פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
ההתמכרות לאופיואידים הפכה למכת מדינה. הצורך הבלתי נשלט לצרוך אותם, ותסמונות הגמילה הקשות כאשר חפצים להרפות מהם, הכרוכות בכאבי שרירים, בחילה ושלשלים, שינה מופרעת, נפש סוערת ודכאוניות, כל אלה מונעים ממי שצורך את האופיואידים לחזור למוטב.
מה שמטריד הוא שרוב המכורים לאופיואידים עברו לצרוך אותם לאחר שטופלו בהם כמצוות רופאים מלומדה, במרשמים רפואיים תמימים (Lynn ו-Webster ב-Anesthesia & Analgesia משנת 2017).
רק כתזכורת, בין שאר האופיואידים אנו מוצאים את ההרואין והפנטניל הידועים לשמצה, אך גם תכשירים פחות מגוּנים כגון מורפיום הניתן בדרך כלל במצבי חירום בחולים מורכבים, אך גם קודאין, אוקסיקודון והידרוקודון כמשככי כאבים.
ה-WHO בדו"ח משנת 2016 העריך ש-27 מיליון איש ואישה ברחבי תבל לקו בהפרעות בגין שימוש באופיואידים, כאשר 4% מתוכם צרכו אופיואידים להקל על כאבים כרוניים כתואה מפציעה או מניתוח (Mohamadi וחב' ב-JBJS משנת 2018). על פי הערכה מעל 100 מיליון אמריקאים סובלים באופן קבוע מכאבים לאורך תקופות שונות, כאשר בארה"ב העלות השנתית שגובים כאבים אלה נאמדת בלמעלה מ-600 מיליארד דולר בגין אובדן ימי עבודה ופריון, אשפוזים וטיפולים רפואיים שונים כולל צריכת תרופות.
למרות זאת פרסם המכון האמריקני לרפואה ((IOM בשנת 2011 מסמך עמדה לפיו על אף ההוצאה הכספית העצומה הזאת, עדיין רבים מהסובלים מכאבים לא משתחררים באופן גורף ממצוקתם.
התמכרות לאופיואידים גבוהה יותר בקרב למבוגרים צעירים (בני 20-40 שנה), וכללית היא נפוצה יותר בגברים מאשר בנשים (Sordo וחב' ב-Br Med J משנת 2017).
בשנת 1990 אופיואידים גרמו למותם של כ-18,000 צורכים מכורים של אופיואידים בעולם כולו, אך מספר זה עלה ל-122,000 בשנת 2015). בארה"ב בלבד, צריכת יתר של אופיואידים גרמה למותם של 42,000 אמריקאים בשנת 2016).
ומה המצב בישראל? קברניטי המדינה נוהגים לצטט בגאווה הישגים שלנו בתחומים רבים בהשוואה ליתר מדינות ה-OECD.
אך לא כך הדבר בכל הקשור לצריכת אופיואידים! דו"ח של ה-OECD משנת 2019, קובע כי בתקופה שבין 2011 ו-2016 שיעור הגידול בשימוש באופיואידים בישראל עלה ב-125%, שהייתה העלייה הגבוהה ביותר ביחס לשאר מדינות המערב.
בהחלט לא סיבה לגאווה! משרד הבריאות שלנו קובע כי בשנת 2016, נפטרו כאן 15 איש מצריכת אופיואידים, ואין כלל ספק שמספר הנפטרים מסיבה זו היה אף גבוה יותר שכן מרבית מקרי המוות הללו לא מדווחים.
נתוני סקר שוק משנת 2015, קבעו כי כ-23% מבין גילאי 25 שנה ומעלה, דווחו שהם סובלים מכאב כרוני, וכן מצא סקר זה ש-75,000 איש בישראל צורכים אופיואידים באופן כרוני כתוצאה מכאב כרוני כלשהו.
רופאי משפחה ורופאים במרפאות כאב אצלנו, מעריכים שכ-15,000 ישראלים מכורים לאופיואידים בדרגות שונות. לפחות הרופאים שהשתתפו בסקר האמור מכירים בסכנות הכרוכות בשימוש באופיואידים, וכי קיים רצון מצידם וצורך בהול לטפל בבעיית ההתמכרות שפיתחו מטופליהם.
בשנת 2016/17 למעלה מ-250,000 איש ואשה בבריטניה מועלים ככאלה שצרכו הירואין או אופיואידים בלתי-חוקיים אחרים. חלק נכבד בקרבם החל או המשיך את תלותם באופיואידים, למרות שיכלו לקבל טיפול בתכשירים דמויי אופיואידים שהשפעתם קטנה בהרבה והם עשויים להקל את תסמיני הגמילה.
טיפול כזה מטבעו מפחית בהרבה את התלות בסמים אסורים הנרכשים מעבריינים וסוחרי סמים המוכרים מרכולתם בהיחבא בחצרות אחוריים.
אמנם אין להכחיש שתכשירים אופיואידיים יעילים מאד לטיפול בכאבים, אך מגפת האופיואידים בארה"ב הגיעה לממדים שאילצו את המרכז למניעת מחלות והבקרה עליהן (CDC) להמליץ לרופאים שם לרסן מרשמים של תכשירים אלה מתוך קלות דעת.
בשנת 2016 פרסם ה-CDC הנחיות לטיפול מושכל בתכשירים אופיואידיים בתגובה לאותה עלייה מוגזמת בשימוש בתכשירים אלה (Dowell וחב" ב- .(MMWR Recommendation Report .
מרשמים לתכשירים אופיואידיים לאדם עלו ב-7.3% בין השנים 2007-12, ובשנת 2012 בלבד נרשמו בארה"ב 259 מיליון מרשמים כאלה, כלומר כל אחד מ-210 מיליון אמריקאים מבוגרים מעל גיל 18 שנה קיבל בממוצע יותר ממרשם אחד של אופיואיד לשיכוך כאביו (Levy וחב' ב-American Journal of Preventive Medicine משנת 2015).
V-CDC ממליץ להתחיל תמיד בטיפול עם תכשיר לא אופיואידי שעשוי לתת תוצאות טובות שימנעו שימוש באופיואידים.
פרמקו-תרפיה עם תכשירים לא אופיואידים כוללת את: acetaminophen, NSAIDs, ומעכבי קליטה מחדש של אמינים (amine reuptake inhibitors או (ARIs שהם תכשירים המונעים את הקליטה מחדש של אחד או יותר משלושת הנוירו-טרנסמיטורים המונו-אמינים, סרוטונין, נור-אפינפרין ודופאמין, על ידי שהם חוסמים את פעולת הטרנספורטרים של מונואמינים אלה.
קבוצת תכשירים לא אופיואידים נוספת שעשויה לסייע בשיכוך כאבים היא זו של מייצבי ממברנה (membrane stabilizers).
תכשירים אלה מעכבים או מבטלים לחלוטין את פוטנציאלי הפעולה (action potentials) בפעולתם דרך ממברנת התא.
פעולה זו שכיחה שרקמות עצב, הנושאות איתותים מהפריפריה למערכת העצבים המרכזית. ייצוב הממברנה היא השיטה דרכה פועל אלחוש מקומי, המונע מעבר תחושת כאב ל-CNS על ידי חסימה עצבית.
כדי להקל על הקוראים נפרט מספר הגדרות מראש: כשאנו מדברים על מבוגרים מדובר על בני 18 שנה ומעלה; המושג כאבים כרוניים מתייחס לכאבים שנמשכים מעל 3 חודשים; כאבים כרוניים של הגב התחתון (להלן CLBP); נוירופתיה מכאיבה על רקע סוכרת (להלן PDN); פיברומיאלגיה, נוירלגיה לאחר הדבקה בהרפס זוסטר ( post herpatic neuralgiaלהלן PHN; כאב רדיקולרי (או כאב מקרין שיכול להתחיל בשרשי עצבים בצוואר ולהקרין ליד/זרוע, או כאב המקרין מהגב או מצוואר הירך לרגליים דרך שרשי העצב השידרתי.
כאב רדיקולרי (להלן RP) מתרחש כאשר עצב השדרה נדחס, נלחץ או בהיותו דלקתי; סוג אחר של כאב כרוני ידוע כתסמונת הכאב המיופציאלי (Myofascial Pain Syndrome להלן MPS), ובאה לביטוי בכאב כרוני באזור מסוים בגוף, שמקורו בנקודות רגישות ("נקודות הדק") בסיבי השריר במקומות מרוחקים שנדמה שאין קשר בינם לבין האזורים הכואבים.
תסמונת זו עלולה לנבוע מפגיעה חדה או כתוצאה מתנוחה לא נכונה או מהפעלת מתח חוזרת על שריר מסוים.
כאב מיופציאלי כרוני עלול להוביל עם הזמן להתפתחות תהליכים איסכמיים ודלקתיים בסיבי השריר, שעלולים להחמיר ולפגוע בתפקודים בסיסיים ואף לגרום בחלק מהמטופלים להתפתחות פיברומיאלגיה; תסמונת אחרת ידועה כ-complex regional pain syndrome (להלן (CRPS או תסמונת כאב אזורי מורכב שהיא כאב לטווח ארוך, העלול להחמיר עם הזמן. הוא מאופיין בכאב חסר פרופורציה לפגיעה המקורית ולעיתים הוא מלווה ברגישות, נפיחות ושינויים בעור.
35% מהאנשים הפגועים מדווחים על תסמינים בכל הגוף. התסמונת עלולה להופיע ככאב קשה על פי סרגל הכאב של McGill. לא ברור מה גורם לCRPS-, אך יתכן שתסמונת זו נגרמת כתוצאה מדיסרגולציה של מערכות העצבים המרכזית והאוטונומית, מה שמגביר את הטמפרטורה באופן חריג וגורם לכאב של הגפיים הנגועות וכתוצאה מכך ליקוי תפקודי ונכות.
גורמים אחרים עלולים להיות פציעה וניתוח, אך CRPS אינו נגרם אם כי ישנם מקרים בהם לא הייתה פגיעה מזוהה באתר המקורי. CRPS אינו נגרם על ידי גורמים פסיכולוגיים, אך הכאב מתמיד ופגיעה באיכות החיים עלולים לגרום לבעיות פסיכולוגיות כגון דיכאון וחרדה.
נמשיך ונדון בנושא הכאב במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
11/12/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
