חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

כל שצריך לדעת על ויטמין D

אהבתם? שתפו עם חבריכם

כל שצריך לדעת על ויטמין D

חלק ב` לחץ כאן לקריאת חלק א`
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

התופעות השלדיות של חוסר בוויטמין D: חוסר כרוני של ויטמין D בתינוקות וילדים בגיל ההתפתחות גורם למפגע המתבטא בעקמת עצמות כתוצאה מרככת הנובעת ממינראליזציה לקויה של פוספט וסידן בעצם המתפתחת. במבוגרים חסר ויטמין D מביא להחלשת עצמות, כאבי עצמות ועלולה אף להתפתח פריכות העצם (osteomalacia), וכן עלולה להתפתח פעילות-יתר של בלוטת הפארא-תירואיד (hyperparathyroidism), רמה מוגברת של ההורמון המופרש מבלוטה זו- PTH, אבדן מתקדם של מסת עצם, וכתוצאה מכך אוסטאופורוזיס. אך החסר של ויטמין זה בשנים הראשונות לחיים הוא משמעותי אף יותר בגין הנזקים למערכת השלד ולהתפתותו התקינה.

כשהשלד מתפתח חסר הוויטמין פוגע בבשלות של תאי הסחוס (כונדרוציטים) ומעכב את המינראליזציה של משטחי הגידול של העצמות הארוכות. עובדה אחרונה זו גורמת להרחבתם המשטחים בקצות עצמות ארוכות בגפיים הידועים כ-epiphyseal plates בילדים עם רככת העצמות, ולהופעת בליטות אופייניות בצמתות שבין הצלעות ועצם החזה. כאשר מתפתחת בילדים החסרים ויטמין D פעילות יתר של בלוטת הפאראתירואיד, נוצר מצב של רמה נמוכה של פוספט בדם, ולעומת זאת רמה מוגברת של פוספט בשתן. מכאן נובע חסר של תרכובות עשירות בפוספט-סידן, ולהחלשת העצם. כשהתינוק הסובל מרככת מתחיל לעמוד רגליו ואף להלך, נוצרת התעקמות או הקשתה (bowing) של הרגליים.

במבוגרים, בהם העצמות הארוכות קבועות באורכן, וה-epiphyseal plates בהם כבר מקוּבּעים, ההתפתחות המשנית של יתר פעילות של הפארא-תירואיד, ואובדן הפוספט בשתן גורמים לנזקים חמורים לא פחות בעצמות השלד: חסר כרוני של ויטמין D במבוגרים עלול לגרום באופן משני ליתר-פעילות של הפאראתירואיד, פרוק נמרץ של רקמת עצם בשל פעילות נמרצת של אוסטאוקלסטים (תאים מפרקי עצם), וריבוי מקרים של שבר בעצם. האוסטאוקלסטים סופגים עצם על ידי שחרור אנזימים המפרקים את חלבון הקולאגן של העצם, ועל ידי שהם משחררים חומצת מלח (HCl) הגורמת לדליפה של פוספט וסידן מתאי העצם. כך מחוררת רקמת העצם, מתמעטת צפיפות העצם, ומגיעים לשלב אוסטאופורוזיס ופריכות ושבירות-יתר של העצם. בריכוזים הנמוכים מ-10 ננוגרם למיליליטר של 25(OD)D אנו נתקלים במצבים של פריכות העצם (osteomalacia).

בניגוד לאנשים הסובלים מאוסטאופורוזיס, מטופלים עם osteomalacia מתלוננים על כאבי-עצמות, וניתן לעורר כאב זה בבדיקה גופנית בה הרופא מפעיל לחץ מינימאלי עם הבוהן על עצם החזה או על עצם השוק. האבחון של osteomalacia לעתים מוחמץ, ויש קובעים בשוגג שמדובר במקרים פיברומיאלגיה, תסמונת העייפות הכרונית, או אף כאבי שרירים (myocytis), ולכן מטפלים בהם באופן לא-ראוי בתרופות משככות כאבים ממשפחת NSAID.

יש ראיות רבות לכך שחסר ויטמין D מגביר את מקרי השבר בצוואר הירך (hip fracture) או בעצמות אחרות. נתעכב מעט על סיכום של ניסויים קליניים רחבי-היקף בהם ניתן ויטמין D עם או בלי סידן למניעת שברי עצם. ניסויים אלה הקיפו כ-11,500 בני 60 שנה ומעלה, ומסקנתם הייתה שנטילה יומית של 700 עד 800 יחידות ויטמין D עם או בלי סידן, הפחיתה את שבר צוואר הירך ב-26% ושברי עצם אחרים ב-23%, בהשוואה לנוטלי סידן בלבד או נוטלי פלצבו. שני ניסויים בהם מינון הוויטמין היה נמוך מ-400 יחידות ליום, לא היה בעל השפעה כלשהי.

ניסוי אחר בקרב 9,600 קשישים מעל גיל 66 שנה, שטופלו משך 3 שנים במתן יומי של 400 יחידות ויטמין D בתוספת 1 גר` סידן, הביאו להפחתה של 16% במקרי שבר צוואר הירך. ניסוי אחר שהתפרסם בשנת 2005 ב-British Medical Journal, בדק בקרב 3300 נשים מעל גיל 70 שנה עם סיכון מוגבר ללקות בשבר צוואר הירך, האם נטילה יומית של 1 גר` סידן בתוספת 800 יחידות של ויטמין D3 תפחית שברים אלה? לאחר טווח זמן ממוצע של 25 חודשי טיפול, התוצאות היו מאכזבות במובן שלא נרשמה הפחתה בשברי צוואר הירך בקרב המטופלות בוויטמין בתוספת סידן בהשוואה ללא מטופלות.

בשנת 2005 התפרסמו ב-Lancet תוצאות ניסוי קליני גדול ב-21 בתי חולים בבריטניה בשם RECORD שנערך בקרב 5,292 בני 70 שנה ומעלה (כאשר 85% מתוכם היו נשים), שטופלו בוויטמין D3 (בכמות 800 יחידות ביום) עם או בלי סידן (1 גר` ביום), כאלה שקיבלו סידן בלבד או נוטלי פלצבו, לא הראה הבדלים משמעותיים בין 4 קבוצות הטיפול באשר להופעת שברי-עצם. אגב, מתן ויטמין D בזריקה תוך-שרירית אינו מומלץ יותר בארה”ב כיוון שהסתבר שמתן הוויטמין בהזרקה לשריר אינו מעלה את זמינות הוויטמין לרקמת העצם. מספר ניסויים שנועדו לבחון השפעת מתן ויטמין D על צפיפות העצם במבוגרים לא הגיעו למסקנה אחידה, ובכל מקרה השפעה זו לא הייתה משמעותית. רוב הניסויים הקליניים של מתן ויטמין D היו כרוכים במתן מקביל של תוספות סידן, ולכן קשה להעריך את ההשפעה הייחודית של ויטמין D בניסויים אלה.

מינוני הטיפול בוויטמין D: על פי נתוני הממסד הרפואי בארה”ב וקנדה, מומלץ מתן יומי של 200 יחידות ויטמין D לכל הילדים ומבוגרים צעירים מגיל 51 שנה, כאשר מבוגרים מגיל 51 עד 70 שנה אמורים לקבל מינון ויטמין יומי של 400 יחידות, ולאלה מעל גיל 700 מומלץ ליטול 600 יחידות ויטמין ליום. הממסד האירופי ממליץ שאלה מעל גיל 65 שנה יקבלו מדי יום 400 יחידות ויטמין D. חשיפה ממושכת לאור השמש אין בה כדי לגרום לרעלנות מיצירת יתר של ויטמין D, אך לעומת זאת קבלת ויטמין ממקורות מזון ברמת ויטמין העולה על 10,000 יחידות מדי יום, עלולה להיות מזיקה. לעומת זאת מינון ויטמין של 4,000 יחידות ליום למשך 3 חודשים, או נטילת 50,000 יחידות ויטמין מדי שבוע למשך חודשיים, לא גרמו לרעלנות.

טיפול בחסר קשה של ויטמין D: לעתים נתקלים ברמות נמוכות במיוחד של 25[OH]D מתחת ל-10 ננוגרם למיליליטר, בעיקר בקשישים המרותקים לבית. הטיפול היעיל ביותר הוא במתן פומי של 50,000 יחידות ויטמין D2 מדי שבוע, למשך 8 שבועות. במקרים עיקשים במיוחד יש צורך לחזור על מהלך טיפולי זה עד שרמות 25[OH]D בדם מגיע לתחום הרמות הנדרש של 30 עד 50 ננוגרם למיליליטר. לאנשים בהם יש חסר כרוני של ויטמין D, מומלץ מעבר לטיפול המשלים האמור, להיחשף מדי יום לשעות אחדות לשמש או אף לקבל טיפול של חשיפה לקרינה אולטרה-סגולה ב”מיטת שיזוף”. חשיפה לשמש למשך 5 עד 10 דקות בעיקר באזורי הגפיים בין השעות 10 בבוקר עד 3 אחר הצהריים בחודשי האביב והקיץ, מאוד יעילים.

הגורמים לחסר ויטמין D: סיבות פיסיות המונעות חשיפה לקרינה אולטרה-סגולית, הם לבוש המכסה את אזורי העור החיוניים כמו הידיים, וכמובן שהייה ממושכת בחדרי חדרים. באזורים גיאוגרפיים צפונית לקו רוחב 37˚N או דרומית לקו רוחב 37˚S, אור השמש אינו חזק דיו להשרות יצירת ויטמיןD3 בעור בחודשי החורף, אך שיקולים גיאוגרפיים אינם בלעדיים: השכיחות הגבוהה של פריכות העצמות (osteomalacia) בקרב נשים בערב הסעודית, מחלה דומה של רככת העצמות (rickets) בקרב ילדים שם, וחסר בוויטמין D באופן כללי בין נשים וילדים במדינה שטופת שמש זו, מיוחסים ללבוש המסורתי העוטה את הגוף כולו ומונע חשיפה לאור השמש. בין הגורמים הביולוגיים המעכבים את סינטזת ויטמין D בעור נמנים פיגמנטציית-יתר של העור, תכולת שומן גבוהה במצבי obesity, ספיגה לקויה של שומן מהמזון, וגיל מתקדם. תרופות מסוימות, כגון נוגדי פרכוסים, קורטיקוסטרואידים, rifampin ו-cholestyramine עלולות להשפיע באופן המעכב את המטבוליזם או את הזמינות הביולוגית של ויטמין D.

מחקרים אחרונים כמו זה שהתפרסם בשנת 2005 ב-Journal of Endocrinology & Metabolism, מצביעים על כך שהשמנת-יתר בדרך כלל מזוהה עם רמות נמוכות של ויטמין D, כנראה כיוון שוויטמין מסיס שומן זה נוטה להיספח לרמת השומן העודפת וזמינותו קְטֵנָה. כיוון שהמקורות של ויטמין D בסוגי המזון השונים הם מוגבלים יחסית, נוצרת בעיה כדי להחזיר את רמות הוויטמין לתקנן באנשים שמסיבות שונות אינם צורכים דווקא את סוגי המזון העשירים בו, כגון מאכלי דגים. הבעיה חמורה שבעתיים אצל אלה עם מפגעי ספיגה של שומנים מהמזון כגון אלה עם מחלת צליאק (כרסת או sprue לא-טרופי), ציסטיק פיברוזיס, או מחלת Crohn . בקשישים חסר ויטמין D נובע מחסכים בדיאטה, ויכולת מופחתת של העור ליצור ויטמין :D3 אדם בן 70 מייצר פי-4 פחות ויטמין D בעורו בהשוואה לצעיר בן-20, ללא תלות בעונות השנה, אם כי כמובן הנטייה הטבעית של קשישים לשהות בחדרי-חדרים תורמת חלקה לחסר האמור. נמשיך ונדון בוויטמין D בכתבת ההמשך.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים