חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

כשל הלב, אי ספיקת לב, או מה שמוכר כ-heart failure: מחלת לב עם שמות רבים ומשמעות אחת, חלק ב`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


לקריאת חלק א’ לחץ כאן


תסמיני אי ספיקת לב:
כצפוי מהתרחשות כה משמעותית של תפקוד הלב, התסמינים הקליניים בהתרחשות זו הם בולטים וחמורים, ועלולים להביא לירידה משמעותית באיכות החיים בהתאם לדרגת אי הספיקה.
עם ירידת תפקודי “משאבת הלב”, יורדת כצפוי יכולת הלב להשתלט על העלייה בנפח הדם. מצב זה מוביל להצטברות של נוזלים בגוף, שנובעים מעודפי נוזלים בוורידים בעיקר.
אחד התסריטים הקשים אך המוכרים באס”ל היא הנטייה של נוזלים להצטבר בריאות, אך גם תופעות של בצקת ברגליים. אין ספק שבצקת הריאות היא תסריט קשה המהווה שלב בהחמרת מצבו של החולה עם אס”ל. מצב זה של הצטברות נוזלים בריאות מביא לקוצר נשימה (
dyspnea) הבא לביטוי כבר במאמץ קל, והוא עלול להתקדם ולהופיע אף במצבי מנוחה. אך מצבי קוצר נשימה באס”ל הם תהליכים דינאמיים שהולכים בדרך בכיוון של החמרה, כמו לדוגמה המצב הידוע כ-orthopnea, המאלץ את החולה לנשום בתנוחה זקופה בלבד, ללא אפשרות לנשום בשכיבה פרקדן, כתוצאה מתחושה של חנק. לכן אמנם רבים מאלה עם אס”ל, נוהגים לישון בתנוחת ישיבה או ישיבה למחצה, כדי להימנע ממצב הידוע כ-PND או paroxysmal nocturnal dyspnea, המבטא יקיצות פתאומיות במהלך השינה מתוך תחושת חרדה ומחנק, כתוצאה מהצטברות הנוזלים בריאות.


אבחון של אס”ל:
מספר בדיקות פיסיות ובדיקות מעבדה ודימות מתבצעות לאבחון אי ספיקת לב: צילום רנטגן של בית החזה יכול לתת הערכה ראשונית שכן הלב עלול להיראות גדול מהמקובל, והצטברות נוזלים בריאות אף היא תתגלה בצילום כזה.
ביצוע בדיקת א.ק.ג. הבוחנת את הפעילות החשמלית של הלב תבוא לביטוי באס”ל בבעיות קצב שניתן לגלות בא.ק.ג.
בדיקת אֶקוֹ בה משתמש בגלים על קוליים ליצור תמונת וידאו של הלב, ומאפשרת למדוד את חללי הלב. תדמית הלב יכולה לסייע בקביעה של סדירות פעילות השאיבה של הלב.
 אחוז הדם הנפלט מהחדר השמאלי של הלב בכל התכווצות ידוע כמקטע הפליטה (
ejection fraction), ובלב בריא מקטע הפליטה הוא באופן אופייני בסביבות 60%, כלומר כ-60% מהדם שממלא את החדר השמאלי נפלט החוצה בכל פעימת לב. במקרים של אס”ל מתחיל מקטע הפליטה לרדת מתחת ל-50%, וככל שהוא צונח הדבר מבטא החמרה במצב אי הספיקה, וערכי מקטע פליטה מתחת ל- 30% משמעותם בדרך כלל מצב די סופני של הלב.
אקו לב יכול גם לעזור לאבחן בין שני סוגים של אס”ל, אי ספיקה סיסטולית , ומצב של אי ספיקת לב עם מקטע פליטה תקין, הידועה כאי-ספיקה דיאסטולית. יש אגב מצבים בהם מתקיימת אי ספיקה של המסתם המיטראלי (
mitral regurgitation) למרות שמקטע הפליטה הוא לכאורה גבוה מהמצב לאשורו, שכן הדם ה”מסתנן” בחזרה לעלייה השמאלית יוצר תמונה מוטעית של התרוקנות סבירה של החדר השמאלי.


