חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

לא כל רגישות לגלוטן היא מחלת צליאק, חלק ב`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה
לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א’ לחץ כאן

תסמיני מערכת העיכול בצליאק אופייניים יותר בשנות הילדות. ילדים מתחת
לגיל 3 שנים סובלים בעיקר משלשולים, איבוד תיאבון, כאבי בטן ופיגור בגדילה (
Vivas וחב’ ב-American
Journal of Gastroenterology
משנת 2008). 


ילדים מבוגרים יותר ומבוגרים, סובלים בעיקר משלשולים, נפיחנות, עצירות, כאבי בטן
ואיבוד משקל (
Ludvigsson וחב’ במחקרם משנת 2004 ב-Journal of   ,Pediatrics Gastroenterology &Nutrition
 ו-Reilly וחב’ באותו כתב עת משנת
2011). תסמינים נוספים של מערכת העיכול בצליאק כוללים בחילות, אי-סבילות ללקטוזה,
הקאות, ו-
GERD או רפלוקס – מחלת ההחזר
הוושטי

תסמינים שמחוץ למערכת העיכול בצליאק: 


האטיולוגיה של ההתבטאות של תסמינים חוץ-עיכוליים מיוחסת לשילוב של דלקת כרונית,
חסך תזונתי ואולי אף תגובת מערכת החיסון האדפטיבית המתפשטת מהמעיים לרקמות ואיברים
אחרים.
שגשוג איטי, קומה נמוכה, או איחור ניכר בבשלות המינית, הם כנראה התסמינים הבולטים
של מחלת צליאק בילדים. פגמים בשכבת זגוגית השיניים (
enamel) אופייניים לילדים
המפתחים מחלת צליאק מתחת לגיל 7 שנים (
Rashid וחב’ ב-Journal of
Michigan Dental Association
משנת 2011).
אנמיה על רקע חסר ברזל שכיחה במחלת צליאק ומוצאים אותה ב-32% מבין המבוגרים ו-9%
מבין הילדים עם מחלה זו (
Wierdsma וחב’ ב-Nutrients משנת 2013, וכן Harper וחב’ ב-American Journal of Hematology משנת 2007, ו-Vessels וחב’ ב-Journal of
Pediatrics
משנת 2016).
בנשים, מחקרים מראים סיכון לשיעור מוגבר של הפלות (
Anjum וחב’ ב-Reproductive
Biology & Endocrinology
משנת 2007, ו-Tersigni וחב’ ב-Human Reproduction Update משנת 2014).

בעיית עור כרונית נפוצה בלוקים בצליאק היא dermatitis herpetiformis, המתאפיינת בשלפוחיות אדומות, קטנות
ומגרדות. 80-90% מאלה עם דרמטיטיס הֶרפּטיפוֹרמיס סובלים גם מרגישות לגלוטן, ונראה
שבחולים רבים מחלת עור זו הינה התסמין היחיד המעיד על כך שהם חולים בצליאק, ואין
להם הפרעות במערכת העיכול. יחד עם זאת תזונה נטולת גלוטן מקלה על תסמיני העור
האמורים. בנוסף ל-
dermatitis herpetiformis, ייתכנו תופעות עוריות נוספות כמו סרפדת או חרלת (urticaria), פסוריאזיס, וכן עור יבש
ששכיחותן במחלת צליאק גבוהה משמעותית מאשר באוכלוסייה הכללית (
Ludvigsson וחב’ ב-Journal of
Investigative Dermatology
משנת 2016).

עד 22% מאלה עם מחלת צליאק, לוקים בהתבטאויות נוירולוגיות, פסיכיאטריות או שתיהן
גם יחד (
Hadjivassilou וחב’ ב-Annals in
Neurology
משנת 2008, ו-Briani וחב’ ב-Journal of Neuroimmunology מאותה שנה). נוירופתיה היקפית שכיחה בחולי
צליאק בהשוואה לאנשים בריאים, כאשר האטיולוגיה של החסכים הנוירולוגיים יכולה להיות
קשורה לחסר ויטמין
B12, לדלקת כרונית, או למנגנון מבוסס על מערכת החיסון.
במחקר אחד נמצא שנוירופתיה הופיעה ב-0.7% מחולי צליאק בהשוואה ל-0.3% בקבוצת
ביקורת (
Thawani וחב’ ב-JAMA Neurology משנת 2015). תרחיש המוגדר
כ-“מחלת צליאק עיקשת” או נשנית על אטרופיה של סיסי המעי, באה לביטוי
למרות הקפדה על הימנעות מצריכת גלוטן, למשך 6-12 חודשים. מטופלים אחרונים אלה
עלולים להתדרדר עד כדי סיבוכים חמורים כגון דלקת כיבית של המעי הדק (
ulcerative
jejunitis
) או אף לימפומה של תאי T (על פי Rubio-Tapia וחב’ ב-Gut משנת 2010).

התבטאות קלינית של NCGS

התסמינים
הקליניים של תסמונת רגישות לגלוטן ללא ממחלת צליאק, מתחילה לאחר אכילת מזון המכיל
גלוטן. תסמינים אלה משתפרים או אף נעלמים לאחר המנעות מחשיפה לגלוטן במזון, אך
עלולים להופיע מחדש תוך מספר שעות או ימים מחשיפה חוזרת לגלוטן. ההתבטאות
הגסטרו-אנטראלית של
NCGS מאופיינת על ידי כאבי בטן נפיחנות ואי-סדירות בהפרשות המעי.
ההתבטאות הקלינית מחוץ למעי מתוארת על הסובלים מתסמונת זו מתוארת על הסובלים ממנה כ”ערפול
מוחי” או חשיבה אטית, הפרעות זיכרון, ערנות מופחתת, בנוסף לכאבי ראש, כאבי
שרירים ומפרקים, עייפות, דיכאון, רדימות בגפיים, דרמטיטיס בצורת אקזמה או פריחה
עורית ואנמיה (
Volta וחב’ ב- Journal of Gastroenterology משנת 2012). 

אבחון ואשרור של מחלת צליאק: 

ניכרת
מגמה של זמינות הולכת וגדלה של בדיקות מדויקות ובלתי-חודרניות לאבחון ואישוש מחלת
צליאק ב-20 השנים האחרונות (
Giersiepen וחב’ ב-Journal of Gstroenterology & Nutrition משנת 2012, ו-Husby ו-Murray ב-Nature Reviews
of Gastroenterology
& Hepatology משנת 2014). להלן נתונים של 5 הבדיקות הסרולוגיות המקובלות כיום
לאבחון מחלת צליאק:

א) נוגדנים מסוג IgA כנגד האנזים טרנסגלוטמינאזה רקמתי (tTG)-רגישות השיטה בין
74-100% והספציפיות שלה בין 78-100%. נחשבת לבדיקת קו-ראשון לאבחון צליאק.

ב) נוגדנים מסוג IgG כנגד DGP (או deamidated gliadin peptide)-רגישות השיטה 80-97%, והספציפיות שלה
86-97%. נחשבת לבדיקת קו-ראשון לאבחון צליאק בנבדקים עם חסר של
IgA

ג) נוגדנים מסוג IgA כנגד EMA (או endomysial antigen)-רגישות השיטה 82.6-100%, והספציפיות שלה 94.7-100%. נחשבת לבדיקת
קו-שני לאבחון צליאק. 

ד) נוגדנים מסוג IgG כנגד האנזים טרנסגלוטמינאזה רקמתי-רגישות השיטה 12.6-99.3%,
והספציפיות שלה 86.3-100%. לא מומלצת לשימוש שגרתי בגלל רגישותה הנמוכה.

ה) נוגדנים מסוג IgA כנגד DGP-רגישות השיטה 80.7-95.1 והספציפיות שלה 86.3-93.1%. פחות מומלצת
לשימוש שגרתי כיוון שרגישותה והספציפיות שלה נמוכות מאלה של בדיקות
IgA tTG ו-IgA EMA

בשגרת המעבדה, מדידה בנסיוב של נוגדנים מסוג IgA כנגד tTG או מדידה של נוגדנים מסוג
IgG כנגד DGP בנבדקים עם חסר IgA, הן שיטות סריקה מצוינות
עם רגישות וספציפיות גבוהות, ומומלצות לפיכך כבדיקות קו-ראשון לאבחון צליאק
במטופלים עם חשד למחלה זו. 


קביעת רמת נוגדנים מסוג
IgA כנגד EMA היא אמנם בעלת ספציפיות ממוצעת של 98% במחלת צליאק פעילה, אך
מומלצת לשימוש רק כבדיקה מאשרת (
confirmatory) הן בשל עלותה הגבוהה וכן בשל האינטרפרטציה הסובייקטיבית של
התוצאה המתקבלת, שעלולה לגרום לשוֹנוּת ניכרת ברגישותה.
בדיקת נוגדנים מסוג
IgG כנגד DGP, היא בעלת רגישות וספציפיות דומות לאלה של בדיקת IgA tTG, ומומלצת להיות מופעלת
כבדיקת קו-ראשון באלה אם חסר
IgA. הדיוק המשופר של סדרת הבדיקות האחרונות המתוארות העדכניות, למעשה
הסירה מסדר היום את בדיקת רמת הנוגדנים כנגד
gliadin של הדור הראשון, להערכת
צליאק.   

קביעה גנטית של HLA-DQ2 ו-HLAQ-DQ8 עשויה להיות לעזר באותם מקרים בהם קיימת סתירה בתוצאות הבדיקות
הסרולוגיות השונות, או אי הסכמה לגבי תוצאות הבדיקות ההיסטולוגיות, במקרים של
נבדקים החשודים לצליאק. זאת כיוון שרק במקרים נדירים יכולה מחלה זו להופיע באלה
השליליים ל-
HLA-DQ2 ו-HLA-DQ8. הקהיה (blunting) של סיסי המעי הדק כממצא של ביופסיה, עשויה בהחלט לאשש מחלת
צליאק, ומומלצת על ידי הקולג’ של הגסטרו-אנטרולוגים האמריקני (
ACG) על פי Hill וחב’ ב- Journal of
Gstroenterology
& Nutrition משנת 2005, ו-Rubio-Tapia ב-American Journal of Gastroenterology משנת 2013. 

השינויים ההיסטולוגיים האופייניים הקשורים למחלת צליאק כוללים הגדלה
במספר הלימפוציטים התוך-אפיתליאליים, (מעל 25 לימפוציטים לכל 100 אנטרוציטים),
התארכות הקריפטות ואטרופיה חלקית או מלאה של סיסי המעי (
Hill ו-Holmes ב-Ailment & Pharmacological
Therpy
משנת 2008). 


החברה האירופית לגסטרואנטרולוגיית-ילדים הציעה אלגוריתם עבור ילדים, בהם לא ניתן
לבצע ביופסיה. כדי להימנע מהפרוצדורה החודרנית הזו, די אם לילדים המטופלים יש
תסמינים המחשידים למחלת צליאק, ותוצאת בדיקת נוגדנים כנגד
tTG המתקבלת
גבוהה פי-10 או אף יותר מסף הנורמה העליון, ממצא חיובי של נוגדנים כנגד
EMA המתקבל בזמן שונה מהתוצאה
החיובית של נוגדנים כנגד
tTG, ומציאות של אחד מ-2 הגנוטיפים של HLA המהווים תנאי הכרחי לקיום
צליאק. 

פרוצדורות אבחוניות ספציפיות כגון אנדוסקופיה וירטואלית בעזרת קפסולת
וידאו,
MRI או אנטרוסקופיה בשיטת double ballon, משמשות רק לעתים נדירות,
וייתכן שכדאי להיזקק להן במקרים של מחלת צליאק מורכבת ומסובכת, כאשר קיימות סתירות
בין הממצאים הסרולוגים וההיסטולוגים, או כאשר המטופל ממשיך לסבול מתסמינים עיקשים
למרות הקפדתו על דיאטה חופשית מגלוטן. 

נמשיך ונדון במפגעים הקשורים לגלוטן במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים