כל מה שרצוי לדעת על דלקת שריר הלב – מיוקרדיטיס (myocarditis).

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; הנחוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה,
אוניברסיטת תל-אביב.

מיוקרדיטיס היא מחלה דלקתית של שריר הלב
שמאבחנים בדרך כלל על ידי קריטריונים היסטולוגיים ואימונו-היסטוכימיים.
הקריטריונים ההיסטולוגיים באים לביטוי בהסננה דלקתית בתוך שריר הלב, במקביל
לתהליכי ניוון של תאי שריר (מיוציטים), ונמק ממקור שאינו לתהליך איסכמי. הקריטריונים
האימונו-היסטוכימיים כוללים הסננה דלקתית שבאה לביטוי בספירה מיקרוסקופית של מעל
14 לויקוציטים למ"מ מרובע, הכוללת מעל 4 מונוציטים למ"מ מרובע, וכן מעל
7 לימפוציטים מסוג T החיוביים לאנטיגן CD3.

מסמך עמדה של "החברה הקרדיולוגית
האירופית", שפורסם על ידי Caforio
וחב' ב-ב-European
Heart Journal
משנת 2013, מספק המלצות ומידע מעודכנים על האטיולוגיה, האבחון והטיפול
במיוקרדיטיס, שהוא מפגע מאוד הטרוגני המתאפיין בשוֹנוּת רבה מבחינת התסמינים שלו (Anzini וחב' ב-Circulation  משנת
2013). בשנת 2013 אובחנו בעולם מיליון וחצי מקרים של מיוקרדיטיס חריפה, ובעוד
שבשנת 1990 נרשמו בעולם 294 אלף פטירות מהמחלה, הרי שבשנת 2013 נרשמו 443 אלף
פטירות מתרחיש זה.

אטיולוגיה ואפידמיולוגיה של מיוקרדיטיס
המחלה יכולה להיות מושרית על ידי מספר
גורמים: זיהומים על ידי נגיפים, חיידקים או טפילים, מחלות אוטואימוניות, מצבי
רגישות-יתר, רמות מוגברות של קטכולאמינים, תרופות שונות וחמרים טוקסיים (Dennert וחב' ב-European Heart Journal  משנת 2008).
יש לציין שרוב המקרים של מיוקרדיטיס מיוחסים לזיהומים נגיפיים או לריאקציות
אימוניות. זאת ועוד, גם כאשר לא ניתן לגלות נגיפים על ידי סרולוגיה או בשיטת PCR המאוד רגישה, נותרת הדבקה נגיפית בלתי מזוהה
כסיבה הסבירה ביותר של מיוקרדיטיס ומוגדרת אז כ-idiopathic endocarditis.
מקרים אחרונים אלה מזוהים בדרך כלל בפאזת מחלה מתקדמת, כ-3 עד 4 שבועות לאחר
ההדבקה, כאשר מערכת החיסון כבר טיהרה ופינתה את הנגיף הפתוגני מהגוף באופן מוחלט.  

כיוון שהתסמינים הקליניים של מיוקרדיטיס הם
בעלי ספקטרום רחב, קשה לקבוע את השיעור האמיתי של התרחשות מחלה זו בעולם.
לדוגמה, מחקר אפידמיולוגי עדכני, זיהה מיוקרדיטיס ב- 0.5% בכלל המאושפזים בבתי
חולים מסיבות קרדיו-וסקולאריות, בעיקר באוכלוסייה של גברים צעירים (Kyto וחב' ב-Heart משנת 2013). לעומת זאת, מחקרים קודמים זיהו
מיוקרדיטיס ב-10-17% של מטופלים עם קרדיומיופתיה בלתי-מוסברת, זאת על ידי
ביופסיה של האנדו-מיוקארד (Felker וחב'
ב-New England Journal
of Medicine
משנת 2000).
בדומה, מיוקרדיטיס נמצאה גם ב-5% מהניתוחים שלאחר המוות, אם כי רק במיעוט
ממקרי הפטירה הללו מיוקרדיטיס הייתה אמנם סיבת הפטירה (Camiel וחב' ב-Italian Heart Jurnal משנת 2004).
במובן זה נראה שמיוקרדיטיס הוא תרחיש הלוקה בתת-אבחון. במבוגרים צעירים,
עד 20% ממקר מוות פתאומי, מיוקרדיטיס היא הממצא הפתולוגי הלבבי הנפוץ ביותר
שמוצאים בניתוח שלאחר המוות, עם שכיחות של למעלה מ-50%.   

תסמינים קליניים ואבחון: 
ההטרוגניות של הביטוי הקליני של מיוקרדיטיס, נעה בין צורה תת-קלינית שפירה,
עד תסמינים חמורים כמו אי-ספיקה חמורה של הלב, או הפרעות קצב חדריות מסכנות
חיים. ברוב המקרים, הביטוי הקליני של מיוקרדיטיס יכול הוא בעל 3 מתווים עיקריים (Caforio וחב' ב-European Heart Journal משנת 2013): 
א) אי-ספיקת לב בפרק הזמן של פחות מ-6 החודשים האחרונים;
ב) הפרעת קצב;
ג) כאבי חזה.
על פי הנחיות החברה הקרדיולוגית האירופית למחלות פרי-קרדיאליות ומיו-קרדיאליות,
חשד קליני למיוקרדיטיס צריך להתעורר בכל אחד מ-3 התרחישים המוזכרים, כאשר נשללת
התרומה של מצבים פתולוגיים אחרים כגון מחלת לב כלילית, מחלת מסתמי הלב, מחלת
לב גדושה (congestive) או
קרדיו-מיופתיה על רקע יתר לחץ-דם. 

נתייחס כאן לשלוש דרגות סיכון
להתרחשות מיוקרדיטיס ולהתנהלות בכל אחת מהן:
א) בדרגת סיכון גבוהה למצבים קליניים משמעותיים הפרוגנוזה תלויה במידה רבה בתגובה
לטווח קצר לטיפול ולהופעה של אי-ספיקת לב חמורה, עם תפקוד לקוי של החדר
השמאלי או הפרעת-קצב מסכנת חיים, וכן חסם הולכה של הקוצב המשני (AV
block). 
ב) בדרגת סיכון לתסמינים עם נזק נמוך, הפרוגנוזה לטווח רחוק היא בדרך
כלל טובה, ויש סבירות גבוהה להתפוגגות תרחישי המפגע בטווח זמן של 1-4 שבועות,
ולתיקון ממצאי א.ק.ג. או ממצאי אקו בלתי תקינים.
ג) בדרגת סיכון לתסמינים עם נזק בינוני, יש אי-תפקוד חדרי קל עד מתון או
הפרעות עיקשות במרשם א.ק.ג.    

התוצאות של מיוקרדיטיס  יכולות להיות
שונות באופן ניכר, כאשר מחד יכולה להיות מחלה קלה ללא כל תסמינים קליניים המתפוגגת
מעצמה, ומאידך היא עלולה להתבטא בכאבי חזה, אי ספיקת לב, ומוות פתאומי.
מיוקרדיטיס מתרחשת לעתים קרובות על רקע הדבקה עם נגיפים שכיחים, כמו parvovirus B19 וזאת בעיקר באירופה ובארה"ב.

ההדבקות בפתוגנים שונים העלולים לגדום
להתפתחות מיוקרדיטיס הן מגוונות מה שמקשה על חשד ראשוני לתרחיש הקרדיאלי: וכך
מתועדים בספרות כגורם אטיולוגי למחלה נגיפים כמו Adeno, HIV, רובלה, נגיפי entero, פוליו, CMV, herpes 6, ו-parvo B19 שכבר הוזכר. טפיל נוסף פרט לטריפנוזומה
הנכרך עם מיוקרדיטיס הוא Toxoplasma gondii.

חיידקים העלולים להוות גורם המשרה מיוקרדיטיס הם ברוצלה, גונוקוקוס, ויבריו
כולירע, בורליה, קורינובקטריום דיפטריה, Hemophilus influenzae, אקטינומיצס,
לפטוספירוזיס, ריקציה ו-mycoplasma
pneumoniae.

בין השמרים מוזכר aspergillus. בין הטפילים העלולים
להשרות מיוקרדיטיס נזכיר את אסקריס,סכיסטוזומה, אכינוקוקוס גרנולוזוס, טאניה
סוליום ו-Trichinella
spiralis. 

מיוקרדיטיס עלולה להיגרם גם מתגובה של
רגישות-יתר לתרופות כגון אנטרציקלינים, אלכוהול, תכשירים אנטי-פסיכוטיים כמו
קלוזאפין, וכן האמפטאמין mephedrone.

כמו כן יכולה להתרחש תגובה בנוסח מיוקרדיטיס בהשפעת טוקסינים כמו ארסן, CO, ארס נחשים, מתכות כבדות, וכתגובה אלרגית
לתרופות כ-amitriptyline או acetazolamide. 
כן עלול להתרחש מיוקרדיטיס כתגובה אוטו-אימונית לאנטיגנים המופיעים בסקלרודרמה,
בלופוס סיסטמי, בסרקואידוזיס, בווסקוליטיס סיסטמי, בגרנולומטוזיס עם פוליאנג'טיס,
ובמחלת Kawasaki.   

מיוקרדיטיס עלולה לנבוע לעתים ממחלה
אוטו-אימונית. לחיידקי סטרפטוקוקוס יש על פני השטח חלבון M, וגם לנגיף Coxsackie B יש חלבון שחלקים מהם דומים לרצף חומצות
אמינו של החלבון מיוזין הנמצא בשריר הלב. לכן, בשעת ההידבקות בחיידק ובנגיף
האמורים, מערכת החיסון עלולה לתקוף את המיוזין בשריר הלב. מיוקרדיטיס  עלול
במקרה קיצון להביא למוות של רקמת הלב, או לקרדיומיופתיה מורחבת (dilated cardiomyopathy). לצורך אבחון פסקני של
מיוקרדיטיס יש צורך בביצוע ביופסיה של רקמת הלב.

תסמינים קליניים של מיוקרדיטיס:
כאבי החזה מתוארים על ידי הלוקים בהם
"כדקירות סכין". אי-ספיקת לב המתבטאת בבצקת, קוצר נשימה וגודש בכבד
(liver congestion). כן יכולות להופיע דפיקות
לב מוחשות כתוצאה מהפרעת קצב, לעתים חום גבוה, וכאמור אף מוות פתאומי.
מיוקרדיטיס לעתים כרוך בפריקרדיטיס, ולכן חלק מהתסמינים יכולים להיות כאלה הנובעים
ממיו- ומפריקדיטיס בעת ובעונה אחת.

באירופה ובארה"ב הסיבה העיקרית
למיוקרדיטיס היא הדבקה נגיפית, ולעומת זאת בעולם הרחב הסיבה העיקרית היא מחלת Chagas האנדמית במרכז ובדרום אמריקה, הנגרמת מהטפיל
החד-תאי trypanosoma
cruzi.

בדיקות המעבדה שעשויות לסייע באבחון של
מיוקרדיטיס, הן בדיקת ECG, רמה מוגברת של סמן הדלקת
CRP, שקיעת דם מוחשת, רמה מוגברת של IgM המכוון כנגד נגיפים הנחשדים כגורמי סיכון,
וכן סמנים להתקף לב כמו טרופונין או האיזו-אנזים הקרדיאלי CPK-MB מוגברים במיוקרדיטיס.
הבדיקה הנחשבת כ-gold
standard
לבחון מיוקרדיטיס היא עדיין ביופסיה של שריר הלב, המתבצעת במהלך של אנגיוגרפיה.
פיסת שריר לב קטנה נלקחת ונבדקת על ידי הפתולוג על ידי מיקרוסקופ-אור, וכן על ידי
אימונו-היסטוכימיה. בדיקה פתולוגית זו מגלה בצקת באינטרסטיציום המיו-קרדיאלי, כמו
גם הסננה מרובה של לימפוציטים ומקרופאגים. 
גם הטכנולוגיה המודרנית של MRI
של הלב (הידועה כ-cMRI) מספקת מידע חיוני
לנוכחות תהליכי דלקת בשריר הלב    

ניתוח:
מטופלים שאינם מגיבים לטיפול
הקונבנציונאלי, מועמדים להשתלת left ventricular assist device או LVAD,
שזו משאבה מכאנית ללב הכושל של מטופל, הסובל מאי ספיקת לב קשה, להזרים דם
לאיברים החיוניים בגוף.
LVAD אמור לייצב את מצבם הפיזי של מועמדים להשתלת
לב, וצפויים להמתנה ממושכת עד לקבלת תרומת לב מתורם אנושי. אך המכשיר משפר גם
את איכות החיים של אלה שאינם מועמדים להשתלת לב.

טיפול תרופתי:
לאלה עם תסמיני מיוקרדיטיס טיפול בדיגוקסין
או בתכשירים מְשַתנים (diuretics) עשויים לעזור.
למטופלים עם אי-תפקוד מתון עד חמור, יכול לסייע טיפול יונוטרופי בתכשיר דוגמת milrinone המוכר בשם המותג Primacor, ולאחריו טיפול פומי עם מעכבי האנזים ACE. 
התרופה milrinone משמשת בחולים עם אי-ספיקת
לב. תרופה זו מעכבת את האנזים phosphodiesterase 3, ובכך מגבירת יכולת הכיווץ של הלב, ומפחיתה את התנגודת של כלי הדם
הריאתיים. Milrinone גם מרחיבה כלי דם ומסייעת
בהפחתת לחץ מוגבר על הלב ומשפרת בכך את יכולת השאיבה שלו. 

מספר ניסויים קליניים עם מספר קטן של
נבדקים, מצאו שמתן סיסטמי של קורטיקו-סטרואידים הועילו לחולים עם מיוקרדיטיס, אך
ניסויים אלה היו בהיקף מצומצם ויש עדיין סימן שאלה לגבי תוקפם.  

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.