מבחן נוסף להערכת תפקוד החדר השמאלי ותנועת דופן הלב, ידוע כ-MUGA או multiple gated acquisition scan, המתבצע על ידי הזרקת חומר רדיו-אקטיבי-טקנציום99, כדי ליצור הדמיה של הדם בתוך הלב בנקודות ספציפיות במחזור הלב, תוך שימוש ממוחשב במצלמת גאמא ואלקטרוקרדיוגרף. שיטה זו מאפשרת לרופא להתרשם מכושר השאיבה-פליטה של הלב.
כמובן שצנתור העורקים הכליליים, תוך צילום בקרני
X של שפיעת הדם ללב לאחר הזרקת חומר צבע ניגודי, מאפשר להעריך את מידת ההיצרות של עורקים אלה, ותרומת היצרות זו לאס”ל.
בין בדיקות הדם החדישות יחסית, המאפשרות לרופא להעריך נזק לשריר הלב ה”מתאמץ” יותר מדי בגין התקשחות דופן הלב, נזכיר בקצרה את מדידת ההורמון
BNP שהוקדשו לו 2 מאמרים נרחבים באתר זה בעבר. BNP-או brain natriuretic peptide, הוא פפטיד קטן יחסית המורכב מ-32 חומצות אמיניות, הנמצא בריכוז גבוה בדופן חדרי הלב. כאשר חדרים אלה מתאמצים בהתכווצותם באופן מוגבר בשל אילוצי הלב הפגום, מופרש BNP לדם, שכן פעולתו הפיזיולוגית היא להגביר את הפרשת הנתרן בשתן (natriuresis), על מנת להקל על פעולת הלב בהפחתת לחץ הדם. כאשר אי ספיקת הלב חמורה ערכי BNP  בדם גבוהים ביותר, וניתן לעקוב אחרי שיפור או החמרה בפעולת שריר הלב בעזרת ניטור ערכיBNP  בדם.


הטיפול באי ספיקת לב:
כשמדובר בתופעה כה מרכזית וחמורה ומשמעותית לעצם קיומנו כמו אי ספיקת לב, נראה שהמושג “טיפול” חובק כמעט כל פינה מושכלת בתחומי הטיפול התרופתי, החודרני-כירורגי, וכמובן כל עצה טובה וברת אימוץ להתאמה ושינויים הכרחיים באורח החיים.
לעתים יטפלו הרופאים בסיבה ספציפית הגורמת לאס”ל כגון תיקון שסתום פגום בלב, או פתיחת עורק כלילי חסום. אלה פעולות חודרניות שנאלצים לבצעם לעתים כאמצעי חירום מצילי חיים. כמובן שכל אדם ומקרהו לגופו, ואין המלצות גורפות וכוללניות המתאימות לכול. הטיפולים תלויים בנסיבות, בחומרת התסמינים, ובמחלות הרקע של המטופל.
מטופל במצב מתקדם של אס”ל שבצקת ריאות גורמת לו לקוצר נשימה, ולחץ דמו אינו יציב, כאבים בחזה מתעוקת חזה גורמים לו חרדה, אמור לעבור טיפול משולב נמרץ לנסות ולהקל על תסמיניו אלה במידת הדחיפות האפשרית. לעתים הוא עשוי להיות מטופל אף במסכת חמצן להקלת הנשימה, בהליך הידוע כ-
CPAP בו מזרימים חמצן באופן מתמשך ובלחץ גבוה.


מגוון הטיפולים התרופתיים במקרי אס”ל הוא רחב אם כי כמקובל ברפואה אסכולות שונות עשויות להעדיף או לתת קדימות לטיפול תרופתי זה או אחר.
נתחיל עם תרופות ממשפחת חוסמי בטא, שמטרתן העיקרית היא להפחית את קצב הלב ואת לחץ הדם, ולהרחיב כלי-דם.. לפני כ-50 שנה חקר
James Black את פעילות הקולטנים הבתא אדרנרגיים מסוג 1, הנמצאים הן על פני תאי הלב, אך גם על פני תאים באזור פקעיות (glomeruli) הכליה, האחראיים על הפרשת האנזים רֶנין. קולטנים אלה הם בעלי זיקה גבוהה להורמון אדרנלין (אפינפרין), אשר בהתקשרו לקולטנים מזרז שחרור רנין לדם, מה שגורם להגברת פעימות הלב ואף מעלה את לחץ הדם.
Black פיתח למעשה את החוסם הבטא אדרנרגי הראשון-פרופראנולול, הנקשר לקולטן ומונע מהאפינפרין להקשר ולהשפיע על התא. על כך זכה בשנת 1988 לפרס נובל לרפואה. חוסמי בתא משך שנים נחשבו למסוכנים בטיפול באס”ל, שכן הם מפחיתים את קצב הלב באופן משמעותי, אך החל משנות ה-80 נמצא שדווקא בהורדת קצב הלב תרומת חוסמי בתא בטווח הארוך משמעותית.
בנוסף לפרופראנולול (שם מותג
deralin), bisoprolol (מוכר בשמות קרדילוק וכן Zebeta), metoprolol (שם מותג Lopressor),  carvedilol (שמות מותג Coreg ו-Dilatrend), ועוד.
 
