חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

כל מה שצריך לדעת על מחלת צליאק: המחלה שאינה מכה רק בצעירים, חלק א`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי
שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה
סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

מחלת צליאק היא מפגע רב-מערכתי המושרית על יד מערכת החיסון. המאפיין
העיקרי שלה היא פגיעה במעיים לאחר אכילת גלוטן על ידי אנשים עם חסך אנזימטי שיתואר
בהמשך.
גלוטן הוא חלבון מסיס במים הנמצא בחיטה, בשעורה ובשיפון. בנסיוב של רוב חולי צליאק
מזהים נוכחות של נוגדנים עצמיים כנגד האנזים הרקמתי
transglutaminasae (להלן TTG).
הטיפול היעיל והמיידי ביותר הוא בהקפדה להימנעות מאכילת פריטי מזון המכילים גלוטן,
כאשר מזון נטול-גלוטן יעיל מאוד ברוב חולי צליאק, אם כי הישנות של תסמינים עיקשים
שכיחה בשגרת הטיפולים,
באותם מקרי
צליאק המוגדרים כ-
non-responsive,
כאשר הסיבה המעשית להישנות תסמינים היא אכילה בהיסח הדעת של פריט מזון המכיל
גלוטן. מחלת צליאק עיקשת, היא סיבוך חמור בו תסמינים נשנים חוזרים בתדירות מסוימת,
כתוצאה מאטרופיה של סיסי המעי למרות הקפדה מוכחת על דיאטה נטולת-גלוטן, ושלילה של
ממאירות או של סיבות אחרות האחראיות להישנות התסמינים. 

פתוגנזה של מחלת צליאק: באנשים הלוקים במחלה, חשיפה לפפטידים
אימונוגניים של
gliadin
שמקורם בגלוטן, מובילה לרצף של שינויים הן על פני האפיתל ושכבת ה-
lanina propria על ידי מנגנונים של מערכת
החיסון (
Green
ו-
Colier
ב-
New England Journal of Medicine משנת 2007).
ה-
lanina propria
היא שכבת הרירית המיוחדת, שהיא רקמת חיבור רפה הנמצאת מתחת לרקמת 
אפיתל ומרכיבה איתה את הרירית, רקמת הציפוי של
החללים בגוף שלהם קשר עם הסביבה החיצונית כגון 
מערכת העיכול.
לאחרונה מתברר שגם המיקרוביוטה של המעי היא גורם חדש הקשור למודולציה של התגובות
החיסוניות בחולי צליאק לאחר צריכת גלוטן (
Caminero וחב’ ב-Gastroenteroplogy משנת 2016, ו-Verdu וחב’ ב-Nature Review  of Gastroenterology & Hepatology משנת 2015).
Gliadin עלול לפגוע בשטח אפיתל
המעי, מה שגורם להגברה במספר הלימפוציטים הציטו-טוקסיים התוך-אפיתליאליים, זאת
בתגובה לפעילות-יתר של הציטוקין
IL-15 (על פי Abadi
ו-
Jabri ב-Immunological Reviews משנת 2014). 

ברגע ש-gliadin
מגיע לשכבת ה-
lamina propria,
הוא הופך ליותר אימונוגני לאחר שהוא עובר תהליך של דה-אמידציה על ידי האנזים
tranglutaminase, ובכך מתאפשרת
האינטראקציה בין הפפטידים שעברו דה-אמידציה, לבין אנטיגנים על פני תאי חיסון
הנושאים אותם, השפעול של תאי חיסון והפרשת ציטוקינים גורמים לשינויים היסטולוגיים
אופייניים למחלת צליאק (
Jabri
ו-
Sollis
ב-
Journal of Immunology
משנת 2017).
בנוסף, לימפוציטים מסוג
B,
מייצרים נוגדנים עצמיים ספציפיים במחלת צליאק, מה שמסייע לזיהוי הסרולוגי של המחלה. 

האפידמיולוגיה של מחלת צליאק:
המחלה גלובלית בילדים וכן במבוגרים, ולמרות שהגיל הממוצע בעת אבחונה בארה”ב הוא
38 שנה, בערך 20% מהלוקים בה מאובחנים לאחר גיל 60 (
Ludvigsson וחב’ ב-American Journal of Gastroenterology
משנת 2013).
המחלה שכיחה יותר בנשים מאשר בגברים בשיעור הגבוה ב-30-210% על פי דיווחים שונים),
מתווה האופייני בדרך כלל למפגעים אוטו-אימוניים.
מקובל בדרך כלל שרוב מקרי צליאק נותרים בלתי מאובחנים (מה שזכה לכינוי “תופעת
קצה-הקרחון”). המחלה פוגעת בפרטים מרקע גזעי ואתני רחב (
Singh וחב’ ב-Clinical Gastroenterology & Hepatology
משנת 2018).
באירופה המחלה פוגעת בממוצע ב-1% מהאוכלוסייה, אם כי יש שוני בשכיחותה בארצות
השונות כאשר בגרמניה שכיחותה 0.3% ואילו בפינלנד היא מופיעה ב-2.3% מהאוכלוסייה (
Mustalahti וחב’ ב-Annals in Medicine משנת
2010).
השכיחות הגבוהה ביותר של צליאק נרשמה באזור הסהרה בצפון-מערב אפריקה עם שכיחות של
5.6% (
Catassi
וחב’ ב-
Lancet
משנת 1999).
בארה”ב שכיחות צליאק מוערכת כ-0.8% (
Fasano וחב’ ב-Archives of Internal Medicine משנת 2002, וRubio-Tapia- וחב’ ב- American Journal of Gastroenterology
משנת 2012), אך נתונים אלה בארה”ב גדלו פי-4 ב-40 השנים האחרונות (
Rubio-Tapiaוחב’ ב-Gastroenterology.משנת 2009). מעניין
שצליאק שכיחה יותר באלה החיים מעל קו רוחב °35, בהשוואה לאלה החיים באזורים
דרומיים יותר (
Unalp-Arida
וחב’ ב-
Gastroenterology משנת 2017).

אם ניקח כדוגמה את מחוז Olmsted במינסוטה שם שוכן המרכז הרפואי רב המוניטין Mayo Clinic, נמצאה עלייה מרשימה
ביותר בנתוני אבחון צליאק החל משנת 1990 (תרשים למטה).

שיעור האבחונים של צליאק החל משנת 1950 במחוז Olmsted. נשים-קו כחול, גברים-קו
ירוק, עליה ממוצעת- קו אדום.

הסברים למספר הגדל של מאובחני צליאק בעשורים האחרונים כוללים מוּדעוּת
גדולה יותר למחלה, שינויים בעיבוד של חיטה ובצריכתה, העיתוי של הכנסת גלוטן לדיאטה
של תינוקות, הזמינות הגדלה של בדיקות סרולוגיות.
מעניין שהשכיחות של מחלת צליאק קלאסית דווקא פחתה עם השנים, בעוד שהשכיחות של
המחלה הלא-קלאסית עלתה, ונראה שפחות מ-20% מבין חולי צליאק אובחנו באופן רשמי,
בעוד שלמעלה מ-80% מהמקרים נותרו בלתי מאובחנים (
Choung וחב’ ב-Mayo Clinic Proceedings משנת 2017).

הגדרות של מחלת צליאק:
מחלה זו היא רב-מערכתית מה שמציב אתגר באבחונה. קיים אמנם קונצנזוס סביב הגדרת
Oslo של צליאק משנת 2011, אך
גם מסמך
Oslo
אינו חף מחילוקי דעות (
Ludvigsson
וחב’ ב-
Gut
משנת 2013).
הבנת הטרמינולוגיה מסייעת לקלינאי להעריך את הספקטרום השלם של התסמינים הקליניים
של המחלה. צליאק א-תסמיני משמש להגדרת מטופלים ללא תסמינים בעת האבחנה ההתחלתית של
המחלה, ולעומתו צליאק תסמיני מאפיין נבדקים עם מאפיינים של מערכת העיכול אך גם
כאלה במערכות גוף אחרות, שניתן לייחס אותם לצריכת גלוטן.
מחלת צליאק קלאסית, הוא הביטוי המשמש לתיאור חולי צליאק עם מאפיינים של תסמונת
אי-ספיגה, שילוב של שלשולים, צואה שומנית, איבוד משקל ופיגור בגדילה. צליאק
לא-קלאסי הוא הביטי המשמש לתיאור של התלונות השכיחות ביותר במחלת צליאק, בהן דווקא
מאפיינים מחוץ למערכת העיכול, שלרוב אינם תסמיניים כגון אנמיה מחסר ברזל, מחלה
מטבולית של העצם בגיל צעיר יחסית, בעיות פוריות, ועלייה ברמת אנזימי טרנסאמינאזות
של הכבד.
כל אלה בהיעדר בעיות ספיגה. הביטוי מחלת צליאק פוטנציאלית, משמש לתיאור של מטופלים
הנמצאים בסיכון גבוה לפתח צליאק כפי שמסתמן על ידי ממצאם חיוביים של טסטים
סרולוגיים (
Biggi
וחב’ ב-
Scandinavian Journal of
Gastroenterology
משנת 2013, ו-Mandile וחב’ ב-Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition  משנת 2018).
האוטו-אימוניות של מחלת צליאק מאופיינת על ידי רמה מוגברת של נוגדנים עצמיים ל-
TTG, או של נוגדנים anti-endomysial (להלן EMA) לפחות בשתי מדידות
נפרדות, כאשר הסטאטוס ההיסטולוגי של התריסיון עדין אינו ידוע.  

האבחון של מחלת צליאק:
אבחון זה מבוסס על הנוכחות של מאפיינים קליניים, תוצאות חיוביות בבדיקות
סרולוגיות, תוצאו חיוביות של ביופסיה של המעי הדק, והתגובה למעבר לדיאטה נטולת
גלוטן.
חשד קליני של צליאק בנבדקים עם סבירות נמוכה של המחלה, התוצאות הסרולוגיות בנוסף
לביופסיה, הם השילוב הסביר ביותר עם עלות-יעילות טובה לאבחון המחלה. הבדיקה
הסרולוגית ההתחלתית המועדפת היא איתור נוגדנים מסוג
IgA כנגד TTG בנוסף למדידת רמת סך IgA על מנת לשלול חסר של IgA (Rubio-Tapia וחב’ ב-American Journal of Gastroenterolgy
משנת 2013).
הדיוק האבחוני של הבדיקות הסרולוגיות ושל ההיסטולוגיה של המעי הדק מושפע באופן
ניכר על ידי הרחקת גלוטן מהדיאטה, כאשר הרגישות

לאיתור נוגדני IgA כנגד TTG
פוחתת ל-16% בלבד כאשר הדיאטה נטולת גלוטן (
Rashtak וחב’ ב-Clinical Gastroenterology & Hepatology
משנת 2008). לכן רצוי לבצע את הבדיקות לאבחון צליאק בתקופה בה גלוטן כלול בדאטה.

אלגוריתם קליני לאבחון צליאק:
EMA
anti endomysial antibody; GDFgluten free diet; HLAhuman leukocyte antigen; TTGtissue trans glutaminase.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.


אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים