חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

כל מה שצריך לדעת על מחלת צליאק: המחלה שאינה מכה רק בצעירים, חלק ג`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי
שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה
סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק ב’
לחץ כאן
      לקריאת חלק א’ לחץ כאן

מעקב בחולי צליאק:
התסמינים של צליאק באופן אופייני מהירים יחסית עם התחלת הדיאטה נטולת הגלוטן,
ומדובר ב-4 שבועות עד לתחילת השיפור הקליני, כאשר שני שליש מהמטופלים חשים
בהיעלמות מוחלטת של התסמינים לאחר 6 חודשים של הדיאטה המוקפדת.
גם הטסטים הסרולוגיים מצביעים שיפור מוחלט, או כמעט מוחלט, לאחר 6 חודשים (
Sugai וחב’ ב-Digestive & Liver Diseases משנת 2010). מומלץ מעקב
לאחר 3-6 חודשים לאחר האבחון הראשוני, לבחון את התגובה הקלינית לדיאטה נטולת
הגלוטן כמו גם את התגובה הסרולוגית.
אם המטופל מתקשה להקפיד על דיאטה זו, יש להמליץ לו על ביקור נוסף אצל דיאטנית
לחיזוק המוטיבציה. במעקב יש לבדוק רמת ויטמינים ומינרלים שנמצאו בחסר בעת האבחון
הראשוני. לאחר שיפור קליני, יש להימצא במעקב אחר התמונה הסרולוגית אחת לשנה. 

לעומת זאת, ההיסטולוגיה של המעי הדק משתפרת באופן אטי יותר, לאחר
תחילת הדיאטה נטולת הגלוטן, והיא משתפרת באיטיות גדולה יותר ככל שהגיל עולה (
Rubio-Tapia וחב’ ב-American Journal of Gastroenterology
משנת 2010).
כמו כן מומלץ שקשישים יעברו בדיקה אנדוסקופית  עם ביופסיה של המעי הדק כחלק
מהמעקב, כדי לבחון את תהליך הריפוי ההיסטולוגי, בהתבסס על מגוון התחלואות הנלוות
במטופלים בהם הריפוי ההיסטולוגי מפגר מאוד (
Lebwohl וחב’ ב-Journal of Clinical Endocrinology
&
Metabolism
משנת 2014).
את הבדיקה ההיסטולוגית והביופסיה יש לבצע לא פחות משנה מזמן המעבר לדיאטה נטולת
גלוטן, ואפילו עדיף לאחר שנתיים, כדי לאשר התרחשות של ריפוי מעי מושלם יותר. 
 

מחלת צליאק שאינה מגיבה לטיפול (non-responsive Celiac disease):
תופעה זו שכיחה יחסית ומתאפיינת על ידי תסמינים עיקשים או על ידי הישנותם (
Rubio-Tapia וחב’ ב-Clinical Gastroenterology & Hepatology משנת 2011).
התסמינים העיקשים השכיחים ביותר הם שלשולים, כאבי בטן, איבוד משקל, עייפות
ונפיחנות (
Abdulkarim
וחב’ ב-
American Journal of Gastroenterology משנת 2002).
אם לוקחים בחשבון שהאבחון הראשוני של צליאק הוא אמנם נכון ומדויק, הסיבה האפשרית
למחלה שאינה מגיבה לדיאטה נטולת הגלוטן,  היא שהדיאטה הזו אמנם מכילה או
מזוהמת בגלוטן.
סיבה נוספת היא מעורבות חברתית גדולה, בעיקר בקרב צעירים המרבים להשתתף במסיבות
ובאירועים בהם אין הקפדה על מזון נטול-גלוטן. לעתים יש צריכה לא-מודעת של משקאות
כמו בירה המכילה גלוטן, רטבים שונים שרובם המכריע מכיל גלוטן, שפתונים או קרמים
ומשחות המשמשים ללחלוח השפתיים (
lip balm), תרופות שונות ותוספים ללא מרשם רופא.

חולים עם צליאק שאינו מגיב לדיאטה נטולת-גלוטן, מומלצים לעבור בדיקה
אנדוסקופית עליונה, עם ביופסיה של התריסריון. במקרים של שלשולים שאינם פוסקים כאשר
הבדיקות הסרולוגיות לנוכחות נוגדנים אופייניים לצליאק, מתקבלות שליליות, מומלץ על
קולונוסקופיה או על סיגמואידסקופיה גמישה, כדי לשלול קוליטיס מיקרוסקופית המופיעה
לעתים בצליאק (
Stasi
וחב’ ב-
Journal of Clinical Gastroenterology משנת 2016).
תסמינים אחרים שמוצאים באלה עם צליאק שאינה מגיבה לדיאטה, כוללים את תסמונת המעי
הרגיז (
IBS),
צמיחה מוגזמת של פלורת החיידקים במעי הדק, אי-ספיקה של הפנקריאס, רגישות-יתר
ללקטוז ולפרוקטוז, מפגעי דלקת במעי (
IBD), כיב פפטי, או מחלת רפלוקס קיבתי-ושטי (GERD או gastroesopaegeal reflux disease)
(על פי
Leffler
וחב’ ב-
Clinical Gastroenterology & Hepatology
משנת 2007). 

גישה קלינית במקרים של מחלת צליאק שאינה מגיבה לדיאטה נטולת גלוטן: GFD-דיאטה נטולת גלוטן; meds-תרופות; Psych-פכיכיאטרי; CD-מחלת צליאק; dx-דיאגנוזה; c/w-consistent with; ו- SBBXs-ביופסיות של המעי
הדק. 

Refractory celiac disease:
ההגדרה של תרחיש זה היא של תסמיני תת-ספיגה נשנים או עקשים ואטרופיה של סיסי המעי,
למרות הקפדה מוקפדת על דיאטה נטולת גלוטן לתקופה של 6-12 חודשים, בהיעדר סיבות
אחרות כמו ממאירות היכולות לגרום למצב זה.
הבנת מצב זה חיונית מפאת החומרה הקלינית שלו והחשש לתמותה (
Rubio-Tapia ו-Murray ב-Gut משנת 2010). מטופלים עם
תרחיש זה, אמורים להיות בפיקוח וניטור של מרכז רפואי גסטרואנטרולגי מהימן (
Cellier וחב’ ב-Lancet משנת 2000).
ישנם 2 סוגים של מצב זה:
Type 1 עם מורפולוגיה  תקינה של לימפוציטים תוך-אפיתליאליים, ו-type 2 עם לימפוציטים
תוך-אפיתליאליים פגומים (
Patey-Mariaud
de Serre
וחב’ ב-histopathology משנת 2000).
ההישרדות למשך 5 שנים של שני הסוגים של תרחיש זה, הם של 80% ו-50%, בהתאמה (
malamut וחב’ ב-Gastroenterology משנת 2009, ו-Al-Toma וחב’ ב-Gut משנת 2007). 

רמה נמוכה של אלבומין בנסיוב היא גורם-סיכון בלתי-תלוי לתמותה (Rubio-Tapia וחב’ ב-Ailment Pharmacology & Therapy משנת 2016).
Type 1 של תרחיש זה מגיב היטב
לטיפול עם קורטיקו-סטרואידים כולל
budesonide כטיפול יחידני, או בשילוב עם azathioprine (על פי Mukewar וחב’ ב-American Journal of Gastroenterology
משנת 2017).
לעומת זאת, לא קיים קונצנזוס לגבי הטיפול המיטבי ב-
type 2 של התרחיש (Rubio-Tapia ב-Gastroenterology משנת 2009).
מספר טיפולים הוצעו לסוג זה, והם כוללים קורטיקו-סטרואידים, מדכאי מערכת החיסון,
alemtuzumab, ציקלוספורין, cladribine או השתלת תאי-גזע
אוטולוגיים (
Van Gils
וחב’ ב-
Nature Review on Gastroenterology & Hepatology
משנת 2015, ו-
Rishi
וחב’ ב-
Expert Review on Gastroenterology & Hepatology
משנת 2016). 

גישות עתידיות בטיפול במחלת צליאק:
מספר תרפיות שאינן דיאטתיות נמצאות בשלבים שונים של פיתוח, ויותר חלופות
לא-דיאטתיות אמורות להפוך זמינות ככל שגדלה הבנתנו את הפתו-פיזיולוגיה של המחלה (
Schuppan וחב’ ב-Gastrenterology משנת 2009).
מספר יעדים בפתופיזיולוגיה של צליאק זוהו בניסויים קדם-קליניים וקליניים לצורך
פיתוח גישות לא דיאטתיות (
Plugis ו-Khosla
ב-
Best Practice Research in Clinical
Gastroenterology
משנת 2015,  Mukherjee וחב’ ב-Gastrointestinal Endoscopy Clinical North America מנת 2012, ו-Veeraraghavan וחב’ ב-Expert Review on Gastroenterology & Hepatology
משנת 2015).
הפוטנציאל להשרות סובלנות לגלוטן במטופלים עם צליאק, תוך שימוש באימונותרפיה עם
תאי
T המכוונים כנגד אפיטופים
מוגדרים על פני גלוטן, מרתק ביותר, ורבים מתייחסים אליו כאל תגלית של ממש (
Goel וחב’ ב-Lancet Gastroebnterology & Hepathology.משנת 2017).
יעדים פוטנציאליים נוספים כוללים פרוטאזות הניתנות באופן פומי לצורך פגיעה בגלוטן
וגרימת דה-טוקסיפיקציה שלו, שימוש במעכבים של
transglutaminase type 2, שימוש בפולימרים
המסוגלים לקלוט ולהפקיע את גלוטן, שימוש בחוסמים של
HLA-DQ2, ושימוש באנטגוניסט של zonulin, שהוא חלבוןהמשתתף במודולציה
של חדירות ה-
tight junctions בין
תאים בדופן של מערכת העיכול.
Zonulin התגלה בשנת 2000, והאותות שהוא משגר משופעלות על ידי gliadin, מה שמוביל להגדלת חדירות
המעי למאקרו-מולקולות.  

כיום, זמינים יותר כלים המאפשרים לחולי צליאק להעריך את איכות המזון,
וקיימים מכשירי זיהוי קטנים וביתיים שיכולם לגלות גלוטן במזון לפני אכילתו (
Taylor וחב’ ב-Journal of Food Protein משנת 2018).
בנוסף, מפתחים כיום מבדקים לזיהוי פפטידים אימונוגניים של גלוטן בשתן ובצואה
שיסייעו לגלות גלוטן במזון שנצרך (
Syage וחב’ ב-Amrican Journal of Clinical
Nutrition
משנת 2018, ו-Moreno וחב’ ב-Nutrients משנת 2017). בנוסף,
נחקרים כיום מעכבים של הציטוקין
IL-15, על מנת למנוע שפעול ושגשוג של לימפוציטים תוך-אפיתליאליים
המשתתפים בפתו-פיזיולוגיה של צליאק. 

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע. 

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים