים בין חולשותיו של האדם בעידן המודרני. אין אנו גולשים כמובן ליצרים ממש אפלים, שיש בהם כבר ירידת מדרגה בעצם היותם מוגדרים כלא-חוקיים, כגון צריכת סמים אסורים.

אמת, השילוש הלא-מקודש שהוזכר למעלה, נופל בקטגוריה של מעשים מותרים, או כאלה שלפחות החוק המשפטי היבש מכיר בהם כחוקיים. אך מסתבר שלגופנו חוקים משלו, חוקים של הטבע, והגוף מגיב בחושיו המחודדים, כאשר אנו פוגעים בו, לרוב שלא מדעת, ולבטח לא בכוונה רעה.

המעשן המבקש להפיק הנאה של רגע מהסיגריה, ומי שמתמסר בקביעות לאכילה גרגרנית, ומי שמיטיב ליבו ביין כדי "לתפוס ראש" בלשון העם, כל אלה חווים את הרגע, וגופם יעניש אותם מאוחר יותר. אך בעוד שאלכוהוליזם כרוני הנמצא בשליטה, מזיק לכבד ולמוח כפי שנוכחים לדעת השתיינים בהמשך, שתייה פרועה של אלכוהול, הידועה כ-binge drinking, מכה מייד!

לאחרונה נהרגו אצלנו אנשים אחדים בכבישים כתוצאה מנהיגה תחת השפעה, צעיר אחד טבע בכינרת כאשר עלה שתוי על מזרון צף, ועוד אדם נרצח על-ידי חבורת פורעים הלומי וודקה, ועל אלה נהוג לומר "הכתובת הייתה על הקיר". מה שלא היה מקובל אצלנו עד לפני דור, במובן של תרבות השתייה, הוא כבר בן-בית כאן, ואולי נחמה פורתא יש בכך שאנו מצטרפים בצריכת האלכוהול למדינות מערביות "מתוקנות" אחרות. כמעט שליש מהמבוגרים בארה"ב שותים בכמות המצדיקה את הכללתם בקבוצת סיכון לתופעות לוואי גופניות והתנהגותיות. נתונים שהתפרסמו בשנת 2008 במאמר  

ב-Drug & Alcohol Dependence, מצביעים על כך שכבר בשנת 2000 עודף אלכוהול גרם ישירות ל-85,000 מקרי מוות טרם-עת בארה"ב, וזו הייתה הסיבה השלישית בחומרתה למקרי מוות מסיבה של "התנהגויות הניתנות לשינוי" שם, לאחר צריכת טבק או דיאטה גרועה ואי-פעילות גופנית.

כמעט אחד מכל שלושה אמריקנים בוגרים, תואם את המדד של "נפגע מצריכת אלכוהול" בנקודה מסוימת בחייו. המכון הלאומי בארה"ב לחקר אלכוהוליזם ונזקיו (NIAAA), ממליץ שגברים הצעירים מגיל 65 שנה, ישתו לא יותר מ-4 כוסיות ליום, ולא יותר מ-14 כוסיות לשבוע. אותו גוף מחקרי מגביל נשים בכל גיל, וגברים מעל גיל 65 שנה לשתיה של לא יותר מ-3 כוסיות ליום או 7 כוסיות לשבוע.

בני-אדם המתמסרים לשתייה מרובה מסתכנים בנוסף לפגיעה הגופנית, ולהגדלת הסיכון שלהם לפציעות ופגיעות מתאונות, וגם למפגעים פסיכיאטריים. אך בגלל האופי האינטימי של שתייה אלכוהולית המתבצעת ברוב המקרים בחדרי-חדרים, ואינה מסוג הפעילויות שנהוג להתגאות בהם במיוחד, רק כ-13% מבין אלה עם תלות באלכוהול מקבלים טיפול נגד התמכרות, ורק 24% מתוכם מבקשים עזרה כלשהי.

