כל שצריך לדעת על ויטמין D

כל שצריך לדעת על ויטמין D

חלק ג` לחץ כאן לקריאת חלק ב` לחץ כאן לקריאת חלק א`

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

מחקרים רבים נערכו במרוצת השנים שניסו לבחון את הקשר, אם ישנו כזה, בין חסר או תוספת ויטמין D במצבים קליניים שונים, שאינם קשורים דווקא לבריאות השלד. כך לדוגמה, יש המאמינים שנטילת ויטמין D באלה עם חסר בו, עשויה להפחית את לחץ הדם. יש ראיות לכך שוויטמין D מדכא את הגן היותר את ההורמון renin , האחראי לכך שהחומר אנגיוטנסין 1 נהפך על ידי האנזים ACE או angiotensin converting enzyme לאנגיוטנסין 2, המגביר את לחץ הדם על ידי כיווצם של כלי-דם קטנים. יחד עם זאת אין ספק שאין לראות בוויטמין D טיפול תרופתי יעיל להורדת לחץ דם.

ויטמין D ופסוריאזיס: כבר בשנת 1986 התפרסם מחקר המראה ש-1,25(OH)2D3 מעכב את שגשוגם של תאי העור, קרטנוציטים של אדם, המבטאים את הקולטן VDR לוויטמין D, וגורם להם תהליך של התמיינות (differentiation). ממצא זה העלה אפשרות שמפגעי עור דוגמת ספחת (פסוריאזיס) המתאפיינים על ידי שגשוג בלתי מבוקר של תאים, יכול להגיב לטיפול בוויטמין D, ואכן טיפול מקומי על ידי מריחת 1,25(OH)2D3 הראה שיפור רב בהפחתת החומרה והקטנת שטח העור הנגוע, ללא תופעות לוואי. אכן, היום משמשים 3 אנלוגים של ויטמין D, כגון calcipotriene, וכן 1,24(OH)2D3 וגם 22-oxo-1,25(OH)2D3 בין טיפולי הקו הראשון בחולי פסוריאזיס.

ויטמין D וטרשת נפוצה (MS): כידוע, טרשת נפוצה יותר בארצות צפוניות הנמצאות מעל קו רוחב ˚N35, ארצות שמטבע הדברים חשופות לקרינת שמש נמוכה יותר. חוסר חשיפה מספקת לשמש הוא כזכור גורם חשוב במצבי חסר של ויטמין D, מה שהביא למספר ניסויים קליניים בהם טופלו חולים עם טרשת נפוצה בוויטמין D כדי לבחון את השפעתו. מאמר מעניין שהתפרסם בשנת 2003 בכתב העת Journal of Neuroimmunology, הצביע על כך שבמטופלים בוויטמין D נמצאה בדם רמה גבוהה יותר של הציטוקין TGFβ1 או transforming growth factor β1, המזוהה בחולי טרשת נפוצה עם השלב היציב של המחלה (remission), כאשר רמות נמוכות של TGFβ1 מזוהות עם השלב המדרדר של המחלה (relapse).
לסיוע של הנחה זו מצטרפים שני הניסויים הקליניים הגדולים שנערכו בארה"ב בנשים: מחקר בריאות האחיות בנערך בין השנים 1980 ו-2000 בקרב כ-92,250 אחיות בתי-חולים, ומחקר בריאות האחיות II שנערך בשנים 1991-2001 בקרב 95,300 אחיות. שני מחקרים אלה הראו שצריכה מוגברת של ויטמין D באופן שגרתי, הייתה כרוכה בסיכון נמוך יותר לחלות בטרשת נפוצה.

ויטמין D וסוכרת: מולקולת הוויטמין הפעילה בגוף, 1,25(OH)2D, ידועה כמשפיעה ומווסתת של מערכת החיסון, בכך שהיא מפחיתה את יצירת ציטוקינים ושגשוג של לימפוציטים. בכך היא אמורה להפחית את ההרס של תאי ביתא יוצרי ההורמון אינסולין בבלוטת הלבלב, שנפגעים כידוע מפעולתם של נוגדנים המגיבים עם תאים אלה בסוכרת נעורים (type 1). בנוסף, כפי שמתפרסם בסקירה משנת 2005 ב-Trends in Endocrinology & Metabolism, אותם תאי ביתא יוצרי אינסולין, מבטאים על פני הממברנה שלהם את הקולטנים VDR לוויטמין D, ומגיבים לו בהגברת ייצור אינסולין. מחקר בפינלנד שפורסם בשנת 2001 ב-Lancet, בחן 10,366 ילדים, ומצא שאלה מתוכם שהדיאטה שלהם הכילה רמה גבוהה יותר של ויטמין D, היו בסיכון נמוך יותר לחלות בסוכר.
ילדים פיניים שקבלו באופן סדיר 2,000 יחידות ויטמין D מדי יום בשנת חייהם הראשונה היו בעל סיכון של 0.22 ללקות בסוכרת בהשוואה לילדים שם שקבלו מינון נמוך מ-2000 יחידות , דהיינו חמישית מהסיכון.

ויטמין D וסרטן: ויטמין זה הוא אחד ההורמונים הפעילים ביותר בוויסות גידול ושגשוג תאים, על ידי שהוא מעכב שגשוגם ומשרה התמיינות התאים (differentiation) לתאים המתפקדים באופן תקין. יש ראיות אחדות לכך שצורת הוויטמין הפעילה, מסייעת לווסת קצב חלוקת התאים ויש בה למנוע את התקדמות התהליך הסרטני, על ידי הפחתת האנגיוֹגניוּת (angiogenesis) של יצירת כלי דם חדשים המסייעים לגידול הסרטני, והגברת התמיינות התאים, ותהליך האפּוֹפּטוֹזיס (מותם המתוּכְנָת של תאים סרטניים), ובכך הקטנת תהליכי התפשטות תאי הסרטן ויצירת הגרורות. למעשה הראשון שהציע תפקיד חיובי לוויטמין D במניעת סרטן היה היפאני Tanaka עוד בסוף שנות ה-70, בכך שהראה שתאי לויקמיה מעכברים או בני-אדם, שבטאו את הקולטן VDR לוויטמין D ואשר טופלו בוויטמין בתרבית תאים, קצב התחלקותם קטן, ואף התגבר בהם תהליך ההתמיינות למקרופאגים בוגרים.

יחד עם זאת ניסויים קליניים בבני-אדם לא נתנו תוצאות מרשימות. מספר מחקרים בתרביות תאים (In vitro) הראו שתאי סרטן שד, מעי-גס וערמונית, וכן תאי מלאנומה של העור וסארקומה של העצם, מגיבים היטב להשפעה של ויטמין D המעכבת גידולם.
בנוסף, מספר מחקרים אפידמיולוגיים הדגימו שרמות גבוהות של 25(OH)D היו כרוכות בשכיחות נמוכה יותר של סוגי סרטן אחדים, ואף תמותה נמוכה יותר. כבר ב-1941 פורסם מחקר של Apperly, שהצביע על כך שאנשים החיים במדינות צפוניות בארה"ב, הם בעלי סיכון גבוה יותר לחלות בסרטני השד, המעי הגס והערמונית, ובהמשך נמצא שהאנשים עם רמות25(OH)D בדמם העולות על 20 ננוגרם למיליליטר, הם בעלי סיכון קטן כדי מחצית ללקות בסרטני המעי הגס והערמונית. ממצאים דומים נרשמו גם לגבי סרטן השד: נשים עם ריכוז ויטמין D בדמם שהיה ברמה הגבוהה ביותר (רביעון עליון) סיכונם ללקות בסרטן זה היה רק חמישית מזה של נשים רמה נמוכה של הוויטמין (רביעון תחתון). Grant הניח שבערך 25% מכלל מקרי המוות מסרטן השד בקרב נשים במדיניות הצפוניות העניות בשמש של אירופה, ניתן היה לייחס לרמות לא מספיקות של ויטמין D.

מדי שנה 300,000 מקרים חדשים של שבר בצוואר הירך מתרחשים בארה"ב, והיקף התופעה ממשיך לרכז מחקר רפואי ניכר בניסיון להמעיטה. ההתלבטות לגבי יעילות הטיפול בוויטמין D עם סידן או בלעדיו, לגבי שבר צוואר הירך, עדיין לא הגיעה למיצויה. ונקנח את הדיון בנושא ויטמין D בציטוט מחקר עדכני ביותר שהתפרסם בפברואר 2006 בכתב העת החשוב New England Journal of Medicine שחתומים עליו 48 החוקרים הראשיים בניסוי המפורסם כ-WHI או Women`s Health Initiative.
בעלי המאמר גייסו 36,282 נשים בגיל המעבר (בתחום הגילים של 59 עד 70 שנה), שנכללו כבר בדגם WHI. קבוצת נשים זו קבלה מדי יום 1 גר` סידן בצורת סידן קרבונאט, בתוספת 400 יחידות ויטמין D3, או פלצבו. משך תקופת מעקב של 7 שנים, נבחנה הופעת שברי-עצם במשתתפות הניסוי, כמו גם נמדדה בהן צפיפות העצם לאורך התקופה האמורה. תוצאות מעקב זה היו מעורבות: בנשים המטופלות עם הוויטמין בתוספת סידן צפיפות עצם הירך שנמדדה הייתה ב-6% יותר גבוהה מזו שנמצאה בנשים המטופלות בפלצבו, והסיכון שלהן ללקות בשבר צוואר הירך היה ב-12% נמוך מזה של נשים בקבוצת הפלצבו, ב-10% נמוך יותר ללקות בשבר בעמוד השדרה, וב-4% נמוך יותר ללקות בשברי גוף כלשהם. מסקנת מחקר זה היא שטיפול בסידן בתוספת ויטמין D בנשים בגיל הבלות, הביא לשיפור קטן אך משמעותי בצפיפות עצם צוואר הירך, אך לא שינה משמעותית את שברי עצם זו, ואף הגביר את סיכונן ליצור אבני כליות.

יחד עם זאת בניתוח תוצאות מחקר זה יש להתחשב בעובדה שהנשים שהשתתפו במחקר זה היו בממוצע נשים ברמת השכלה ומעמד חברתי גבוהים יחסית, אשר לא סבלו ממגבלות גופניות או מחלות עצם בתחילת המחקר. ייתכן שהיתרונות של תוספת סידן וויטמין בנשים אלה לא היו ניכרים כיוון שמאזן שני חומרים אלה בגופן היה תקין וסביר עוד לפני תחילת הטיפול האמור. לדעת בעלי המחקר, היתרון של הטיפול האמור בנשים הסובלות מחסר בוויטמין D מחמת חסכים במזון או אי חשיפה לשמש עדיין עומד בעינו.

באותה חוברת של New England Journal of Medicine מתפרסם חלק אחר של אותו מחקר שנערך באותן 36,282 נשים שהשתתפו במחקר WHI האמור, ובו נבחנה השפעת טיפולים בוויטמין D וסידן על הופעת סרטן המעי הגס.
כזכור טיפול בשני תוספים אלה נכרכה משך שנים רבות עם הפחתה בסיכון להופעת פוליפים במעי הגס והתפתחות מאוחרת של סרטן המעי הגס. מחצית מהנשים שהשתתפו במחר קבלו טיפול יומי של 500 מיליגרם סידן, עם שני טיפולים יומיים של 200 יחידות ויטמין D3, והמחצית השנייה של משתתפות המחקר קבלה פלצבו, כל זאת משך 7 שנים, בממוצע. כאן התוצאות היו מאכזבות, במובן ששאתות ממאירות של המעי הגס הופיעו בשתי קבוצות הטיפול (המטופלות בסידן וויטמין D ואלה המטופלות בפלצבו) באותה מידה בדיוק רב: 0.92% ו-0.85%, בהתאמה. העלייה של 8% במקרי סרטן השד דווקא בקבוצת המטופלות בסידן וויטמין, אינה משמעותית סטטיסטית. גם כאן ההסבר של בעלי המחקר למשמעות התוצאה הסותרת של מחקר זה, בהשוואה להודעות קודמות בספרות הרפואית, הוא בכך שרמת הסידן והוויטמין בנשים שהשתתפו בו הייתה גבוהה יחסית, ולכן טיפול בהן משך 7 שנים בשני תוספים אלה, לא שיפר אצלן את מאזן הסידן והוויטמין, באופן שאמור היה להתבטא בהפחתת הסיכון לחלות בסרטן המעי הגס.

לסיכום, אין ספק בחיוניות של סידן וויטמין D למערכת עצמות השלד בגופנו, ולכן נכונים ומוכחים כל הממצאים הקושרים חסר בשני חומרים אלה כתוצאה מחסכים במזון, או אי חשיפה נאותה לשמש, לפגיעה בחוזק העצם. לכן אין מקום לאי הוודאות בקרב ציבור הקשישים בדבר ההמלצה למדוד את רמת ויטמין D בדמם, וליטול תוספות של הוויטמין וסידן ברמות המומלצות לקבוצות הגיל השונות.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע