כל מה שצריך לדעת על מחלת צליאק: המחלה שאינה מכה רק בצעירים, חלק ב`.

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי
שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה
סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א'
לחץ כאן

מאפיינים קליניים:

מטופלים עם צליאק יכולים ללקות בתסמינים קלאסיים כגון קומה נמוכה,
פיגור בשגשוג בשנות הילדות, איחור בבשלות המינית, איבוד משקל ורדמת (לתרגיה).
יחד עם זאת, למעלה מ-10% של חולי צליאק סובלים מעודף משקל. במושגים של תסמינים במערכת
העיכול, שלשולים, הצטברות גזים, נפיחנות, תחושת אי-נעימות בבטן, ובחילות אופייניות
בצליאק, אם כי בערך 20% מחולי צליאק מדווחים על עצירות (Murray וחב' ב-American Journal of Clinical Nutrition  משנת 2004).
באופן נדיר, מחלת צליאק יכולה להגיע לשלב של שלשולים מסכני-חיים, עם שיבוש חמור במאזן
האלקטרוליטים בגוף (Jamma וחב' ב-Clinical Gastroenterology &
Hepatology משנת 2010).

אלה הסובלים מצליאק עלולים להיות אנמיים מסיבה של חוסר ברזל, חוסר
ויטמין B12
או חוסר של חומצה פולית. (Halfdanarson וחב' ב-Blood
משנת 2007), כאשר אנמיה מחוסר ברזל היא השכיחה ביותר בין המאפיינים שמחוץ למעיים
במחלת צליאק (Mahadev
וחב' ב-Gastroenterology משנת 2018).
במטופל עם אנמיה על רקע חוסר ברזל ללא כל תסמינים של מערכת העיכול, השכיחות של
צליאק היא של 3-9%, בעוד שאלה עם אנמיה מחוסר ברזל ותסמיני מערכת העיכול עלולים
לסבול מצליאק ב-10-15% מהמקרים (Grisolano וחב' ב-Journal of Clinical Gastroenterology משנת 2004).
מחלת צליאק עלולה להיות מוחמצת בעיקר בקרב נשים בגיל הפוריות שהן פלח האוכלוסייה
בו יש אבחון גבוה ביותר של צליאק. לכן, יש לקחת בחשבון אפשרות של מחלה זו במטופלים
הסובלים מאנמיה על בסיס חוסר ברזל, ויש ליטול מהם ביופסיה של המעי הדק במהלך
האנדוסקופיה של חלק המעי העליון (Goddard וחב' ב-Gut
משנת 2011).

בדיקות סריקה לאבחון צליאק: סריקה פעילה באלה עם סיכון להיות מאובחנים
כחולי צליאק, יש לה סיכוי טוב לאתר חולים אלה.
בדיקות אלה ללוקחות בחשבון ממצאים הנכללים ב-3 קטגוריות שונות:

 א) ממצאים לא-קלאסיים שיש בהם להחשיד באופן קל את הקיום של מחלת
צליאק הם אנמיה מחסר ברזל, טרנסאמינאזות מוגברות, כיבים בחך (aphtous), עצירות כרונית, אטקסיה,
נוירופתיה, אי-פוריות, אבחון בגיל צעיר של אוסטאופורוזיס, תת-פעילות של הטחול,
כאבי בטן נשנים, היפופלזיה של אנאמל השן, דלקת וכאבי מפרקים, עייפות כרונית,
נפיחנות, קשיי עיכול (dispepsia)
וחוסר נוחות בבטן העליונה.

ב) ממצאים קלאסיים המחשידים לצליאק: שלשולים ואיבוד משקל, תת-ספיגה,
עיכוב גדילה בילדים, חוסר בוויטמינים ומינרלים, צואה שומנית.

ג) ממצאים הכרוכים באפשרות של צליאק: לופוס, פסוריאזיס, הפאטיטיס
אוטו-אימונית, תסמונות Down
ו-Turner,
קוליטיס מיקרוסקופית, בן-משפחה מדרגה ראשונה המאובחן עם צליאק, מחלת תירואיד
אוטו-אימונית, חסר סלקטיבי של IgA, סוכרת type 1,
ו-dermatitis herpetiformis. 

בדיקת איתגור על ידי גלוטן (gluten
challenge) באלה הצורכים דיאטה
נטולת-גלוטן: בדיקה זו בנויה על חשיפה מבוקרת ומפוקחת על ידי קלינאי מוסמך לגלוטן
במינון של 3-10 גרם ליום למשך שבועיים, בה הנבדק נמצא בניטור מוקפד לבחינת
תסמינים, שלאחריה מתבצעות בדיקות סרולוגיות ובדיקה היסטולוגית (Leffler וחב' ב-Gut משנת 2013).
בדיקת gluten challenge
מסייעת יותר לאבחן או לשלול צליאק במטופלים עם הגנים HLA-DQ2 ו-HLA-DQ8 שצרכו דיאטה נטולת גלוטן.
בדיקה זו מיותרת במטופלים ללא שני גנים אלה.
לא קיים קונצנזוס באשר לשיטה הטובה ביותר לביצוע של בדיקה זו. מחקר קינטי מראה שאת
הבדיקות הסרולוגיות וההיסטולוגיות בעקבות אתגר גלוטן יש לבצע לפחות 14 יום לאחר
האיתגור עם יותר מ-3 גרם ליום, ברוב חולי צליאק. 

סבילות טובה יותר והיכולת לשאת איתגור גלוטן ממושך יותר עשוי להוות
יתרון נוסף של מבדק איתגור גלוטן במינון נמוך. משך האתגור עם גלוטן יכול להשתנות
בין שבועיים ל-8 שבועות, בתלות בנסיבות הקליניות. אם יוצאים מהנחה שפרוסת לחם
מחיטה מכילה בדרך כלל 2-4 גרם גלוטן, גישה סבירה היא שהנבדק יאכל מדי יום 2 פרוסות
לחם חיטה, או פריטי מזון אחרים המכילים כמות דומה של גלוטן למשך תקופה של שבועיים
עד שמונה שבועות. 

מבחן איתגור עם גלוטן

התנהלות עם מחלת צליאק:
הקפדה למשך כל החיים על דיאטה שאינה מכילה גלוטן, תוך הימנעות מצריכת חיטה, שיפון
או שעורה, הוא הטיפול היעיל ביותר בחולי צליאק (See וחב' ב-Nature Review on Gastroenterology
& Hepatology
משנת 2015). להקפדה זו יש יתרונות לצידם של מגבלות העלולות להקשות על מהלך החיים
כפי שרואים בתמונה למטה:

למרות ששיבולת-שועל נחשבת בדרך כלל בטיחותית לחולי צליאק (Aaltonen וחב' ב-Nutrients משנת 2017, Lionetti וחב' ב-Journal of Pediatrics משנת 2018, ו-Pinto-Sanchez וחב' ב-Gastroenterology משנת 2017), קיים תמיד
חשש של זיהום פריט המזון עם גלוטן, כפי שהתגלה לפני שנים אחדות בקנדה בה פריט מזון
שהיה אמור להיות מבוסס על שיבולת שועל, נמצא מכיל גם גלוטן (Koemer וחב' ב-Chemical & Analytical Control & Risk Assessment משנת 2011) לכן מומלץ
להימנע גם מצריכת שיבולת שועל לפחות למשך שנה לאחר אבחון צליאק באלה עם בעיות
ספיגה חמורות (Laurikka
וחב' ב-Nutrients
משנת 2016). 

מטופלים מבוגרים שאובחנו לאחרונה עם צליאק, אמורים לעבור בדיקת צפיפות
עצם, או בסמוך לאבחון המחלה או שנה לאחר התחלת הטיפול, כיוון שהשכיחות של
אוסטאופורוזיס יכולה להגיע עד כדי 34% באלה עם בעיות ספיגה (Meyer וחב' ב-American Journal of Gastroenterology
משנת 2001).
אם צפיפות העצם נמצאת תקינה בבסיס המחלה אין צורך בביצוע בדיקת צפיפות עצם נוספת,
אלא אם כן יש גורמי סיכון חדשים לאוסטאופורוזיס כמו חידלון הווסת או חשיפה
לקורטיקו-סטרואידים.
אלה עם חסר עצם (osteopenia)
או עם אוסטאופורוזיס עם אבחון המחלה, יצטרכו לשקול תוספי סידן או ויטמין D בהתאם לגילם, ויצטרכו
להיבדק לצפיפות העצם שנתיים לאחר תחילת הדיאטה נטולת הגלוטן (Duerksen וחב' ב-Canadian Family Physician משנת 2018).
בדיקות נוספות שרצוי לבצע במטופלים שאובחנו לאחרונה עם צליאק, הן ספירת דם כללית
(לגילוי אנמיה אפשרית), מדידת פריטין, ויטמין B12, חומצה פולית, 25-hydroxy-vitamin D, טרנסאמינאזות ו-alkaline phosphatse (בניסיון לגלות מצבים של
הפאטיטיס או עימדון המרה (כולסטזיס) הכרוכים  במחלת צליאק), וכן רמות
תירוטרופין.
אם למטופל יש מאפיינים של תת-ספיגה, בדיקות נוספות אמורות לכלול רמות אלבומין, ויטמינים
A ו-E, נחושת, ואבץ בנסיוב, וכן
קביעת ה-INR
שלו.  

חלק מהמטופלים עם צליאק, עלולים להיות משוללי פעילות של הטחול מבחינת
תפקודם (כפי שמסתבר מהופעת גופיפי Howell-Jolly בבדיקת משטח דם), ואז יש לשקול חיסון כנגד חיידקים עם מעטפת של
פוליסכריד, כגון Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,  Neisseria meningitidis ו- Salmonella typhi, המוגנים מפני פגוציטוזה בגין מעטפת זו.
ישנם מספר מצבים שמוצאים בתדירות הולכת וגדלה בחולי צליאק, כגון מחלת תירואיד
אוטו-אימונית, סוכרת type 1,
אי-ספיקה של האדרנל, כמו גם מספר מפגעים של רקמת החיבור כגון דלקת מפרקים שגרונית
(RA), לופוס, תסמונת Sjogren, וכן חסר סלקטיבי של IgA, מחלת מעיים דלקתית,
קוליטיס מיקרוסקופית, הפאטיטיס אוטו-אימונית, IgA nephropathy, וכן כולנג'יטיס מרתי
ראשוני וכולנג'יטיס טרשתי ראשוני. 

נמשיך ונדון במחלת צליאק במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.