רק אלה מבין השתיינים בארה"ב המכורים באופן חמור לטיפה המרה, מגיעים בחלקם לתוכניות גמילה מאלכוהול, וגם אלה מגיעים רק כ-10 שנים בממוצע מאותה נקודה בה כבר התפתחה אצלם התלות באלכוהול.

מטבע הדברים, הרופא שיפגוש ראשון בבעיית שתייה מוגזמת או כרונית הוא רופא המשפחה, אליו מגיעים מטופלים באופן טבעי בתדירות הרבה ביותר. רופא משפחה עם עין פקוחה, אמור לזהות מייד אדם עם בעיית שתייה, גם אם זה לא יתוודה בפני רופאו ויסגיר את בעייתו.

אף על פי כן מאמר שהתפרסם ב-New England Journal of Medicine בשנת 2003, קבע שרק 11% מאלה עם בעיית שתייה בארה"ב מקבלים  את הטיפול שהיו ראויים לו, הן ברמה הנפשית או ברמת הטיפול הרפואי הגופני.

בשנת 2005, ולאחר שה-NIAAA נוכח לדעת שאכן נפח הטיפול הראשוני באלכוהוליסטים בארה"ב הוא כה צנוע ומצומצם, התפרסם מסמך הנחיות והמלצות לרופאי המשפחה שם תחת הכותרת "Helping Patients who Drink Too Much"-פשוטו כמשמעו. מסמך זה שעודכן בשנת 2007, זמין לקהל הרחב באתר האינטרנט http://www.niaaa.nih.gov/guide, מסכם בחומר כתוב ובסרטי המחשה ב-video, את כל הצעדים שרופא המשפחה אמור לנקוט בהם לאבחון ולטיפול בלקוח "עם בעיה". הדברים הבאים באים לסכם את אותן הנחיות והמלצות של ה-NIAAA.

"בעיית אלכוהול" מייצגת מכלול נרחב ומתמשך של תסמינים גופניים והתנהגותיים המשתרעים כצפוי מהתסמין המזערי ביותר, לשלב המתקדם ביותר של תלות מוחלטת בכוסית. הבה נסקור את חמש הקטגוריות של שתייה מהבחינה ההתנהגותית:

1. הימנעות משתייה או שתייה מתונה משמעותית לגבי 70% מהאוכלוסייה הבוגרת בארה"ב  כאשר צריכת אלכוהול נמוכה מהמלצת NIAAA שלעיל, שאינה כרוכה בשום קריטריונים של בעיות נפשיות, אינה גורמת כמובן לשוב מוגבלוּת ואינה דורשת טיפול.

2. שתייה מסכּנת (At-risk drinking)-משמעותית לגבי 21% מהאוכלוסייה הבוגרת בארה"ב, כאשר צריכת אלכוהול עוברת את המלצת NIAAA לגבי מגבלות השתייה היומיות 12 פעמים מדי שנה. רמת שתייה כזו מתאימה לאפס עד 2 קריטריונים של תלות , אם כי היא עדיין לא גורמת למוגבלוּת, וכאן כבר נדרש ייעוץ והדרכה קצרים של הרופא.

3. שתייה מזיקה (harmful drinking)-רלבנטית ל-5% מאוכלוסיית הבוגרים בארה"ב, כאשר שתיית האלכוהול מעל המגבלות שלעיל מתרחשת באופן יומיומי או חודשי. רמת שתייה כזו, מתאימה לאפס עד 2 קריטריונים של תלות וכן לאפס עד 1 קריטריונים של שימוש לרעה (abuse), והיא עלולה לגרום למוגבלות קלה, ומחייבת ייעוץ ותרפיה פסיכולוגית למניעת המתמכרות לשתייה.

4. שתיית אלכוהול תלותית (dependent drinking)-רלבנטית ל-3% מהבוגרים בארה"ב, והיא מתייחסת לאלה השותים 6 עד 10 פעמים ביום, כל יום או כמעט כל יום, שתייה המתאימה ל 3-5 קריטריונים של תלות, וכן לאפס עד 1 קריטריונים של שימוש לרעה, והיא עלולה לגרום למוגבלות קלה עד מתונה, ומחייבת כבר טיפול התנהגותי ותרופתי.

5. שתיית אלכוהול תלותית כרונית-פוגעת ב-1% מהבוגרים בארה"ב, ומדובר בה ב-10 ומעלה לגימות מדי יום, כל יום או כמעט כל יום. צריכת אלכוהול כזו מתאימה ל 6-7 קריטריונים של תלות, ול 2-4 קריטריונים של שימוש לרעה, והיא עלולה לגרום למוגבלות מתונה עד קשה, ומחייבת טיפול התנהגותי ותרופתי, והשגחה לטווח ארוך.  

סקירה למציאת שתיינים: הדרך הפשוטה ביותר של רופא משפחה לאתר מטופל עם בעיית שתייה, או כזה עם בעיית שתייה המסכנת אותו, היא לתשאל אותו כמה פעמים הוא עבר את מגבלות השתייה בשנה האחרונה.

בעצם השאלות שרופא המשפחה מציג למטופל לגבי תדירות השתייה שלו, הוא כבר מחדד אצל האחרון את המוּדעוּת לגבי מגבלות השתייה. פרט לתשאול בע"פ, ישנו שאלון בכתב מנוסח בקצרה הידוע כ-AUDIT שמסייע לרופא לזהות מטופל עם נטייה מוגזמת לשתיית אלכוהול. אגב, ה-NIAAA מתייחס לשתייה סטנדרטית כאל שתייה של 14 גרם של אלכוהול מרוכז (אבסולוטי) שהוא שווה-ערך לשתייה של כ-250 מיליליטר בירה (כ-6% אלכוהול), או שתייה של כ-150 מיליליטר יין (כ-12% אלכוהול), או שתייה של כ-45 מיליליטר של ליקר (עם רמת 35% אלכוהול).

הגוף הידוע בארה"ב ככוח המשימה למניעת מחלות (USPSTF), ממליץ אמנם שרופאי המשפחה שם יתחקרו כל מטופל במסגרת ביקור שגרה האם הוא מרבה לשתות, ואם ייענה באופן חיובי, מתבקש ממנו כמובן לנסות ולהניע את השתיין ממנהגו. אך יש הטוענים שזו משימה בלתי אפשרית, וכדאי להתמקד באותם מקרים בהם תחקורו של המטופל על ידי רופאו בנושא האלכוהול נראה חשוב במיוחד: מטופלים שיש יסוד יותר סביר להניח שהם שתיינים כבדים כגון אלה המעשנים, מובטלים או אלה עם בעיות בחיי המשפחה. חשוב לתחקר בנושא הרגלי צריכת האלכוהול מטופלים הנוטלים תרופות אחדות לטיפול במצבים קליניים מגוונים; נשים לפני היריון או במהלכו; מטופלים עם תסמינים קליניים הנובעים משתייה מרובה; מטופלים המגיעים למחלקות לטיפול נמרץ; מטופלים המבצעים בדיקות סקר בריאות עונתיים.

אישוש היות המטופל "חובב הטיפה המרה": בשלבי ההערכה על "הסטאטוס האלכוהולי" של המטופל, עושים אבחנה בין שימוש לרעה באלכוהול (alcohol abuse) לבין פיתוח תלות (dependence) באלכוהול כאשר הרופא מברר אם במהלך 12 החודשים האחרונים התקיימו בו קריטריונים של שימוש לרעה או של תלות.  אבחון של מצב של שימוש לרעה באלכוהול מחייב שיתקיים במטופל אחד מארבע מדדי abuse, בלי שיתקיים בו אף לא אחד משבעה הקריטריונים של פיתוח תלות באלכוהול.  

הבה נתוודע לאותם קריטריונים אבחוניים לגבי שימוש לרעה באלכוהול (abuse) או פיתוח תלות באלכוהול (dependence):  

מדדים של שימוש לרעה בצריכת אלכוהול (abuse): מטופל נחשב כמי שעושה שימוש לרעה בשתייה אם הוא ממלא אחד ומעלה של 4 הקריטריונים הבאים:

1. סיכון לנזק גופני (שתייה ונהיגה, או תוך הפעלת מכשיר העלול לגרום לפגיעה, או לפני שחייה.

2. שתייה הפוגעת ביחסי אנוש, בתוך המשפחה או עם חברים.

3. שתייה המפריעה לתפקוד (הפרעה למחויבויות בבית, במקום העבודה, או בבית הספר או מוסד ללימודים גבוהים יותר.

4. שתייה הגורמת להסתבכויות עם החוק (מעצר, מאסר או סוגים אחרים של בעיות חוקיות).

מדדים של תלות באלכוהול (dependence): מטופל חייב שיתקיימו בו שלושה או יותר מ-7 הקריטריונים הבאים:

1. אי היכולת להתמיד בהגבלות שתייה , תוך הפרה בלתי פוסקת שלהם.

2. אי היכולת להפחית בכמות השתייה או להפסיקה כלל (כישלונות חוזרים).

3. המטופל הקדיש כמות משמעותית של זמן לשתייה.

4. המטופל ממשך לשתות למרות בעיות גופניות או פסיכולוגיות.

5. המטופל הקדיש פחות זמן לעניינים אחרים או לפעילויות הנחשבות מבחינתו חשובות או גורמות להנאה.

6. המטופל  מדגים התקדמות בעמידות לאלכוהול, במובן זה שהוא מסוגל לשתות כמות גדלה של אלכוהול על מנת להגיע למצב של מצוקה או תחושה לא טובה.

7. המטופל הראה תסמינים אופייניים של גמילה (withdrawal symptoms) כגון רעידות, הזעה מרובה, או נדודי שינה, כאשר הוא מנסה להיגמל משתייה או לפחות להקטין את מימדיה.

למרות הניסיון להפריד בין המדדים משני הקריטריונים, מחקרים עדכניים מצביעים על כך שתסמינים של שניהם נוטים לחצות קווים ולהתערבב. לדוגמה, נראה שחלק מהתסמינים של תלות באלכוהול יכולים להתבטא במקרים קלים יותר של שימוש לרעה בו, ואילו חלק מהתסמינים של שימוש לרעה באלכוהול, מתרחשים במקרים הקלים יותר של פיתוח תלות במשקה. דרגת הפגיעה או המוּגבּלות הנגרמת מתלות באלכוהול, קשורה או נקבעת על ידי מספר הקריטריונים המתקיימים במטופל, שעלולים לכלול גם קריטריונים של שימוש לרעה. יחד עם זאת, ההבחנה בין מקרים של תלות באלכוהול או שימוש לרעה בו, פחות חיונית כאשר מגיעים להחלטה על הטיפול.

הטיפול: לאחר שקובעים ומעריכם את מצבו של המטופל המכור לאלכוהול, הרופא חייב להעריך מהי דרגת המוטיבציה להתחיל בטיפול, על ידי שהוא מציג בפניו את השאלה ללא כחל ושרק: " האם אתה מוכן לשקול לשנות את הרגלי השתייה שלך בעת זו?" הנשאל עשוי להביע נכונות חלקית לשנות את הרגלי השתייה שלו, אך הוא יכול להביע אי ודאות או היסוס לגבי החלטה זו. הרופא ייטיב לעשות אם הוא ישתתף עם המטופל בניתוח ההתלבטויות האלה, תוך שהוא צריך לנתח בפני המטופל את שיקולי ה"בעד" ו"נגד". שתיינים המוגדרים ככאלה ששתייתם מסכנת אותם (at-risk drinkers), המוכנים לשנות את הרגלי השתייה שלהם, מגיבים היטב לייעוצי המוטיבציה האלה. במקרה כזה, הרופא והמטופל צריכים להסכים ביניהם על יעד, כמו לדוגמה "הימנעות מאלכוהול, או הגבלתו! אתר האינטרנט של ה-NIAAA שנמסר למעלה, מציע חוברות הדרכה למטופל, הכוללות למשל נתונים על גבולות השתייה הסטנדרטית, אסטרטגיות להפחית את כמות השתייה, או הימנעות ממנה, וכן לוחות שנה בהם אמורים המטופלים להקפיד ולסמן את נתוני השתייה שלהם, או במלים אחרות- "כמה שתיתי היום". רצוי שהרופא יקבע עם מטופלו על מספר פגישות ברווחי זמן קבועים ומוסכמים בעתיד, כדי לתת למטופל תחושה שהוא נמצא במעין פיקוח, ויש מישהו אחראי וסמכותי העוקב אחרי הרגלי השתייה שלו, ומצפה באופן טבעי ש"המטופל לא יאכזב אותו".

גם כאשר מטופלים אינם רוצים להתחייב ליעד ספציפי לשינוי הרגלי השתייה, הם עשויים להפיק רווח מנתוני ההסבר והחינוך לגבי גבולות השתייה המותרת, והשיטות לקיצוץ בשתייה. הרופא המטפל, לא צריך להפעיל לחץ שכנועי מעיק, אלא להעמיד עצמו לרשות המטופל בבוא הזמן, "כאשר זה ישקול שמא כדאי לעשות את השינוי". שתיינים הסובלים כבר מתסמינים מתונים עד חמורים כתוצאה משתייה, דהיינו אלה בהם מתקיימים חמישה או יותר קריטריונים של שימוש לרעה באלכוהול או תלות בו, הם המטופלים האידיאלים להם צריך להטיף הימנעות משתייה. אלה שכבר חשים על גופם את מפגעי השתייה, הם באופן טבעי המטופלים שיהיו מסוגלים תחת טיפול ותמיכה הולמים להפחית את רמת השתייה. אלא שככל שדרגת הנזק הגופני כתוצאה משתייה גבוהה יותר, כך גם קטן מספרם של המטופלים המסוגלים להתמיד בשתייה ברמה מופחתת ללא משבר של תסמיני גמילה, העלול לגרום להם לחדול משיתוף פעולה להקטנת צריכת אלכוהול.

במקרים של הסכמה משותפת של הרופא ומטופלו על יעד של ניסיון לגמילה או הפחתת שתייה, תישקל גישה של טיפול תרופתי. מספר תכשירים הוכחו ככאלה המסוגלים להפחית את הסכנה של חזרה לשתייה (relapse) בהיקף מלא כבר בשלבים המוקדמים של ניסיונות הגמילה. אלה כוללים תכשירים פומיים כמו naltrexone (שם מותג Revial) לו הוקדש באתר זה מאמר נפרד, או naltrexone הניתן בהזרקה כתכשיר עם טווח פעולה ארוך (שם מותג Vivitrol). תכשירים אחרים כמו acamrosate (שם מותג Campral) ו-topiramate (שם מותג Topamax), וגם אלה נידונו בעבר בהרחבה באתר זה. בניסיון המצטבר עד כה, naltrexone ו-acamprosate נבחנו העיקר במטופלים שנגמלו משתייה כבר בתחילת הטיפול, כאשר topiramate הראה יעילות במטופלים שעדיין שותים בתחילת הטיפול. למטופלים שאינם מגיבים לסוג אחד של טיפול, יש להציע את הטיפול החלופי, אם כי אין כל ניסיון מחקרי הממליץ על סדר מסוים שבו כדאי לפעול בטיפול התרופתי, וכמו כן אין כל נוסחה מחייבת לפיה ניתן לנבא את תוצאות הטיפול. אין גם ניסיון מוכח בטיפול משולב של יותר מאחת מהתרופות המוזכרות, ולבטח לא כל הטיפולים המשולבים האפשריים נוסו. מומלץ בכל מקרה, שהטיפול התרופתי יהיה מלווה על ידי תמיכה התנהגותית פסיכולוגית.

כמות הפרסומים והניסיון בתחום הגמילה מאלכוהול רבה מלהכיל, ותורות ואסכולות שונות נוצרו סביב בעיה אישית וחברתית מורכבת זו. רבים המאמינים בקבוצות הגמילה בנוסח AA (Alcoholics Anonymous), וקבוצות כאלה אכן קמו באלפיהם ברחבי ארה"ב ומדינות מערביות אחרות. יש המשלבים קבוצתי בנוסח AA עם טיפול תרופתי שיכול להימשך לרוב בגרסתו המקוצרת בין 12 ל-14 שבועות, אם כי יש הממשיכים בטיפול התרופתי לעתים אף 6 עד 12 חודשים. החשיבות הרבה בכל סוג של טיפול, קבוצתי, תרופתי או משולב, שרופא המשפחה ימשיך ללוות את מטופלו בדרך הארוכה שאינה תמיד סוגה בשושנים. חיוני ביותר שהמטופל ימשיך לנהל את "יומן האלכוהול" שלו, ובו פרוט מדויק של כמה ימים בחודש הוא התעודד בשתייה חטופה, וכמה "מפגשים" כאלה עם הכוסית יצאו לפועל בכל יום נתון. נתונים אלה מאפשרים שני הצדדים לעקוב אחת התקדמות הטיפול. שני מדדים בבדיקות דם עשויים לשמש לניטור הצלחת הטיפול או כישלונו: אחד מהם הוא γGT או gamma glutamyl transferase הנחשב לאנזים רגיש לשינויים בתפקודי הכבד שכידוע מגיב מהר לנזק שגורם אלכוהול. המדד השני שניתן למדוד בבדיקת דם פשוטה, הוא מה שידוע כ-CDT או carbohydrate-deficient transferring בו נמדדת רמת הגליקופרוטאין טרנספרין המשמש להעברת ברזל בדם, אשר נגרם בו פגם ביצירת השרשרת הסוכרית של אותו טרנספרין פגום, כתוצאה מנזק לכבד מעודף אלכוהול.

בערך שליש מהאנשים שיש להם בעיית תלות באלכוהול בשלב זה או אחר בחייהם, סובלים משלב קצר יחסית של שתייה כבדה בשנות העשרה המאוחרות שלהם או בשנות העשרים המוקדמות שלהם. רוב אלה האחרונים, מתאוששים באופן מוחלט מהשתייה הכבדה כאשר הם מתבגרים יותר, כאשר 40% מהם נכללים בהגדרה של צרכני אלכוהול יציבים בסיכון נמוך. רק אחוז קטן מאלה נגמל מהשתייה הכבדה ועבר בהדרגה לשתייה מתונה ללא כל טיפול גמילה. לעומת אלה, כ-40% מאלה ששתו הרבה בצעירותם, מפתחים תלות באלכוהול בהמשך חייהם, ובין אלה נמצא אחוז גבוה יותר של היסטורית אלכוהוליזם במשפחה, ובעיות של דאגנות-יתר או דיכאון. בקבוצה האחרונה אנו מוצאים בדרך כלל תלות מתונה באלכוהול, דהינו מתקיימים באחרונים שלושה עד ארבעה קריטריונים של תלות. דווקא אלה בקבוצה האחרונה, כאשר ישתפו את רופא המשפחה בבעייתם, יש להם פרוגנוזה טובה להיחלצות מלאה מבעיית השתייה.

ההערכות בדבר ההתנהלות, הטיפולית והתמיכתית, באלה שקצו בשתייה אך זו אינה מרפה מהם, הם ארוכים ועמוקים מכדי שנקדיש להם דיון הולם במסגרת זו. התמכרות לשתייה כמו זו לעישון, הם תענוגות של הרגע, ואולי של השעה, אלא שבנקודת זמן מסוימת הן הופכות למטרד, שכן החיים מתחילים לסוב סביבן, בסחרחורת שאין לה מוצא. שתיין מתון, וזה המוצא מפלט באלכוהול באופן חמור יותר, חייבים לתור אחר טיפול, ותפקיד רופא המשפחה, לזהות את הבעיה ולשמש משענת, ויועץ, ומדרבן, ומטפל, כאילו זו מחלה ככל המחלה. והיא אמנם כזאת.