פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב. 
סובלים ממחלת כליות? אל תחכו!
ישנו פתרון טבעי צמחי אשר מוכח בשפע ענק של מחקרים. תוסף התזונה אינולין מוכח להקלה ועשוי למנוע את הסיבוכים הקשים מסכני חיים לאילו החולים במחלת כליות.
לחצו כאן לפרטים
כאשר מערכת זו או אחרת בגופנו מתחילה להשתבש, היא בדרך כלל משדרת סימני מצוקה מוקדמים. כאשר לדוגמה מאן דהו מתחיל לסבול בליבו, לעתים קרובות תופיע אצלו תעוקת חזה עם תחושת המועקה והכאבים האופייניים, וכאשר פעולת כליותיו נפגעת, נוכל לזהות זאת ברוב המקרים כבר בתחילת התהליך, על ידי ניטור רמת החלבון אלבומין בשתן, עוד לפני הופעת תסמינים קליניים מובהקים של שיבוש בתפקוד הכליות.
כלומר, וחשוב להבהיר זאת, ברוב המקרים משתבשת פעולת הכליות באלה הסובלים מסוכרת או מלחץ-דם גבוה מתמשך, וכמובן שישנם מפגעים כמו מחלת עמילואידוזיס המכה קשות בכליות, ולכן ניתן לומר שברוב המכריע של המקרים, ההפניה לבדיקת השתן נעשית על רקע מחלת סוכרת ידועה, או יתר לחץ דם וכו', עוד לפני שהנבדק "חש" שפעולת כליותיו משובשת, במובן של הבחנה שהשתן נראה "קצפי" בעת מתן השתן, מה שאופייני לעתים במקרים של אלבומינוריה מלאה, דהינו השלב המתקדם בו רמת החלבון אלבומין בשתן גבוהה במיוחד.
המטרה של הדברים הבאים היא להדגיש עד כמה חשוב להתייחס דווקא לשלב המאוד מוקדם, הראשוני, בו רמת האלבומין בשתן חוצה את הגבול המוגדר של רמת חלבון נורמאלית, ומגיעה לתחום ריכוזי אלבומין בשתן שהוגדר כמיקרואלבומינוריה (microalbuminuria). כלומר, זה אותו ריכוז "מיקרו" של אלבומין, שכשלעצמו עדיין אינו "מסוכן" אך יתרונו בכך שהוא מפנה את תשומת ליבו של הנבדק ושל הרופא המטפל, לכך שמתחיל כאן תהליך כרוני, שהוא ברוב המכריע של המקרים תהליך חד-כיווני, שעלול להגיע בסופו של דבר עד לשלב ה"אלבומינוריה", של ריכוזים גבוהים של ממש של החלבון אלבומין בשתן, עם כל המשמעות המאיימת של תפקוד פגום של הכליה.
כידוע, הכליות משמשות כעין פילטר או מסנן, כאשר דרך פקעיות הכליה (glomeruli) עוברים מרכיבי הדם השונים, וחלקם עוברים תהליך של ספיגה מחדש (re-absorption) באבוביות הכליה (tubuli) וחוזרים אל זרם הדם.
המסנן בפקעיות הכליה מתוחכם ביותר והוא מאפשר או מונע את מעבר המולקולות העוברות בפקעיות, הן על בסיס גודלן אך גם על בסיס מדדים אחרים, כמו לדוגמה המטען החשמלי של אותה מולקולה. וכך, מטבע הדברים, מולקולות קטנות של חומרי פסולת, או תוצרי חילוף חומרים בגוף שאינם נחוצים יותר, כמו שתנן (urea) או קראטינין, יסתננו החוצה דרך הכליות, ויופרשו בשתן.
לגבי חלבונים, ברור שככל שהם קטנים יותר במשקלם המולקולארי, סיכוייהם גדולים יותר להיות מופרשים בחלקם בשתן. אלמובין לעומת זאת , שהוא החלבון הדומיננטי בדם מבחינת ריכוזו (המהווה כ-55% מכלל כמות החלבון בדם), הוא חלבון בעל משקל מולקולארי של 67,000, הנחשב גדול מדי מכדי להסתנן באופן חופשי בפקעיות הכליה, ולהיות מופרש בשתן.
מקובל שחלבונים שמשקלם המולקולארי מעל 50 אלף, כבר נחסמים בכליה ואינם מופרשים משמעותית בשתן. תכונה חשובה נוספת של אלבומין היא שחלבון זה מטענו החשמלי שלילי, וכזה גם מטענה החשמלי של ממברנת הבסיס (basement membrane) בפקעיות הכליה. לכן, נוצרת דחייה חשמלית המונעת באופן תקין מעבר אלבומין טעון שלילית דרך הממברנה הטעונה אף היא שלילית.
לכן, כמויות החלבון אלבומין המופיעות בדרך כלל בשתן של אדם בריא, שכליותיו מתפקדות היטב, הן נמוכות ביותר, פחות מ-3 מיליגרם אלבומין לדציליטר שתן, ומקובל המספר הקלאסי של פחות מ-43 מיליגרם אלבומין באיסוף שתן של 24 שעות, כאשר הנפח הממוצע של שתן שמפריש אדם מבוגר הוא כ-1.5 ליטר ב-24 שעות.
כיוון שמקובל לבטא את רמתם של חומרים בשתן על בסיס ריכוז הקראטינין של השתן, שהרי נפח השתן אינו מבטא את רמת המיהול של השתן, ניתן להגדיר את הריכוז של אלבומין בשתן תקין כריכוז הנמוך מ-25 מיליגרם לגרם קראטינין בגבר, או ריכוז הנמוך מ-35 מיליגרם לגרם קראטינין באישה.
בערכים מולאריים מדובר על רמות תקינות של אלבומין בשתן כאלה הנמוכות מ-25 מיליגרם אלבומין למילימול' קראטינין בליטר שתן בגבר, או נמוכות מ-35 מיליגרם אלבומין למילימול' קראטינין בליטר שתן באישה. אם כן, מצב של מיקרואלבומינוריה מוגדר כרמות אלבומין בשתן הנמצאות בתחום שבין 3 עד 30 מיליגרם לדציליטר, המזוהות בשתי דגימות שתן בשתי הזדמנויות שונות.
יצוין שבדיקות השתן הסטנדרטיות בהן משתמשים במקלונים (dipstick) לזיהוי חלבון בשתן, אינן מצליחות לזהות מצב של מיקרואלבומינוריה, שכן מקלונים אלה טובים לריכוזי אלבומין מעל 30 עד 50 מיליגרם לדציליטר. מדידת רמות חלבון נמוכות, שבתחום האלבומינוריה ניתנות לכימות רק בעזרת ריאגנט לגילוי אלבומין ברמות נמוכות בשיטה רגישה אימונולוגית עם נוגדנים סגוליים לאלבומין. ג
ורמים שעלולים להשפיע בהגברה זמנית של הפרשת אלבומין בשתן, כוללים רמות מוגברות של סוכר גלוקוזה בדם (היפרגליקמיה), הדבקות חיידקיות בדרכי השתן, יתר לחץ-דם בולט, כשל הלב (heart failure), או מחלת חום חריפה.
באופן מסורתי, רמות מוגברות של אלבומין בשתן נחשבות כגורם סיכון למחלת כליות. אך בשנים האחרונות, מחקרים רבים מצביעים על מיקרואלבומינוריה כמדד או סמן חשוב ובלתי-תלוי המצביע על תפקוד לקוי של אֶנדוֹתֶליוּם כלי הדם, או למחלה קרדיו-וסקולארית. לכן קרדיולוגים מתעניינים כיום יותר מאשר בעבר במצבי מיקרואלבומינוריה, כסמן פרוגנוסטי של הסיכון של מחלות כלי-דם ולב.
מחקר HOPE המפורסם (Heart Outcomes Prevention Evaluation ), שתוצאותיו התפרסמו בשנת 2000 ב-New England Journal of Medicine, הראה את הקשר הישיר והמיידי בין מיקרואלבומינוריה לבין אירועי כלי-דם ולב. השכיחות הגדולה ביותר של מיקרואלבומינוריה נחקרה בעיקר בקרב חולי סוכרת, בהם היא שכיחה ב-29 עד 40% מהמקרים בכל תחום שלבי המחלה.
גם כ-40% מאלה עם יתר לחץ-דם, שאינם מקפידים על טיפול תרופתי לאיזונו, לוקים במיקרואלבומינוריה, ושכיחות מצב זה גדלה ככל שנמשך יתר לחץ הדם הבלתי מאוזן. ידוע שאלה עם יתר לחץ-דם שיש להם גם מיקרואלבומינוריה, סובלים לעתים יותר שכיחות מהתעבות או היפרטרופיה של חדר הלב השמאלי, מהתעבות דופן העורק התרדמני (קארוטידי) ומנזקים אחרים לאברי-קצה.
קיימת הסכמה כיום בין החוקרים שבדרך כלשהי אלבומין מסתנן דרך דפנות כלי הדם, וחדירות מוגברת זו משמשת מדד לאי-תפקוד אנדותליאלי. סבורים שהסתננות וזליגה זו של אלבומין דרך דפנות כלי הדם, עלולים לגרום לשיבוש שווי המשקל ההמודינאמי בדם, ועלולים לסייע להיווצרות טרשת העורקים, שהיא ביסוד אירועים קרדיו-וסקולאריים חמורים רבים.
מחקר גדול של ה-ADA (איגוד הסוכרת האמריקני) שהתפרסם ב-2004 ב-Diabetes Care, הצביע על תמותה מוגברת הכרוכה במיקרואלבומינוריה, באלה שהסוכרת מתגלה אצלם מעל גיל 30 שנה. בקבוצה אחרונה זו שיעור המיקרואלבומינוריה היה 20.5%, בהשוואה ל-20.5% מתוכם עם אלבומינוריה מלאה, ו-54.8% עם רמת אלבומין תקינה בשתן. מעקב של 12 שנים אחר מטופלים אלה, הראה שאלה מתוכם עם מיקרואלבומינוריה היו בסיכון הגדול ב-84% למות ממחלה קרדיו-וסקולארית כאשר סיכונם של אלה עם אלבומינוריה היו גדולים ב-161% למות מסיבות אלה.
כאשר באותו מחקר מצוטט נבדקה השפעת מיקרואלבומינוריה על התרחשות מוות מהתקף-לב ושבץ-מוחי, נמצא שזו מגבירה את הסיכון ב-96%, באופן בלתי תלוי בגורמי סיכון קרדיו-וסקולאריים אחרים או בנזקים הנגרמים על ידי סוכרת. מחקר מוכר ומצוטט מאוד הידוע בשם MONICA שעקב לאורך זמן אחר מטופלים עם לחץ-דם גבוה, הראה שמיקרואלבומינוריה היא מדד פרוגנוסטי שלילי באלה עם יתר לחץ-דם.
מחקר MONICA הצביע על סיכון הגדול פי-4 לאי-ספיקת לב בסובלים מיתר לחץ-דם עם מיקרואלבומינוריה בהשוואה לאלה ללא המפגע האחרון.
בהתבסס על החשיבות של מיקרואלבומינוריה כגורם-סיכון בחולי סוכרת ובאלה עם לחץ דם גבוה, ממליצים האיגודים של סוכרת ויתר-לחץ דם בקנדה להמליץ על בדיקות תקופתיות לניטור רמת האלבומין בשתן. באופן פרטני, מומלץ שחולי סוכרת יבצעו בדיקות למיקרואלבומינוריה אחת ל-6 חודשים, ואלה עם יתר לחץ-דם אמורים לבצע בדיקה זו אחת לשנה.
האם יש דרכים להפחית את המיקרואלבומינוריה? אמצעים תרופתיים כגון סטאטינים, מעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין (ACE), ותרופות החוסמות את הקולטנים לאנגיוטנסין, נמצאו במספר מחקרים גדולים כבעלי פוטנציאל להפחתת רמת האלבומין בשתן.
מחקר IRMA-2 שהתפרסם ב-2001 ב-New England Journal of Medicine, בחן את השפעת התרופה irbesartan החוסמת את הקולטן לאנגיוטנסין בחולי סוכרת type 2 הסובלים מיתר-לחץ דם וכן ממיקרואלבומינוריה. מחקר זה התקיים ב-96 מרכזים רפואיים ברחבי העולם, והוא נמשך שנתיים. המחקר הראה ש-irbesartan הפחית את הפרשת האלבומין בשתן באופן ישיר לרמת התרופה: באלה שנטלו 150 מיליגרם irbesartan ליום הייתה הפחתה של 24% באלבומין המופרש, באלה שנטלו 300 מיליגרם תרופה ביום הייתה הפחתה של 38% באלבומין המופרש, ואליו בקבוצת הפלצבו הייתה הפחתה של 2% בלבד.
צריך להדגיש שתופעת המיקרואלבומינוריה אינה רק משמעותית במטופלים עם סוכרת או באלה עם יתר לחץ-דם, שכן היא מתקיימת גם באנשים בריאים באוכלוסיה הכללית, וייתכן שצריך לאבחן אותה בבדיקות סקר עונתיות.
בשנת 2001 התפרסם ב-Journal of International Medicine מחקר שנועד לבחון את היקף התופעה של מיקרואלבומינוריה באוכלוסיה הכללית של העיר גרונינגן בהולנד בטווח הגילים 28 עד 75 שנה, וכלל 40,856 איש ואישה, שהתבקשו לתת דגימת בוקר של שתן של בוקר.
בנוסף, מלאו משתתי המחקר הזה שאלון ובו נתונים על מצב בריאותם. נמצא שמיקרואלבומינוריה הייתה קיימת ב-7.2% ממשתתפי המחקר, ואחרי שניפו מתוך האחרונים את אלה עם סוכרת ויתר-לחץ דם, עדיין 6.6% ממשתתפי סקר הולנדי זה היו מיקרואלבומינוריים.
אין ספק שמדד זה של כמות תת-קלינית של אלבומין בשתן, הוא לכאורה מבשר יעיל של מצוקה כלייתית התחלתית, ויש לתת את הדעת לסנונית ראשונה שאינה מבשרת טובות דווקא.
במאמר ההמשך נרחיב את הדיון בנושא מיקרואלבומינוריה.
סובלים ממחלת כליות? אל תחכו!
ישנו פתרון טבעי צמחי אשר מוכח בשפע ענק של מחקרים. תוסף התזונה אינולין מוכח להקלה ועשוי למנוע את הסיבוכים הקשים מסכני חיים לאילו החולים במחלת כליות.
לחצו כאן לפרטים
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר.
