כמה הערות על התרופה שהאנושות למדה לכבד יותר מכל תרופה אחרת: אספירין

חלק א' של מאמר זה דן בפרוטרוט בהתלבטות של אנשים בריאים לכאורה, או לפחות נטולי תסמינים ידועים של חולי, האם לצרוך אספירין באופן קבוע ומתמשך כאמצעי למניעת התקפי-לב, בנוסח האמירה המוכרת בארה"ב: "One Aspirin a day, will keep your heart disease at bay".

אך ההמלצה לשימוש באספירין יותר פסקנית ומובהקת כשמדובר באירועים קרדיו-וסקולאריים של ממש. לדוגמה כאשר אדם נמצא בעיצומו של התקף-לב, ימליץ הרופא ליטול מייד טבלית אספירין במינון 325 מ"ג, או אם כזאת אינה בנמצא, ליטול 4 טבליותbaby Aspirin   במינון של 81 מ"ג כתחליף וללעוס את הטבליות ובכך להחיש את ספיגת החומר לתוך מחזור הדם, באופן יעיל יותר מאשר בבליעת הטבליות בשלמותן. היבט אחר של השימוש באספירין, מתייחס לאלה שכבר עברו התקף-לב, או שבץ-מוחי אִסכמי (אירוע מוחי על רקע אי-ספיקה בגין אי אספקת דם מחומצן למוח בשל טרשת עורקים, או חסימה כתוצאה מקריש דם או תסחיף), או אלה שחוו אירוע של אי-ספיקה מוחית חולפת (TIA אוTransient  Ischemic Attack, מה שנוהגים לכנות "אירוע מוחי קטן": כל אלה מבקשים ברוח המניעה השניונית, למנוע אירוח חוזר שהוא בהחלט צפוי אם לא יינקטו צעדים פרופילקטיים נאותים. על אף תחושת התכיפות והצורך למנוע אירוע חוזר בכל מחיר, יש לשקול האם אספירין היא התרופה היעילה ביותר או שמא לצרוך חלופה שלו, במקרים של אלה עם אלרגיה לאספירין, או כאלה המשתמשים בתרופות אחרות במקביל, העלולות להגיב עם אספירין.

אלה שכבר אובחנו עם תעוקת חזה (אנגינה פקטוריס), או עם מחלת עורקים היקפיים, מפרצת (aneurysm) בעורק הבטן הראשי, או אלה עם עורקים תרדמניים (carotid) בצוואר, החסומים על ידי תהליך טרשתי, לכל אלה מומלץ ליטול אספירין מדי יום. אך כאשר מחלה או תהליך קרדיו-וסקולארי עדיין אינם מאובחנים, המלצות ותוֹבנוֹת לגבי השימוש באספירין נעשים ברורים פחות.  השאיפה של אדם שבריאותו מלאה להמשיך ולהתמיד בה, היא גישה נבונה ונכונה, וצריך רק לשקול היטב את האמצעים שינקוט כדי להשיג את מטרתו. שכן יש דרכים מצוינות לשפר את הבריאות עוד יותר, כמו באי-עישון, בהיצמדות לדיאטה דלת בשר רווי שומן ועשירה בפירות וירקות, בהתמדה בפעילות גופנית סדירה מדי-יום, ובאיבוד משקל עודף. כל אלה טובים ללב ולכלי הדם המזינים את המוח, ואין הסתכנות של תופעות לוואי המופיעות בשימוש בתרופות, מוצלחות ככל שתהיינה.

אכן, התעכבנו רבות בפרק א' של מאמר זה להתלבטות של אנשים בריאים לכאורה במחצית שנותיהם, האם להפוך לשגרה את נטילת האספירין מדי-יום? הובהר עד כמה שיקול זה תלוי ברמת הסיכון של אותו אדם ללקות בהתקף-לב או בשבץ מוחי בשנים הקרובות, מה שניתן לחשב היום מתוך סולמות הסיכון לפי Framingham או לפי Reynolds שתוארו בפרוטרוט. צריך להעמיד זה מול זה, את היתרונות במניעת אירועים אלה, מול תופעות הלוואי של דמם במערכת העיכול או אף שבץ על רקע שטף-דם, שאספירין עלול לגרום. אך מה לגבי אלה עם מפגעים שכיחים כמו סוכרת או מחלת כליות? ידע של שנים רבות מייחס לסוכרת תפקיד חשוב ברקע של מחלת לב והתקפי לב, ממש כפי שאנו מייחסים לתהליך טרשת העורקים. לכן ממליץ איגוד הסוכרת האמריקני ואיגוד הלב שם שכל חולי הסוכרת לשני סוגיה, בגיל שמעל 40 שנה, כמו גם חולי סוכרת בגיל שמעל 30 שנה להם גורמי סיכון אחרים כלחץ-דם מוגבר, כולסטרול גבוה, סיפור משפחתי של מחלות לב, כאלה המעשנים וכן אלה עם חלבון מוגבר בשתן, כל אלה ייטיבו אם ייטלו אספירין אחד מדי יום. ומה באשר לאלה עם מחלת כליות כרונית? הקרן הלאומית למחלת כליות בארה"ב (NKF) ממליצה שחולי כליות כרוניים, אכן ייטלו את מנת האספירין היומית.

נחזור שוב אל הפרטים באוכלוסיה הרואים עצמם בריאים, מעצם היותם נטולי תסמיני או מצוקות קליניות, אך לא בהכרח חפים מגורמי סיכון לטרשת עורקים העומדת ביסוד התקפי הלב והאירועים המוחיים. כמה מאיתנו בשנות ה-40 וה-50 לחייהם, יכולים להתברך בהיותם חופשיים מכל גורמי הסיכון הבאים:

1. אחים או הורים שעברו התקף-לב בגיל הנמוך מ-55 שנה לגבר או 65 שנה לאישה;

2.  מעשנים;

3.  בעלי יתר לחץ-דם או יתר כולסטרול;

4.  בעלי משקל עודף (BMI מעל 25.0);

5.  אינם עוסקים בפעילות גופנית ספורטיבית או סדירה;

אם מי מכם שהוא גבר בן 55 שנה ומעלה או אישה בת 65 שנה ומעלה, שאינם יכולים להתכחש לעובדה שהם "מתברכים" באחד או יותר מ-5 גורמי הסיכון הללו, לכם נטילה יומית של אספירין עשויה יותר להועיל מאשר להזיק. 

האם הציבור הרחב אמנם נשמע להמלצות אלה באשר לשימוש או אי-השימוש באספירין בגישה מניעתית?

סקרים כלל-אמריקניים שפורסמו בשנים 2006-7, מצביעים על כך שגם האמריקני הממוצע המקדיש יחסית הרבה לדאגה לבריאותו ולטיפוחה, אינו תמיד מתייחס לתוֹבנוֹת אלה על אספירין. בין מבוגרים שם, עם מחלה קרדיו-וסקולארית ידועה, או בין אלה בסיכון גבוה למחלה זו, שאמורים היו ליטול אספירין מדי-יום, יש כ-30% שאינם עושים זאת, כאשר דווקא נשים יותר מאשר גברים שם, נוטות פחות להשתמש באספירין כמומלץ. כמעט שליש מחולי הסוכרת בארה"ב להם נטילת אספירין מומלצת-אינם עושים זאת. אך לעומתם, בין האמריקנים המבוגרים הנמצאים בסיכון נמוך למחלות קרדיו-וסקולאריות, להם לא מומלץ ליטול אספירין מדי יום, כשליש דווקא כן נוטלים את התרופה. ללמדכם, שתחושות בטן לאו דווקא מושכלות, הן עדיין כוח מניע של ממש בנטילת תרופות, כאשר הדבר מוצדק או לא-מוצדק.

מה לגבי המינון? זו שאלה חיונית לאור ההשפעות המנוגדות של אספירין בגוף, במניעת קרישה אך יחד עם זאת בהגברת הסיכון לדימום. אתם מבקשים ליטול די אספירין שימנע הידבקות (aggregation) של טסיות הדם, אך מייחלים שכמות אספירין זו לא תמנע באופן מוחלט את פעילות האנזים COX-1, באופן שבקיבה ובמעי לא תאבד לחלוטין פעילות הפרוסטגלנדינים המגנים בפני דימום מקומי. למעשה כמות אספירין של 30 עד 50 מיליגרם אמורה לדכא ייצור thromoxane A2 בטסיות הדם והידבקותן, אך אנו סופגים במעי למעשה רק מחצית האספירין שאנו בולעים כטבלית, לכן לכאורה המינון המומלץ למטרה האחרונה היא של 60 עד 100 מיליגרם. אינספור ניסויים קליניים בעשרים השנים אחרונות ניסו כל צרוף אפשרי של צורת נטילה של אספירין, בתחום הריכוזים של 30 מיליגרם ועד….1,300 מיליגרם, כולל אפשרות של נטילת התרופה לסירוגין, מדי יומיים.

חוקרים מאריזונה פרסמו בשנת 2006  ב-American Journal of Medicine נתונים שהתבססו על 5 ניסויים קליניים גדולים, ומסקנתם היא שמינון יומי של 160 מיליגרם יעיל יותר במניעת התקפי לב ואירועי שבץ מאשר מינוני אספירין של 75 מ"ג, 81 מ"ג או 100 מ"ג, ולא היה  גרוע יותר מבחינת תופעות הלוואי הבלתי-רצויות. לעומתם, מסקנתה של סקירה שהופיעה במרס 2007 ב-JAMA פרי מחקר של קבוצה מקנטאקי, המבוססת על שמונה ניסויים קליניים ועל שלושה סקרים רחבי-היקף, שמינון של 81 מ"ג ליום הוא האידיאלי בהיותו מגן מפני התקפי-לב בדומה להשפעת מינון גבוה יותר, כאשר תופעות הלוואי פחותות. על פי בעלי סקירה זו מנת אספירין של 325 מ"ג היא מוגזמת מעל ומעבר. יחד עם זאת מדגיש העומד בראש המחקר האחרון,Charles Campbell, שאם נוטלים אספירין במינון נמוך כ-81 מ"ג, יש ליטול גלולה שאינה מצופה, שכן המטרה היא להפיק את המרב בספיגה יעילה של התרופה, מה גם שגלולת אספירין מצופה (enteric) אינה יעילה באופן יחסי יותר מאשר גלולה חשופה, במניעת בעיות דימום בקיבה או במעי. 

כאן אנו מגיעים לסוגיית גלולת האספירין המצופה (enteric-coated aspirin או buffered aspirin), כאשר הרעיון להכניסה לשימוש התבסס על הניסיון של תעשיית התרופות לצמצם במידת האפשר את השפעת  אספירין בקיבה בכך שהוא מגביל ייצור פרוסטגלנדינים המגנים על תאי החיפוי בקיבה, וכך נוצרים כיבי הקיבה המדממים.  הציפוי של גלולת האספירין, נועד למנוע מהחומציות של הקיבה להמיס במהירות את התרופה, ולגרום לכך שגלולת האספירין תגיע בשלמותה למעי הדק ותתמוסס שם בדרכה לדם. אכן זמן התגובה של אספירין בלתי מצופה הוא בין 30 ל-60 דקות, ואילו זמן התגובה של האספירין המצופה כשעה וחצי. אך כפי שהתברר במקרים כה רבים קודמים של פיתוח תרופות, או ניסיון לשפרן, הגיונו של הגוף אינו נשמע תמיד להיגיון הפרמצבטי הצרוף.

מחקרים רבים מראים שאספירין מצופה הוא בעל השפעה דומה על הקיבה, כמו אספירין בלתי-מצופה. מסתבר שאין צורך במגע ישיר בין האספירין לבין תאי החיפוי של הקיבה כדי לגרום לנזק, וגם אם האספירין נמס במעי ומגיע לזרם הדם, הוא יעשה דרכו לרקמות הגוף השונות, כולל תאי החיפוי של הקיבה, ויעכב שם באותה מידה את האנזים COX-1 החיוני להגנה על הקיבה. יחד עם זאת, כיוון שאין שני אנשים הדומים בתגובתם לתרופות, כן גם בנושא האמור, יהיו כאלה שאספירין מצופה כן ישיג אצלם הגנה מסוימת על הקיבה. לכן, יש להדגיש, ששימוש בטבלית ה"ביבי אספירין" המצופה במינון 81 מ"ג, לא תמיד תשיג את המטרה של הגנה על הלב, ואם נוטלים אספירין במינון זה, יש לצרוך אותו בטבלית לא מצופה.  

עדיין בסוגיה של הגנה על הגנה על הקיבה מפני נזקי אספירין, יש גישות נוספות לנסות ולמזער את הנזק של אספירין ברירית הקיבה. יש הנוטלים את התרופה יחד עם המזון, ללא בשורות גדולות. רעיון אחר הוא  לפנות  למשפחת התרופות המעכבות את משאבת המימן proton-pump inhibitors)), הידועות כמפחיתות את חומציות הקיבה, ובכך עשויות להקל מפני השפעת האספירין בקיבה. תרופה מקובלת ממשפחה זו הנמכרת ללא מרשם-רופא, omeprazole המוכרת בשם המותג Prilosec. אך כאמור, חלק גדול מהציבור הרחב אינו זקוק לתרופות לנטרל את ההשפעה המזיקה של אספירין בקיבה, שכן בעיות אלה כלל לא מתעוררות אצלם. אך באלה עם סיכון גבוה לדימום, אלה שכבר אובחן בהם כיב קיבה, הבעיה מתעוררת במלואה.

יש מספר עובדות שצריך לשנן בהקשר לצריכת אספירין:

א. אספירין אינה תרופת פלא והשפעותיה אינן מוחלטות: יש כאלה שטסיות הדם שלהם מגיבים היטב לאספירין, אך יש גם אלה שהשפעה זו אינה מתרחשת אצלם.

ב. כ-5% מחולי אסתמה הם בעלי אלרגיה לאספירין, באופן שמגרה את ריריות האף ומביא לגודש או נפיחות בתוך האף, נשימה שורקנית או בעיות נשימה אחרות, הסמקה בפנים (flush). 

ג. חשוב לדעת על ההשפעה ההדדית של אספירין ותרופות אחרות הניטלות בעת ובעונה אחת. לדוגמה, אלה הנוטלים את התרופה ibuprofen ממשפחת התרופות הלא-סטרואידיות נוגדות הדלקת (הידועה בשמות המותג Nuprin ו-Nurofen, לטיפול בדלקת פרקים, ובאותה עת גם נוטלים אספירין בגישה מניעתית, ייטיבו לעשות אם ייקחו קודם את טבלית האספירין, ורק לאחר 30 דקות יצרכו את ה-ibuprofen. זאת כדי למנוע עיכוב השפעת האספירין על ידי התרופה האחרת. אם הדבר אינו מתאפשר יש לקחת את האספירין 8 שעות לאחר לקיחת  ה-ibuprofen. מערכת שיקולים דומה יש להפעיל אם לקיחת אספירין נעשית במקביל לצריכת Naproxen.

ד. אסור לתת אספירין לילד או למתבגר, בייחוד אם הם מחלימים מאבעבועות רוח או מתסמינים דמויי- שפעת. במקרים נדירים עלול מתן אספירין באלה שהיו חשופים לנגיפים כמו אינפלואנזה A או B, או נגיף varicella לגרום לתסמונת Reye המאוד חמורה ואף קטלנית לעתים, כולל דלקת מוח חמורה, והצטברות מהירה של שומן בכבד. למרות ההתרחשות הנדירה של תסמונת זו, נחשב מסוכן השימוש באספירין או בתרכובות המכילות סליצילטים בילדים ובמתבגרים.

ה. מבחר של תרופות צמחיות ותוספי תזונה משפיעים על טסיות הדם, או שהם משפיעים בעיקר בעיכוב ספיגת אספירין בגוף. תכשירי אומגה-3, ויטמין E, כמוסות שום, פוליקוסָנול, גינקו וטמרינד. רצוי ליידע את הרופא המטפל אם אמנם המטופל נוטל תרופות צמחיות או תוספי מזון אלה אם הוא מתכונן להתחיל ליטול אספירין. ובכלל, יש לקחת זאת ככלל, שכל שיקול, או מחשבה או החלטה להצטרף לציבור נוטלי אספירין בגישה מניעתית, אמורים להיעשות בעצה אחת עם הרופא המטפל, שכן גם אם זו תרופה שנמכרת מעבר לדלפק במרכול המקומי, אין הדבר הופך אותה לסוכרייה תמימה. אספירין, היא תרופה ככל התרופות, וכדי להפיק ממנה את מרב התועלת, עם מינימום של נזקים, יש להיוועץ ברופא המטפל.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע