Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

כל מה שצריך לדעת על משככי כאבים בעידן של טיפול לא מושכל באופיואידים – חלק ד

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

לקריאת חלק ג' לחץ כאן     לקריאת חלק ב' לחץ כאן    לקריאת חלק א' לחץ כאן

 

טיפול בכאבים הנגרמים בתרחיש של ניורלגיה בתר-הרפטית:

שלבקת חוגרת היא מחלה שנגרמת משפעול של נגיף Varicella Zoster הקיים בצורה סמויה בעצבים תחושתיים.
רוב המקרים של שלבקת חוגרת הם קלים וחולפים מעצמם, אך במקרים מסוימים המחלה, ובמיוחד בקשישים, יכולה לגרום לסבל משמעותי, במיוחד אצל קשישים, הבא לביטוי בכאב עצבי בתר-הרפטי ‏( Postherpetic Neuralgia להלן (PHN שהוא הסיבוך השכיח ביותר של שלבקת חוגרת ומתבטא בכאב עצבי כרוני, נדודי שינה, עייפות ודיכאון הפוגעים בתפקוד היום-יומי.
ההיארעות של השפעול מחדש של herpes zoster בארה"ב היא בערך 500,000 מקרים מדי שנה, אנשים בני 70 שנה ומעלה עם herpes zoster הם בעלי סיכון של 50% לפתח PHN, בעוד שבני 40 שנה ומטה יפתחו PHN באופן נדיר.

 

תכשירים מייצבי ממברנה:

Pregabalin (שם מותג Lyrica) נמצא מפחית את עוצמת הכאבים כבר לאחר מספר ימים מתחילת הטיפול, והשפעתו התמידה לאורך 8 שבועות
בהשוואה לביקורת פלצבו בשני ניסויים (Dworkin וחב' ב-Neurology משנת 2003, ו-Sabaowski וחב' ב-Pain משנת 2004).
ליריקה גם משפרת את השינה (Gilron וחב' ב-Clinical Journal of Pain משנת 2011), את מצב הרוח ואיכות החיים (Stacey וחב' ב-Journal of Pain משנת 2013).
כמחצית מהלוקים ב-PHN מצהירים שהתכשיר הזה הפחית את עוצמת הכאב ב-50%, לעומת הפחתת כאבים של 20% בקבוצת הפלצבו (Rowbotham וחב' ב-JAMA משנת 1998, ו-Rice ו-Maton ב-Pain משנת 2001).
הפחתת הכאבים הורגשה כבר לאחר 1.5-3.5 ימים, כאשר המינון המינימלי היעיל היה 150-200 מיליגרם ליום (Freynhagen וחב' ב-Pain משנת 2005).
בניסוי אחר נמצא שיש צורך בשני מינונים יומיים להשיג הפחתת כאב משופרת (Irving וחב' ב-Clinical Journal of Pain משנת 2009).
שני תכשירים נוספים, oxcarbazepine ו-levetiracetam הביאו לתוצאות מבטיחות אך מדגמי המטופלים היו קטנים במיוחד באופן שאינו מאפשר הסקת מסקנות.

 

ARIs:

נודגי הדיכאון התלת-ציקלייםnortriptyline (Watson וחב' ב-Neurology משנת 1998, desipramine (על פי Kishore-Kumar וחב' ב-Clinical Pharmacology & Therapy משנת 1990, ו-Raja וחב' ב-Neurology משנת 2002), ו-amitriptyline (Watson וחב' ב-Neurology משנת 1982) נמצאו יעילים בהפחת עוצמת הכאב תוך שבועיים מתחילת הטיפול ושיפור השינה.
המינון המינימלי היעיל של תכשירי אלה נמצא כ-75-150 מיליגרם/ליום. מחקר אחד הראה ש-fluoxetine (שם מותג Prozac) שהוא נוגד דיכאון ממשפחת SSRIs או selective serotonin reuptake inhibitors במינון יומי של 20-60 מיליגרם, הפחית אף הוא את עוצמת הכאב אך היה פחות יעיל מאשר despiramine (Rowbotham וחב' ב-Journal of Pain משנת 2005).

 

Capsaicin:

תכשיר זה בריכוז 8% במריחה או בדיסקית עורית הפגין הפחתת כאבים גדולה יותר למשך תקופה ארוכה יותר (12 שבועות) בהשוואה לריכוז ביקורת של התכשיר (0.04%) (על פי Backonja וחב' ב-Lancet Neurology משנת 2008 ו-Irving וחב' ב-Pain Medicine משנת 2011).
מחקר אחד מצא ש-capsaicin יעיל בהפחתת הכאבים ושיפור איכות חיים במריחה של תמיסת 0.075% ארבע פעמים ביום כאשר השפעת טיפול זה הורגשה כבר לאחר 4 שבועות (Watson וחב' ב-Clinical Therapy משנת 1993).

 

מאלחשים מקומיים:

דיסקית עורית ((patch של 5% lidocaine יעילה בהפחתת עוצמת הכאבים (Rowbotham וחב' ב-Pain משנת 1996, ו-Demant וחב' באותו כתב עת משנת 2015).

אנטגוניסטים של :NMDA Dextromethorphan ו-memantine נמצאו חסרי יעילות בהפחתת עוצמת הכאבים (Sang וחב' ב-Neurology משנת 2002, ו-Nelson וחב' באותו כתב עת משנת 2010).
גם מריחה של משחת ketamine לא הוכיחה את עצמה. עירוי של מגנזיום נמצא יעיל בהפחתת הכאבים ב-PHN (Brill וחב' ב-British Journal of Anesthesiology משנת 2002).

 

טיפול משולב של ARIs ואופיואידים:

Tramadol נמצא יעיל בהפחתת כאבים של PHN ושיפור איכות החיים, איכות השינה ושיפור התפקוד הפיזי והחברתי (Boureau וחב' ב-Pain משנת 2003, ו-Saxena וחב' ב-Pain Practice משנת 2013). השיפור ניכר תוך 14 יום מתחילת הטיפול במינון של 50-200 מיליגרם ליום.

 

טיפול עם NSAIDs:

מעכבי COX-2 לא היו יעילים בטיפול בכאבי- PHN(Shackelford וחב' ב-Journal of Pain משנת 2009). מחקר עם מספר מטופלים קטן מאוד מצא ש-diclofenac במריחת תמיסה של 1.5% היה יעל בהקלת הכאבים הניורופתיים אך ההיקף המצומצם של ניסוי זה לא מאפשר הסקת מסקנות (Ahmed וחב' ב-Anesthesiology משנת 2015).
מחקר אחר לא מצא כל יתרון בטיפול עם ibuprofen (Max וחב' ב-Clinical Pharmacology & Therapy משנת 1988).

תכשירים שונים: הזרקה תוך-עורית של בוטולינום טוקסין type A לאזור המכאיב נמצא יעיל בהפחתת הכאב ובשיפור איכות השינה תוך שבוע אחד מההזרקה והיה בתוקף עד 12-16 שבועות מהטיפול (Xiao וחב' ב-Pain Medicine משנת 2010, ו-Apalla וחב' ב-Clin Journal of Pain משנת 2013).
לעומת זאת, lorazepam היה חסר תועלת (Max וחב' ב-Neurology משנת 1988).

 

משככי כאבים בתחום של נוירופתיה סוכרתית מכאיבה Painful Diabetic Neuropathy להלן (PDN):

טיפול בכאב ב-:Painful Diabetic Neuropathy ה-WHO מעריך שבשנת 2000 היו בעולם 150 מיליון חולי סוכרת, וצופה שבשנת 2030 מספר זה יגיע ל-366 מיליון (Boulton ב-Journal of Bone & Joint Surgery משנת 2005).
השכיחות של נוירופתיה היקפית בחולי סוכרת היא 43%, כאשר בסוכרת type 2 היא 51%, וב-type 1 היא 26% (על פי Paisley וחב' ב-Diabetes Medicine משנת 2002).

 

טיפול עם מייצבי ממברנה:

Pregabalin (ליריקה) במינון יומי של 300 מיליגרם, נמצא מפחית את עוצמת הכאבים כבר לאחר שבוע מתחילת הטיפול, ונותר יעיל למשך 8 שבועות נוספים (Rosenstock וחב' ב-Pain משנת 2004).
בנוסף, טפול זה הביא לשיפור מצב הרוח ואיכות השינה. תוצאות דומות התקבלו בניסויים בסין, יפן, קוריאה קנדה ואירופה (Guan וחב' ב-Clinical Therapy משנת 2004, ו-Tolle וחב' ב-European Journal of Pain משנת 2008).
יצוין יחד עם זאת, שניסויים אחרים לא מצאו הפחתה דומה בעוצמת הכאבים במינון יומי של 150 מיליגרם (Richter וחב' ב-Journal of Pain משנת 2005) או אפילו במינון יומי של 300 מיליגרם (Rauck וחב' ב-Pain Practice משנת 2013, ו-Ziegler וחב' ב-Pain משנת 2015).

Gabapentin נמצא יעיל בהפחתת עוצמת הכאבים, שיפור מצב הרוח, השינה ואיכות החיים (Backonja וחב' ב-JAMA משנת 1998), כאשר הפחתת הכאבים ניכרה תוך 4 שבועות מתחילת הטיפול. המינון היומי המינימלי היעיל היה 1.8-2.4 גרם ליום (Gorson וחב' ב-Journal of Neurology, Neurosugery & Psychaitry משנת 1999, ו-Backonja ו-Glanzman ב-Clinical Therapy משנת 2003).
ל-Topiramate היה רק בעל יעילות גבולית בהפחתת כאבים ושיפור מדדי של שינה ואיכות חיים אם כי הביא להפחתה במשקל (Raskin וחב' ב-Neurology משנת 2004, ו-Thienel וחב' ב-Acta Neurologica Scandinavica משנת 2004).
Lamotrigine נמצא אף הוא יעיל במידה זעומה בהפחתת עוצמת הכאבים (Eisenberg וחב' ב-Neurology משנת 2001, ו-Vinik וחב' ב-Pain משנת 2007). Oxcarbazepine היה בעל יעילות גבולית בהפחתת עוצמת כאבים (Dogra וחב' ב-European Journal of Pain משנת 2005).

 

טיפול עם ARIs:

נמצא ש-duloxetine יעיל בהפחתת כאבים, שיפור השינה ואיכות החיים (Goldstein וחב' ב-Pain משנת 2005, ו-Raskin וחב' ב-Pain Medicine משנת 2005).
הפחתת הכאבים ניכרה תוך שבוע. המינון היומי המינימלי היעיל היה 60 מיליגרם (Wernicke וחב' ב-Neurology משנת 2006).
במחקר ביפן נמצא שהשפעת הטיפול נמשכה 6-12 חודשים (Yasuda וחב' ב-Journal of Diabetes Investigation משנת 2016). Venlafaxine נמצא יעיל בהפחתת עוצמת הכאבים במינון יומי מינימלי אפקטיבי של 150-225 מיליגרם (Rowbotham וחב' ב-Pain משנת 2004).

 

נוגדי הדיכאון התלת-ציקליים:

Desipramine (Max וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 1992), imipramine (על פי Kvinesdal וחב' ב-JAMA משנת 1984), ו-amitriptyline (Max וחב' ב-Neurology משנת 1987, ו-Boyle וחב' ב-Diabetes Care משנת 2012) נמצאו יעילים בהפחתת עוצמת הכאבים ושיפור השינה.
הפחתת הכאבים מתרחשת תוך 3-5 שבועות, כאשר המינון היומי המינימלי היעיל הוא 90-150 מיליגרם. גם paroxetine מפחית את עוצמת הכאבים ב-DPN ומשפר את איכות השינה כבר תוך 1-5 ימים מתחילת הטיפול (Sindrup וחב' ב-Pain משנת 1990). המינון היומי המינימלי האפקטיבי הוא 40-50 מיליגרם.

 

הטיפול ב-caspaicin:

מריחת תמיסה (0.075%) באזור המכאיב נמצאה מפחיתה את עוצמת הכאבים בנוירופתיה סוכרתית, ומשפרת את איכות השינה והחיים (Tandan וחב' ב-Diabetes Care משנת 1992).
הפחתת הכאבים ניכרה תוך 8 שבועות לאחר ארבעה טיפולים יומיים עם התכשיר.

 

טיפול עם חומרי הרדמה מקומיים:

נטילה פומית של mexiletine נמצאה יעילה בהפחתת עוצמת הכאבים בניסוי אחד (Dejgard וחב' ב-Lancet משנת 1988) אך לא נמצאה יעילה בניסויים אחרים (Stracke וחב' ב-Diabetes Care משנת 1992, ו-Wright וחב' ב-Annals of Pharmacotherapy משנת 1997).

 

טיפול עם אנטגוניסטים של NMDA:

Dextromethphan נמצא יעיל בהפחתת כאבים תוך 4 שבועות מתחילת הטיפול (Sang וחב' ב-Anesthesiology משנת 2002, ו-Nelson וחב' ב-Neurology משנת 1997). שני ניסויים במריחה של ketamine בחולים עם DPN לא מצאו הפחתת כאבים (Lynch וחב' ב-Anesthesiology משנת 2005, ו-Mahoney וחב' ב-Journal of the American Pediatric Medical Association משנת 2012).
טיפול עם :ARIs Tapentadol נמצא יעיל בהפחתת כאבים תוך 2-3 שבועות מתחילת הטיפול בנוירופתיה סוכרתית (Vinik וחב' ב-Diabetes Care משנת 2014, ו-Schwartz וחב' ב-Current Medical Research Opinion משנת 2011).
המינון היומי המינימלי היעיל הוא 100 מיליגרם.

 

טיפולים שונים:

הזרקה תוך-עורית של בוטולינום טוקסין type A הפחיתה את עוצמת הכאבים ושיפרה את איכות השינה והחיים תוך שבוע מתחילת הטיפול (Yuan וחב' ב-Neurology משנת 2009, ו-Chen וחב' ב-Clinical Journal of Pain משנת 2013).
גם nabilone היה משמעותית יעיל יותר מפלצבו בהפחתת עוצמת הכאבים ושיפור איכות השינה (Toth וחב' ב-Pain משנת 2012). מריחה מקומית של תמיסת clonidine (0.1%) הפחיתה אף היא כאבים.

 

לסיכום,

מערכות כאבים שונות נחקרו בהקשר של תרופות שעשויות להקל על מטופלים. כצפוי, טרם מוצה עד תום החיפוש אחר תכשירים אידיאליים שיהיו גם אחראיים לתופעות לוואי מינימליות. מטבע הדברים, לא ניתן היה במסגרת זו להקיף תרחישים מכאיבים נוספים, אך בוא הזמן נחזור ונדון בהם.

 

בברכה,
פרופ' בן-עמי סלע.
01/01/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.