קבוצת טיפולים אחרת נועדה להפחית את פעילות אנגיוטנסין, החומר הגורם להצרת כלי דם ולהגברת לחץ הדם. קבוצת תרופות אחת מעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין (
ACEI) מפחיתות את לחץ הדם ומקטינות כתוצאה מכך את עומס העבודה של הלב.
מחקרים רחבי היקף שנערכו מתחילת שנות ה-90, הראו שיפור בתסמינים ובהישרדות, והאטה בהתפתחות אס”ל בחולים שנטלו תרופות מקבוצה זו כגון
captopril  (Capoten), enalpril (שמות מותג Vasotec ו-Convertin), remipril (שמות מותג Tritace ו-Altace), ו-lisinopril (שמות מותג Prinivil ו-Zestril).
משפחת התרופות האחרות בתחום מניעת פעולת אנגיוטנסין ידועה כמשפחת התרופות החוסמות את הקולטן לאנגיוטנסין
II. אי יכולתו של אנגיוטנסין להיקשר לקולטן שלו היא בעלת יתרון מסוים במטופלים עם אס”ל, משום שתרופות אלה הן בעלות תופעות לוואי פחותות לפחות בתחום השיעול הכרוני.למעכבי קישור אנגיוטנסין II לקולטן שלו שייכות תרופות כ-candesartan, irbesartan, losartan ו-valsartan.
 
תרופות מְשַתנוֹת (
diuretics):
תרופות אלה נועדות לגרום לכליות להרחיק מהדם בשתן כמות גדולה יותר מהמקובל של מים ונתרן, על מנת לפחית את כמות הנוזלים בגוף וממילא להפחית את לחץ הדם.
יש מספר סוגי דיורטיקה, השונים במנגנון הפעולה כאשר “משתני הלולאה” בהם נכלל פוסיד הוותיק והיעיל. תרופות מקובלות אחרות הן
bumetanide (Bumex) ו-furosemide (Lasix).
אחת הבעיות בטיפול עם מְשתנים, שהטיפול כרוך באיבוד ניכר גם של אשלגן, ובחולים שתפקוד הכליות שלהם תקין ניתן לטפל ב-
spironolactone (אלדקטון) הנחשב למשתן המשמר אשלגן, בתוספת משתן נוסף בדרך כלל. יצןין שספירונולקטון כמו גם eplerenone (inspra) הם בנוסף להיותם משתנים הם גם בעלי פעילות אנטגוניסטית לאלדוסטרון, ובחוסמם את ההורמון האחרון שמכביד על פעולת הלב, הם מקלים על אלה עם אס”ל כרונית.
תרופות ממשפחת הגליקוזידים הקרדיאליים כמו דיגוקסין (שמות מותג
Lanoxin ו-Digitek)-הידועות ככאלה המגבירות את עוצמת הכיווצים של שריר הלב, ועשויות להפחית סוגים מסוימים של הפרעות קצב. בזמנו דיגוקסין נחשבה כתרופת “קו ראשון” בטיפול באס”ל. כיום השימוש בה פחת משמעותית בתחום זה, ונוהגים לרשום אותה לחולים עם אס”ל מתקדמת הנותרים תסמיניים למרות טיפול בסוגי התרופות האחרים שהוזכרו. 
 
