Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

כל מה שצריך לדעת על משככי כאבים בעידן של טיפול לא מושכל באופיואידים – חלק ב

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

 

לקריאת חלק לחץ כאן

 

כאבי גב תחתון:

אחד התרחישים השכיחים ביותר בשגרה הקלינית, הגורם כאבים ומגבלות תנועה לעתים (Chou ו-Hoffman ב-Annals of Internal Medicine משנת 2007).
הטיפולים בכאב זה כוללים אצטאמינופן, NSAIDs, ARIs, מייצבי ממברנה, ואופיואידים.
למרות נפח המצוקה הזו באוכלוסייה אין תרופה ספציפית שקבלה את אישור ה-FDA. בין שפע ה-NSAIDs לטיפול ניתן למנות את Naproxen ,Etoricoxib ,Valdecoxib ,Rofecoxib ,Celecoxib ,Diclofenac Piroxicamu ו.Indomethacin-
בין ה-ARIs ניתן למנות את Desipramine, Nortriptyline ,Duloxetine ,Maprotiline ו-Doxepin; בין מייצבי הממברנה בולט topiramate, בין מרפי השרירים נכללים Carisoprodol, Cyclobenzaprineו ,Diazepam- וכן נכללים לטיפול בכאבי גב תחתון משחת caspaicin ובוטולינום טוקסין type A.

 

אצטאמינופן:

תכשיר זה כשלעצמו לא הקל במיוחד כאבי גב תחתון. ניסוי קטן עם 50 נבדקים השווה טיפול עם diflusinal במינון של 500 מיליגרם פעמיים ביום לטיפול עם אצטאמינופן (1,000 מיליגרם 4 פעמים ביום), ומצא שהתכשיר הראשון מבין השניים היה יעיל יותר ( Hickey ב- Annals of Rheumatol Diseases משנת 1982).

 

NSAIDs:

שבעה מחקרים בחנו השפעת תכשירים להקל על כאב גב תחתון. חמישה מחקרים מצאו יתרון ל-NSAIDs בהשוואה לפלצבו בהפחתת כאבי גב תחתון, אך גם naproxen, etoricoxib, valdecoxib ו- rofecoxib היו בעלי השפעות מיטיבות לדרגותיהן (Birbara וחב' ב-Journal of Pain משנת 2003 , Pallay וחב' ב-Scandinavian Journal of Rheumatology משנת 2004, Coats וחב' ב- Clinical Therapy משנת 2004 ו-Katz וחב' ב-Spine משנת 2003).
גם Videman ו-Osterman מצאו יתרונות מסוימים של piroxicam שהיו גדולים מאלה של indomethacin בהפחתת כאבי גב תחתון (Annals of Clinical Research משנת 1984).

 

ARIs:

מספר מחקרים בחנו את היעילות של נוגדי-דיכאון כגון תכשירים תלת-ציקליים ומונעי קליטה מחדש של סרוטונין על כאבי גב תחתון.
תכשירים כמו doxepin, fluoxetine ו-desipramine הראו יעילות מסוימת בהפחתת כאבי גב תחתון (Ward וחב' ב-Journal of Clinical Psychiatry משנת 1984, ו-Ward ב-Spine משנת 1986).
גם nortriptyline נמצא עדיף על פלצבו בהפחתת כאבים אלה (Atkinson וחב' ב-Pain משנת 1998). לעומת זאת, imipramine לא נמצא עדיף על פלצבו בהקשר זהה בניסוי עם 60 מטופלים (Alcoff וחב' ב-Journal of Family Practice משנת 1982).
התכשיר duloxetine השייך לתכשירי SNRI (מעכבים או מעכבים סלקטיביים של ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין), נבחן לטיפול בכאבי גב תחתון ונמצא עדיף על פלצבו ב-4 מתוך 5 ניסויים (Konno וחב' ב-Spine משנת 2016, Skljarevski וחב' ב-Journal of Pain משנת 2010).
Maprotiline, גם הוא SNRI נמצא עדיף על paroxetine בטיפול ב-103 סובלים מכאבי גב תחתון לאחר 8 שבועות טיפול (Atkinsonוחב' ב-Pain משנת 1999).
לעומת זאת, מעכבים אחרים של קליטה מחדש של סרוטונין דוגמת paroxetine ו-bupropion לא נמצאו עדיפים על פלצבו במניעת כאבי גב תחתון (Dickens וחב' ב-Psychosomatics משנת 2000, ו-KIatz וחב' ב-Journal of Pain משנת 2005).

 

מייצבי ממברנה:

לא נמצא יתרון ל-gabapentin על פני פלצבו בשיכוך כאבי גב תחתון (Atkinson וחב' ב-Pain משנת 2016). שני מחקרים בחנו השפעת pregabalin בהקשר זה, ולא מצאו עדיפות לתכשיר זה על פני אופיואידים ( Sakaiוחב' ב-European Spine Journal משנת 2015), או על פני celecoxib ( Romanoוחב' ב- Journal Orthopedic Traumatologyמשנת 2009).
כן נמצא ש-topiramate עדיף של פלצבו בהפחתת כאבי גב תחתון (Muehlbacher וחב' ב-Clinical Journal of Pain משנת 2003).

 

מרפי שרירים:

ניסוי של Baratta וחב' ב- Current Therapeutical Research & Clinical Experiments משנת 1976, בחן את השפעת carisoprodol ו- propoxypheneכנגד פלצבו בטיפול של 14 יום, ולא נמצאה השפעה מיטיב של שני תכשירים אלה בהפחתת כאבי גב תחתון.
ניסוי שכלל 49 מטופלים עם כאבי גב תחתון כרוניים נבחנו לטיפולים למשך 14 יום עם cyclobenzaprine או עם diazepam כנגד פלצבו, ומצא יתרון מובהק של 2 תכשירים אלה (Brown ו-Womble ב-JAMA משנת 1978).
ניסוי עם cyclobenzaprine לא מצא כל השפעה בהקלת כאבי גב תחתון על פני פלצבו לאחר 18 ימי טיפול (Basmajian וחב' ב- Archives of Physical Medical Rehabilitationמשנת 1978).

 

טיפול משולב עם ARI ואופיואידים:

מספר מחקרים מצאו ש-tramadol, tramadol/acetaminophen או tapentadol היו עדיפים על פלצבו בשיכוך כאב גב תחתון (Buynak וחב' ב- Expert Opinion Pharmacotherapy משנת 2010, ו-Vorsanger וחב' ב-Journal of Opioid Management משנת 2008).
בניסוי שהשווה celecoxib ל-tramadol, נמצא ש- celecoxib במינון של 200 מיליגרם פעמיים ביום היה עדיף על tramadol במינון של 500 מיליגרם פעמיים ביום (O'Donnell וחב' ב-Journal of the International Medical Research משנת 2009).

 

טיפול עם משחת capsaicin:

ניסוי שכלל 154 מטופלים עם כאבי גב תחתון מצא שמשחתcapsaicin הייתה עדיפה על פלצבו לאחר טיפול של 3 שבועות (Keitel וחב' ב-Arzneimittelforschung משנת 2001).

 

טיפול עם טוקסין בוטולינום type A:

בניסוי קטן בהשתתפות 15 מטופלים שהוזרקו לשרירים העוטפים את עמוד השדרה התחתון שלהם 200 יחידות של הטוקסין, כאשר קבוצת ביקורת של 16 איש הוזרקה עם saline.
נמצא שהזרקת הטוקסין הפיגה כאבים משמעותית בהשוואה למוזרקי saline לאחר טיפולים של 3 ו-8 שבועות (Foster וחב' ב-Neurology משנת 2001).

 

טיפול עם אנטגוניסטים של :N-methyl-D-aspartate:

לא נמצאה השפעה של הקלת כאבי גב תחתון בטיפול עם 100 מיליגרם amantadine בהשוואה לפלצבו לאחר שבוע טיפולים (Kleinbohl ןחב' ב-Anest Analg משנת 2006).

 

טיפול עם tanezumab:

מדובר בנוגדן חד-שבטי כנגד nerve growth factor המוזרק לתוך הווריד שנלמד בשני ניסויים שונים.
מחקרים אלה בחנו tanezumab בהשוואה ל-naproxen ופלצבו, ונמצא יעיל יותר מהשניים בטיפול של 6 שבועות (Katz וחב' ב-Pain משנת 2011), או טיפול של 16 שבועות (Kivitz וחב' ב-Pain משנת 2013).

 

תסמונת הכאבים המיופציאלים (MPS):

תסמונת זו היא מצב כאב שכיח באוכלוסייה הכללית. מדובר בכאב שרירים מקומי המלווה בקשיחות (Soares וחב' ב- Cochrane Database Systemic Review משנת 2014).
הגורמים הפתופיזיולוגיים והאטיולוגיה ל MPS עדיין לא אותרו. FDA לא אישר שום תכשיר ספציפי למרות שרבים התכשירים להרפיית שרירים קיימים בשוק. היעילות של diclofenac המוזרק לאזור הכאב, בהשוואה להזרקת lidocaine, העלתה שהזרקת diclofenac הביאה לשיפור ניכר בכאב בטווח הקצר של 5 שעות, בהשוואה ל-liodocaine מוזרק בטווח של 4 שעות (Frost ב- Scandinavian Journal of Rheumatology משנת 1986).
נמצא שדסקיות עוריות של diclofena sodium (60 מיליגרם) הפיגו ביעילות גבוהה כאבים בהשוואה לדיסקית ביקורת לאחר 8 ימים במטופלים עם MPS כרוני בשריר רום השכמה (upper trapezius muscle) (Hsieh וחב' ב- Journal of Pain Symptom Management משנת 2010).

 

ARIs:

מחקר אחד בחן את היעילות של fluoxetine כנגד amitriptyline בטיפול בכאבי MPS. בניסוי זה 40 מטופלים חולקו באקראי לקבל amitriptyline (במינון 50-75 מיליגרם ליום) אוfluoxetine במינון 20 מיליגרם ליום) למשך 6 שבועות (Schreiber וחב' ב- Israel Journal of Psychiatry Related Science משנת 2001).
דרגת שיכוך הכאב בכל אחד מטיפולים אלה הייתה מתונה עד טובה, ללא הבדל משמעותי בין 2 הטיפולים.

 

תכשירים מרפי שרירים:

במחקר של Valtonen ב- Current Medical Research & Opinion.משנת 1975, טופלו 118 איש ב-methocarbamol במינון 1,500 מיליגרם ליום או בפלצבו למשך 7 ימים, ולאחר פרק זמן זה התכשיר האמור היה יעיל משמעותי יותר מאשר פלצבו.

 

דיסקית עור ספוגה ב-lidocaine :

מחקר התבצע להשוואת ההשפעות של דיסקית עור ספוגה ב-lidocaine (ספיגה יומית של 350 מיליגרם) להשפעת דיסקית פלצבו, או להזרקה של 0.5% של bupivacaine באזור הכאבים, טיפולים שנמשכו 4 ימים (Affaitati וחב' ב-Clinical Therapy משנת 2009).
מחקר זה מצא עדיפות ברורה של הדיסקית הספוגה ב-lidocaine בהשוואה לפלצבו במטופלים עם MPS . מחקר נוסף בחן השפעה של דיסקית lidocaine (5%) ושל דיסקית פלצבו למשך 14 יום במטופלים עם תסמונת מיופציאלית באזור הצוואר, ומצא שדיסקית ה-lidocaine הראתה עדיפות ברורה (Lin וחב' ב-American Journal of Physical Medical Rehabilitation משנת 2012).

 

משחת capsaicin:

מחקר אחד השווה יעילות דיסקית עורית ספוגה ב-capsaicin לזו של דיסקית פלצבו (Cho וחב' ב-Pain Medicine משנת 2012), ומחקר אחר בחן יעילות דיסקית capsaicin לזו של דיסקית NSAID ולזו של פלצבו (Kim וחב' ב-Pain Medicine משנת 2014). בשני מקרים אלה לא נמצא כל יתרון לדיסקית capsaicin בהשוואה לטיפולים האחרים.

 

בוטולינום טוקסין type A:

רוב המחקרים שבחנו השפעת טוקסין הבוטולינום בוצעו במטופלים עם MPS באזור הצוואר או הכתף, ומחקר אחד בחן השפעה זו באזור המותניים האחוריים (De Andres וחב' ב-Res Anesthetic Pain Medicine משנת 2010).
מחקר זה לא מצא כל יתרון של בוטולינום טוקסין על פני פלצבו. מספר מחקרים מצאו יעילות עדיפה של הזרקת בוטולינום טוקסין במקרים של MPS של הצוואר בהשוואה ל- saline(Braker וחב' ב-Clinical Journal of Pain משנת 2008, ו-Nicol וחב' ב-Anesthes Analg משנת 2014), וכן בהשוואה למאלחש מקומי או לדיקור (Kamanli וחב' ב-Rheumatology International משנת 2005), או בהשוואה לטיפול בסטרואידים (Porta ב-Pain משנת 2000). שמונה מחקרים לא מצאו יתרון לבוטולינום טוקסין על פלצבו (Ferrante וחב' ב-Anesthesiology משנת 2005, ו-Wheeler וחב' ב-Spine משנת 1998), או בהשוואה למאלחש (Graboski וחב' ב-Pain משנת 2005).

 

נמשיך ונדון במשככים לא-אופיואידיים של כאבים במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
18/12/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.