כל שצריך לדעת על הומוציסטאין

כל שצריך לדעת על הומוציסטאין – גורם הסיכון המשמעותי למחלות כלי-דם

מאת פרופ` בן-עמי סלע – מרכז הרפואי שיבא

מספר גורמי סיכון מוכרים מאז ומתמיד המיוחסים לתחלואת כלי דם הקשורה לטרשת עורקים, קרישיות מוגברת(thrombosis) ויצירת תסחיפים, היצרות כלי דם
(stenosis), ובדיעבד המפגעים הנגרמים כגון מחלת כלי-דם כליליים ואוטם שריר הלב, שבץ-מוחי, פקקת ורידים עמוקים (DVT) ועוד. התובנה הרפואית והציבורית כבר הפנימו את הנזקים הנגרמים על ידי לחץ-דם מוגבר, רמת כולסטרול מוגזמת (בעיקר זו של מרכיב ה-LDL), סוכרת, או עישון לאורך זמן. בשנים האחרונות התווספו לתפריט לא מפואר זה גורמי סיכון נוספים כליפופרוטאין (Lpa), גורמי-קרישה אחדים ואולי המפתיע והחדשני מכולם רמת-יתר של הומוציסטאין.

הומוציסטאין היא למעשה חומצת אמינו שנמצאת בדם בריכוזים נמוכים יחסית בתחום שבין 5 עד 15 מיקרומולר, ורמתה בדם מושפעת משני מרכיבים: גנטי ותזונתי.

שלושה אנזימים בדם קשורים ישירות להסבת הומוציסטאין למרכיבים מטבוליים אחרים, ופעילות אנזימים אלה מסתייעת על ידי שלושה ויטמינים מקבוצת ויטמיני-B: B12 , B6 וכן ויטמין B10 המוכר יותר כחומצה פולית. מכאן שבחסך תזונתי המביא לחסר שלושת ויטמינים אלה או חלקם, תיחלש פעילות האנזימים האמורים בין השאר להקפיד על רמתו הנמוכה של הומוציסטאין בדם.

כך למשל, אלה החיים על עקרונות הצמחונות והטבעונות והסולדים מאכילת בשר, עלולים ללקות בחסר של ויטמין B12 שמקורו בעיקר בבשר בקר, ובאלה מתגלה רמה מוגברת של הומוציסטאין. וישנם גם תאבי המאכלים הבשריים המתעבים ירקות כחסה וברוקולי העשירים דווקא בחומצה פולית, וכמותם אנשים האוכלים כארי אך לוקים במפגעים של ספיגת מזון לקויה במחלות מעי שונות (כגון תסמונת Crohn’s), וגם אלה עלולים שלא-מדעת ללקות בחסר של ויטמינים שונים ובהם אלה מקבוצת B.
בכל אלה הומוציסטאין מוגבר מקורו במרכיב התזונתי. אך קיימות גם מספר מוטציות גנטיות מולדות, המשבשות את פעילות אותם אנזימים, והחשובה מכולם היא המוטציה באנזים MTHFR, שהיא השכיחה ביותר בין המוטציות המוכרות באדם ומופיעה באחד מכל שבעה אנשים באוכלוסייה, גורמת להחלשת פעילות אנזים זה ומעלה את רמת הומוציסטאין בדם.

מה להומוציסטאין מוגבר ולמחלות כלי-דם ? ב-15 השנים האחרונות התפרסמו למעלה מ- 6,000 מאמרים, שרובם המכריע מייחס תופעות פתולוגיות לכלי הדם כשרמת הומוציסטאין מוגברת. מנגנונים ביוכימיים אחדים מתארים כיצד עודף הומוציסטאין מגביר את תהליך יצירת הרובד הטרשתי על דופן כלי הדם, ואיך הוא מגביר את יצירת קרישי הדם שפגיעתם רעה בהיותם גורמים להיווצרות פקקת ולסתימת כלי-דם. יש לציין שעיקר הראיות "המרשיעות" המייחסות נזק וסקולרי להומוציסטאין מוגבר מקורן בסקרים אפידמיולוגיים רחבי-היקף בעולם, וזו אף המסקנה הנובעת מלמעלה מ- 60 אלף מדידות של רמת הומוציסטאין בדמם של נבדקים באוכלוסייה הישראלית שהתבצעו במכון שלנו בתל-השומר בשש השנים האחרונות.

מתברר שיש מובהקות סטטיסטית משמעותית בין רמות מוגברות של הומוציסטאין והתרחשות אוטם שריר לב על רקע היצרות וחסימה של העורקים הכליליים המזינים את הלב. לאחרונה הדגימו במחקר שנערך בארה"ב, גרמניה ושוויץ וזכה לתהודה רבה, שטיפול בחומצה פולית שנועד להוריד את רמת הומוציסטאין, הביא להפחתה ניכרת של התרחשות התופעה המוכרת כ- re-stenosis דהיינו היצרות מחודשת של עורקים כליליים חודשים אחדים לאחר ביצוע צנתור להערכת מידת החסימה של כלי-דם אלה.

בקבוצת המטופלים בחומצה פולית ירדה שכיחות ההיצרות המחייבת התערבות חודרנית ושתילת תותב (stent) באזור החסימה, מ- 37% לכ- 18% מהמקרים, הפחתה דרמטית של ממש. ואולי אף יותר מתחלואת לב הקשורה לרמת הומוציסטאין גבוהה, מתרבות העדויות שמקרי שבץ מוחי לדרגותיו (CVA, TIA ) מתרחשים בשיעור הרבה יותר גבוה (פי 4 ומעלה) באלה שרמת הומוציסטאין בדמם מוגברת.
אך מעניין ומפתיע מכך הוא הממצא שמדידת הומוציסטאין באנשים צעירים ובריאים, שהם ילדיהם של הורים שלקו באירוע מוחי קשה, מגלה בחלקם ערכי הומוציסטאין גבוהים ביותר. לכאורה יש בכך הדגמת חשיבות קביעת ערכי הומוציסטאין, מעין הקדמת רפואה למכה, שכן ניתן להפחית משמעותית את ערכי גורם סיכון זה בטיפול זול ונטול תופעות לוואי במתן של אותם ויטמינים מקבוצת B, המשווקים היום בכמוסות.

חשוב מאוד לציין כשמדובר בציבור הרחב שהשכלתו לאו דווקא בתחום הרפואה, שמפגעים רבים ובפרט אלה של כלי-דם מתחוללים כתוצאה ממנגנוני סיכון מגוונים
(multi-factorial). התרחשות של אוטם שריר לב, של שבץ מוחי או של פקקת ורידית תתכן בפרטים מסוימים אך לא באחרים, למרות שלחץ הדם מוגבר בהם באותה מידה, ועשן הסיגריות גודש ריאותיהם באותו שיעור, והכולסטרול "הרע" שוקע באופן דומה על דופן עורקיהם.

ישנם מרכיבים נוספים, תורשתיים ואחרים, שחלקם עדיין לא נהיר לנו, החוברים יחד לאירוע קטלני אצל שמעון ואין הם ניכרים בראובן. בארה"ב נערך בעצם ימים אלה מחקר תזונתי ענק שהחל בינואר 1998, במהלכו מעשירים סוגי מזון עיקריים בחומצה פולית בניסיון להפחית באופן גורף את רמת ההומוציסטאין בכלל האוכלוסייה האמריקאית ובחינת השפעתו על תחלואת כלי הדם בארה"ב. שהרי זו דרכה של הרפואה המונעת: יש להמעיט ולהפחית עד כמה שניתן את גורמי הסיכון המוכרים כדי להקטין את הנזק הבריאותי.
יחד עם זאת יש לראות את סיפורו של הומוציסטאין כמרכיב אחד בהיבט של מערכת המסובכת של ביולוגיית כלי הדם שלנו: קשה לחבוק את כולה בסקירה מצומצמת בהיקפה, ואנו רחוקים מהבנה מלאה שלה, ולכן סוד בריאותנו רחוק מפענוח.

פרופ` בן-עמי סלע מנהל את המכון לכימיה פתולוגית במרכז הרפואי שיבא בתל-השומר. פרופ` סלע, איש החוג לביוכימיה קלינית בבית הספר לרפואה באוניברסיטת תל-אביב, ומקדיש חלק ניכר ממרצו במסגרת הפורום הישראלי למניעת עישון, למלחמה ברוצח הציבורי היעיל ביותר, הטבק.