פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, מנהל המכון (בדימוס) לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב. 
הערכה מעבדתית:
בקרב מטופלים עם פריקרדיטיס חריפה אידיופתית או על רקע הדבקה נגיפית, ב-78% מהמקרים הללו יש ערכי CRP מוגברים (מעל 3 מיליגרם/ליטר).
סיבות פוטנציאליות לערכי CRP ראשוניים תקינים במטופלים עם פריקרדיטיס חריפה, כוללים שלב מוקדם של המפגע (34%) או טיפול עם NSAIDs, או עם קולכיצין או עם
קורטיקו-סטרואידים (Imazio וחב' ב-Circulation משנת 2011). על מנת להעריך גורמים אחרים לכאבי החזה כגון אוטם שריר הלב אן מיוקרדיטיס, יש לבצע בדיקת טרופונין.
במטופלים עם פריקרדיטיס חריפה עם ערכי טרופונין גבוהים, אך לרובם (80%) אין אי-תפקוד של החדר השמאלי. מטופלים עם פריקרדיטיס חריפה עם ערך טרופונין מוגבר, אך ללא פגיעה בתפקוד החדר השמאלי הם אלה עם myopericarditis.
במטופלים עם פריקרדיטיס חריפה יש לבצע פריקרדיו-צנטזיס שהיא שאיבה בעזרת מחט של הנוזל מהפריקרדיום, זאת כאשר יש חשד לטמפונדה פריקרדיאלית, או כאשר חיידק שחפת, או סיבה ממאירה לתפליט הפריקדיאלי.
בנוזל הנשאב יש לבצע ספירת תאים, צביעת גראם תרבית של הנוזל וציטולוגיה שלו. לציטולוגיה יש רגישות נמוכה לפריקרדיטיס הנגרמת על ידי ממאירות, כיוון שבערך 25% מהמקרים של תפליט פריקרדיאלי עם אינטרפרטציה ציטולוגית שפירה, יכולה להיגרם מסיבה של ממאירות (Dragoescu ו-Liu ב-Cancer Cytopathology משנת 2013).
הטיפול:
במקרים של פריקרדיטיס חריפה, NSAIDs משמשים אופיינית להקל בכאבים, תוך שמתחילים במינון גבוה של אספירין (650-1,000 מיליגרם 3 פעמים ביום, או עם ibuprofen במינון של 1,600-2,400 מיליגרם ליום), והפחתה הדרגתית של מינונים אלה כאשר כאבי החזה מתפוגגים והסמנים של דלקת חוזרים לנורמה.
גם naproxen יכול להינתן. הגנה על מערכת העיכול מפני דימומים כאשר NSAIDs נלקחים במינון גבוה על ידי לקיחת מעכב של משאבת פרוטונים.
טיפול עם קולכיצין:
ניסויים אקראיים רבים בפריקרדיטיס בוצעו להערכת הטיפול של הוספת קולכיצין לטיול הסטנדרטי עם NSAIDs.
קולכיצין נוסה לראשונה לטיפול בפריקרדיטיס חריפה בשנות ה-80 כיוון שיש לו יעילות למניעה של פוליסרוזיטיס נשנית בדלקת ים התיכון משפחתית.
בשנת 2013, מחקר ICAP ב-240 מטופלים עם פריקרדיטיס חריפה, נמצא שפריקרדיטיס נשנית התרחשה ב-16.7% של המטופלים עם קולכיצין במינון של 0.5 מיליגרם פעמיים ביום למשך 3 חודשים במטופלים שמשקלם מעל 70 ק"ג, או 0.5 מיליגרם אחת ליום במטופלים השוקלים פחות מ-70 ק"ג, זאת בהשוואה לפריקרדיטיס נשנית שהופיעה ב-37.5% של מטופלים בפלצבו (Imazio וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2013).
לפיכך, טיפול של 3 חודשים עם קולכיצין מומלץ במקרים של פריקרדיטיס חריפה כדי למנוע הישנותה. בניסוי אקראי של 360 מטופלים שעברו ניתוח לב, 19.4% מהם שטופלו עם קולכיצין במינון של 0.5 מיליגרם פעמיים ביום או פעם ביום בהתאם למשקלם מעל או מתחת ל-70 ק"ג, תוך שהטיפול החל 48-72 לפני הניתוח, ונמשך חודש לאחריו, פיתחו פריקרדיטיס, בהשוואה ל-29.4% מטופלים בפלצבו.
בניסוי אחר, בו השתתפו 120 מטופלים עם הישנות ראשונה של פריקרדיטיס, הישנויות נוספות התרחשו ב-24% מהמטופלים שקיבלו קולכיצין לעומת 55% מאלה שטופלו עם פלצבו. בקרב מטופלים עם היסטוריה של הישנויות רבות, ניסוי CORP-2 שנערך בקרב 240 מטופלים, הביא לשיעור הישנות של 21.6% במטופלים עם קולכיצין במינון של 0.5 מיליגרם פעמיים ביום או פעם ביום, על פי משקלם מעל או מתחת ל-70 ק"ג, למשך 6 חודשים, בהשוואה להישנות של 42.5% במטופלי פלצבו.
כללית קולכיצין נסבל היטב זאת למרות שתופעות לוואי מערכת העיכול כגון בחילה, הקאות, כאבי בטן, ושלשולים יכולים לגרום להורדת המינון או להפסקת טיפול זה ב-10% מהמטופלים עם קולכיצין.
טיפול עם קורטיקו-סטרואידים:
קורטיקו-סטרואידים משמשים לעיתים קרובות לטיפול בפריקרדיטיס
חריפה או נשנית, במחקרים תצפיתיים קורטיקו-סטרואידים, בעיקר במינון גבוה כגון טיפול עם פרדניזון במינון יומי של 1 מיליגרם /ק"ג משקל גוף, נמצאו מגבירים את הסיכון להישנות של פריקרדיטיס (Lotrionte וחב' ב-American Heart Journal משנת 2010). לפיכך, יש לטפל עם קורטיקוסטרואידים רק במינון נמוך עד מתון (פרדניזון 0.2-0.5 מיליגרם/ק"ג ליום במטופלים שאינם משתפרים בטיפול עם NSAIDs או עם קולכיצין או באלה עם תופעות לוואי לאחר טיפול עם שני התכשירים האחרונים.
אינדיקציות נוספות לטיפול עם קורטיקו-סטרואידים כוללות מחלה אוטו-אימונית סיסטמית בה קורטיקו-סטרואידים עשויים לסייע לאחר ניתוחי לב. פרדניזון במינון יומי נמוך (0.25-0.5 מיליגרם/ק"ג) וקולכיצין יכולים להינתן במהלך הריון (Serati וחב' ב-Canadian Journal of Cardiology משנת 2023).
בפגיעה כלייתית חמורה, אין לטפל עם קולכיצין. השפעות לוואי פוטנציאליות של שימוש ארוך-טווח עם קורטיקו-סטרואידים יכולות להיות עלייה במשקל, היפר-גליצמיה או אי-ספיקה של בלוטת האדרנל.
טיפול עם חוסמי interleukin-1:
בהסתמך על נתוני ניסוי קליני (Klein וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2021), אושר בשנת 2021 rilonacept לטיפול על ידי ה-FDA למניעת הישנות של פריקרדיטיס.
חוסמי IL-1 כגון anakinra ו-rilonacept אושרו לטיפול באלה עם נטייה להישנות נשנית של פריקרדיטיס שאינם מגיבים לקולכיצין, אם כי באופן ספציפי טיפולים אלה הוכיחו יעילות באלה עם דלקת עצמית המאופיינת עלך ידי עלייה בריכוזי CRP מעל 10 מיליגרם/ליטר. טיפול עם חוסמי IL-1 תופעות הלוואי השכיחות ביותר זיהומים בדרכי הנשימה העליונות, ב-20-25% מהמטופלים אם כי בחומרה נמוכה עד ממוצעת.
בניסוי AIRTRIP שנערך ב-21 מטופלים עם פריקרדיטיס אידיופתית התלויה בקורטיקו-סטרואידים, שלקו בלפחות שלוש הישנויות קודמות, 9 מתוך 10 מטופלים, נרשמה הישנות של פריקרדיטיס לאחר הפסקת הטיפול עם anakinra (תכשיר החוסם את הקולטן של IL-1) בהשוואה ל-2 מתוך 11 מטופלים שהמשיכו להיות מטופלים עם anakinra (Brucato וחב' ב-JAMA משנת 2016).
נתונים בינלאומיים על 224 מטופלים העמידים לטיפול עם קולכיצין התלויים בקורטיקו-סטרואידים להישנות פריקרדיטיס, מדווחים שהטיפול עם anakinra היה כרוך עם הפחתת הישנויות של פריקרדיטיס, בנוסף להפחתת מספר הביקורים ביחידה לטיפול נמרץ או אשפוזים (Imazio וחב' ב-European Journal of Preventive Cadiology משנת 2020).
בניסוי RHASODY עם מטופלים עם לפחות 2 הישנויות קודמות של פריקרדיטיס, 21 מתוך 31 מטופלים (74%) עברו הישנות לאחר הפסקת הטיפול עם rilonacept בהשוואה ל-2 מתוך 30 מטופלים (6.7%) שהמשיכו עם טיפול זה. יש לציין שמטופלים על ידי קורטיקוסטרואידים יכלו לעבור לטיפול עם rilonacept תוך הפסקת הטיפול עם קורטיקוסטרואידים לאחר 8 שבועות (Brucato וחב' ב- Heartמשנת 2023).
נתונים אלה מצביעים על כך שמטופלים עם חוסמי IL-1, יכולים להפחית את הטיפול עם קורטיקוסטרואידים במהירות גדולה יותר בהפחתת המינון היומי ב-5 מיליגרם מדי שבוע, כל זמן שהמטופל אינו לוקה באי-ספיקת האדרנל.
ניסוי אקראי ב-20 מטופלים עם פריקרדיטיס אידיופתית, ולפחות הישנות אחת של המפגע, היו מדווחים על כך ש-9 מתוך 10 מטופלים בהם הופסק הטיפול עם goflicicept שהוא חוסם אחר של ,IL-1 לקו בהישנות של פריקרדיטיס בהשוואה לאף לא אחד שסבל מהישנות זושהמשיך בטיפול עם goflicicept (Myachikova וחב' ב-Journal of the American College of Cardioogy משנת 2023).
אי-ודאויות של הטיפול: למרות התקדמויות אלה בטיפול, נותרות עדיין התלבטויות לגבי הטיפול המיטבי במטופלים עם פריקרדיטיס. ראשית, הימנעות מפעילות גופנית נמרצת עד 3 חודשים מומלצת למטופלים עם פריקרדיטיס חריפה, כיוון שהישנות של המפגע כרוכה בפעילות גופנית כזו (Grant ו-Shah ב-Current Cardiology Report משנת 2021).
בנוסף, הגישה הטיפולית הטובה ביותר במטופלים עם הישנות חמורה ראשונה שאינה משתפרת בטיפול עם קולכיצין או עם NSAIDs, אינה ברורה. בהתחשב בעובדה שהישנויות של פריקרדיטיס עלולות להימשך שנים אחדות, משך הטיפול האופטימלי עם חוסמי IL-1 לא הוגדר עדיין. בדומה, גם הטיפול נוגד הדלקת במטופלים עם פריקרדיטיס תפליטי אינו יתרה מכך, ברור אף הוא.
יתרה מכך, אסטרטגיות טיפוליות טובות ביותר למטופלים עם פריקרדיטיס במטופלים עם רקע אוטו-אימוני לא הוגדרו אף הן. לדוגמה, לא קולכיצין ואף לא חוסמי IL-1 נחקרו בפריקרדיטיס על רקע לופוס. יחד עם זאת, בשגרה הקלינית, NSAIDs וקולכיצין משמשים לעתים קרובות במטופלים עם פריקרדיטיס, ואילו פריקרדקטומיה משמשת לעתים במטופלים עם כאבים עיקשים כתוצאה מפריקרדיטיס על רקע אוטו-אימוני (Khandaker וחב' ב-Mayo Clunic Proceedings משנת 2012).
בנוסף, למרות השכיחות העולמית של פריקרדיטיס על רקע שחפת, אין כמעט נתונים על הטיפול האופטימלי.
בברכה, פרופ׳ בן-עמי סלע.
16/03/2025
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