תרופות נוגדות קרישה:
מטופלים שאי הספיקה אצלם בעלת רקע של איסכמיה יטופלו בדרך עם אספירין, או בפלביקס. לגבי אלה עם אס”ל הסובלים באופן כרוני מפרפור פרוזדורים, הם מטופלים בדרך כל עם קומאדין, כדי לנטרל את החשש מפני תסחיף קרישי שהוא אופייני בהפרעת קצב כרונית זו. קומאדין אף מומלץ באותם מטופלים שמקטע הפליטה שלהם נמוך מ-35%.
תרופות למניעת הפרעת קצב: אחד מביטויי אס”ל ברבים מהמטופלים אלה הפרעות קצב, שיכולות להופיע כקצב לב איטי שניתן לטפל בו בעזרת קוצב לב, או קצב לב מוחש בו השיקול יותר מורכב.
במקרים של פרפור מהיר של פרוזדורי הלב, ניתן לנסות להחזיר קצב סינוס, או לנסות תהליך התערבותי של צריבה (
ablation) לשיפור קצב הלב ללא טיפול תרופתי לזמן ממושך. מנגנון ההולכה החשמלית של הלב הוא מנגנון מורכב אשר אחראי לפעילותו התקינה של הלב.
האיתותים החשמליים של הלב משוגרים ממוקד מסוים, ואלה מועברים דרך שריר הלב לשאר חלקי הלב. האיתות מגיע לאזורי הלב השונים תוך סִנכרוּן מתאים, וגורם לפעולת ההתכווצות והשאיבה של הלב. עקב תקלות במערכת ההולכה החשמלית של הלב, הלב פועם בצורה בלתי סדירה: במהירות, באיטיות, או לא באופן לא סדיר.
אבּלציה היא אחת השיטות לטיפול בפעילות לב מהירה מדי. הפרעת קצב מהירה מסוג,
SVT  נגרמת בדרך כלל כתוצאה מקיומו של סיב הולכה נוסף המתחרה במערכת ההולכה הנורמאלית של הלב. הטיפול בהפרעה זו, נעשה על ידי “צריבה”, שבמהלכה,נכנסים ללב עצמו, וצורבים את אזור ההולכה הנוסף שבדפנות שריר הלב.
הפרעות קצב קשות במיוחד כמו
VT שהיא טכיקרדיה ממקור חדרי, דורשת טיפול מיידי ונמרץ. אחד האמצעים לטיפול בהפרעות קצב מסוכנות הוא בהשתלה מתחת לעור החזה של defibrillator (ICD), המחובר ללב בעזרת חיווט מתאים. ה-ICD  מנטר את קצב הלב וכאשר האחרון מתחיל לפעום בקצב המסכן את החיים, יחידת ה-ICD שולח איתות המחזירה את הלב לקצב הראוי. נזכיר בחטף גם את הטיפול התרופתי בפרוקור (amiodarone) גם היא תרופה האמורה למנוע הפרעות קצב הלב, אם כי תרופה זו ידועה בשל תופעות הלוואי הרבות שלה.


מעבר לטיפולים הרפואיים והתרופתיים, אין דרך יעילה יותר לעזור ללבנו מאשר לאמץ אורח חיים בריא הנשמע לציניקנים כמו קלישאה או מליצה, ואין קלישאות נכונות מאלה.
הפסיקו לעשן – עשן הסיגריה מכיל רעלים הפוגעים בכלי הדם, מפחיתים את כמות החמצן בדם, ומביאים את הלב להתאמץ יותר.
הגבילו את צריכת הנתרן במזון-סודיום הוא מרכיב עיקרי במלח הבישול. עודף נתרן גורם לאצירת מים בגוף ומביא את הלב לעבוד קשה יותר. אלה מכם עם אס”ל ייטיבו עם ליבם אם יצרכו פחות מ-2 גרם נתרן ביום. הקפידו על כמות הנוזלים שאתם שותים-במצבי אס”ל כאשר הגוף ממילא מכיל עודף נוזלים הגורמים לבצקות, שתו נוזלים באופן מרוסן.
המלצה מקובלת היא לא לשתות יותר מ-8 ספלי נוזלים לסוגיהם ביום, או 2 ליטר. הגבילו את כמות האלכוהול – הידוע כחומר המגביר את הסיכון להפרעות בקצב הלב. תקפידו על מזון עם רמת כולסטרול מופחתת, ובעיקר דל בשומנים רוויים המגדילים את תהליכי טרשת העורקים.
הגבירו את הפעילות הגופנית הסדירה, שהשפעותיה הישירות והעקיפות על תפקוד הלב נחקרו ותועדו באינספור מאמרים. שמרו על משקל גופכם-כרס משתפלת וירכיים שאינן מחמיאות, הם סימנים מובהקים לאכילת יתר ולפעילות גופנית מוגבלת. אחרון


ברשימה מבזקית זו, אם כי לא אחרון בדרגת חשיבותו, היא השמירה עד כמה שאפשר על רוגע והימנעות מלחץ נפשי. מצב נפשי רגוע תורם  לבריאות הלב, ואף על אלה נערמו תילי תילים של ראיות, שתקצר היריעה מלהכילן.


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים