פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
נגיף אבעבועות הקוף (להלן Mpox) הוא נגיף DNA ממשפחת orthopoxvirus, שהיא גם משפחת נגיף אבעבועות הרוח (smallpox).
הוא בודד לראשונה בקופים בשנת 1958, ואילו המקרה הראשון באדם זוהה בקונגו (לשעבר זאיר) בשנת 1970 (Hraib וחב' ב-Annals Medical Surgery משנת 2022).
בנוסף לקופים גדולי זנב כגון שימפנזות וגורילות, כלבים, קיפודים, מספר מכרסמים כגון סנאים ונובחנים, יכולים גם כן להידבק על ידי mpox.
לפני שנת 2022 רוב המקרים של הדבקה עם mpox נרשמו בעיקר בקונגו (Bunge וחב' ב-PLoS One Neglected Tropical Diseases משנת 2022).
המקרים הראשונים של הדבקה מחוץ ליבשת אפריקה נרשמו במערב התיכון של ארה"ב, בוולדות של נובחנים שנדבקו על ידי חיות אקזוטיות שיובאו מגאנה.
החל משנת 2022 מספר גדל של הדבקות עם mpox נרשם מחוץ לאפריקה. סדרה של 528 מקרי הדבקה נרשמו בין 27 באפריל ועד 24 ביוני שנת 2022, ב-16 מדינות ו98% ממקרים אלה נרשמו בקרב גברים הומוסקסואלים ובי-סקסואלים, כאשר 41% מאלה שנדבקו עם mpox היו נשאים של HIV.
בין הנדבקים עם mpox כ-29% היו מודבקים בעת ובעונה אחת על ידי מחלה המועברת בקיום יחסי מין.
אשפוז נדרש ב-70 מקרים (13%) במקרים של כאבים, הדבקה של רקמות רכות ודלקות גרון, אך לא נרשמו מקרי מוות (Thornhill וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2022).
עד תאריך 7 ביוני 2023, נרשמו בארה"ב בלבד 30,468 מקרי הדבקה עם mpox ואילו נתוני WHO מצביעים על סך של 87,929 מקרים בעולם כולו, מתוכם נפטרו 146 איש נכון ל-6 ביוני, 2023.
מניעת ההדבקה:
ההדבקה מתבצעת בעיקר על יחדי מגע עם נגעי-עור, ולכן יש להימנע ממגע עורי קרוב עם חשוד המודבק עם mpox.
כפפות צריכות לשמש בהתנהלות עם כביסה של חשודים בהדבקה. בנוסף לנגעי עור, הנגיף התגלה גם בפי-הטבעת, בגרון, ובנוזל הזרע של המודבקים ב-mpox (Palich וחב' ב-Lancet Infectious Diseases משנת 2023).
אנשי סיעוד המטפלים ישירות במודבקים עם mpox, חייבים בלבוש הגנה עם סינר מתאים וכפפות. כיוון שהדבקה יכולה להתרחש גם דרך מערכת הנשימה, הגנה על העיניים ומסכות פנים מסוג N95 מומלצות אף הן. בבתי החולים המטופלים זקוקים לחדר פרטי, והמודבקים אמורים להימנע מכל סוג של יחסי מין, ואלה המחלימים מהדבקה עם mpox, אמורים להימנע מקיום יחסי מין לפחות לתקופה של 12 שבועות לאחר התפוגגות התסמינים.
חיסון:
שני תרכיבים מאושרים כיום על ידי ה-FDA כנגד mpox. התרכיב הראשון ידוע כ-Jynneos והוא יעיל כנגד mpox ו-.smallpox
הוא תרכיב חי שאינו מתרבה, לאחר שהוחלש והוא טוב לצריכה של אלה עם מערכת חיסון מוחלשת, והוא ניתן בשתי מנות בהפרש של 4 שבועות אחת מהשנייה.
השכיחות של mpox גדולה פי-14 באלה שלא חוסנו, בהשוואה לאלה שחוסנו לפחות פעם אחת (Payne וחב' ב-Morbidity & Mortality Weekly Report משנת 2022).
שכיחה הופעת אדמומיות, נפיחות קלה, וכאב בנקודת הזרקת התרכיב.
תופעות לוואי רציניות הופיעו בניסויים ב-1.5% מהמחוסנים עם Jynneos בהשוואה ל-1.1% מאלה שחוסנו עם פלצבו. תופעות לבביות חריפות מתרחשות ב-1.3% מהמחוסנים עם Jynneos לעומת 0.2% מהמטופלים עם פלצבו.
ההתרחשויות הלבביות כוללות עלייה בריכוז טרופונין I ללא תסמינים, אי-סדירות של ECG ודפיקות לב מואצות, אם כי אף לא אחד מממצאים אלה מייצג מצב רציני.
על פי הנחיות ה-CDC מנת החיסון יכולה להיות מוזרקת באופן תת-עורי בנפח של 0.5 מ"ל לבני 18 שנה ומטה, ושל 0.1 מ"ל למבוגרים מגיל זה.
החיסון השני ידוע כ-MVA-BN, שפותח במקור כנגד אבעבועות רוח, אושר לחיסון של אנשים הנמצאים בסיכון גבוה להידבק עם mpox או אלה שנחשפו לאחרונה לנגיף. כל אחד משני החיסונים יכול לשמש בגישה פרופילקטית לפני החשיפה לנגיף או אחרי החשיפה. החיסון לאחר החשיפה יכול להינתן באופן אידיאלי בין 4-14 יום לאחר החשיפה לנגיף.
אבחון:
הדבקה על ידי mpox צריכה להיחשד באלה עם פריחה אופיינית מוגלתית שעלולה להופיע באזורי הבושת, בפנים, בחזה, ובקצות הגפיים, ובאלה ההומוסקסואלים, או אלה שהיו במגע קרוב עם מאובחנים עם mpox.
האבחון המבדיל כולל הדבקות עם נגיף הרפס סימפלקס, במאובחנים עם זיבה, עגבת, שלבקת חוגרת (וריצלה זוסטר), נגיפי pox אחרים כגון molluscum contagiosum, תסמונת בכצ'ט, וכיבים נשנים בפה phthous stomatitis)a, כאשר נוכחות של כל אחד מהמצבים האחרונים אינו שולל mpox שיכול להופיע כהדבקה סימולטנית עם כל הדבקה נוספת.
סימנים ותסמינים:
המאפיין הבולט ביותר של mpox היא כאמור הפריחה המוגלתית באזורי העור שצוינו. בהתפרצות של שנת 2022, פריחה באזורי הבושת הופיעה ב-73% מהמקרים, מלווה בכאבי שרירים, חום, עייפות ולימפאדנופתיה.
הנדבקים עם הנגיף הם א-תסמיניים למשך תקופת ההדגרה שלו, שעלולה להימשך בין 5-21 יום (Guarner וחב' ב-JAMA משנת 2022).
במקרה של הדבקה, חום יופיע ב-62% מהמקרים, חולשה ב-41%, כאב ראש ב-27%, כאבי שרירים ב-31%, ולימפאדנופתיה ב-ב-56% מהמקרים. גם כאבים אנאליים, דימום רקטלי, וטחירה tenesmus)) עלולים להופיע.
בהתפרצות של שנת 2022 רבים מהנדבקים לא סבלו משום תסמינים בתקופה מבשרת המחלה (הפרודורמלית). במספר נדבקים עלולה להופיע רק דלקת של רירית החלחולת (רקטום) הידועה כפרוקטיטיס.
המהלך השגרתי של פריחה עורית הוא בהופעת מקולות או כתמי עור שהן נגע בעור למשך יום עד יומיים, המתבטא בשינוי בגוון העור (בהיר יותר או כהה יותר).
המקולה שהיא מקומית, שטוחה, בעלת צורות מגוונות, תחומה בגבולות מגדרים היטב, בקוטר של פחות מ-1 ס"מ. השלב הבא הוא הופעת פפולות או פצעונים למשך יום עד יומיים, וסיקולות (או בועיות) למשך יום עד יומיים, מוגליות (או פוסטולות) למשך 5-7 יום, וגלד (scab) למשך 7-14 יום. הנגוע אינו נחשב מדביק לאחר שכל הגלדים נשרו והעור מתחתיהם נראה תקין.
בדיקות אבחוניות:
נגעי העור יכולים להיבדק להדבקה עם mpox על ידי polymerase chain reaction (או PCR). שתי דגימות מאחד או משני נגעי עור נפרדים, צריכות להיאסף על ידי מטושי ניילון, פוליאסטר או dacron .
הדגימות חייבות להישמר במקום יבש וסטרילי בקירור או בהקפאה עד לבדיקתן. בדיקת PCR רגישה במיוחד במקרה של נגיף mpox (Norz וחב' ב-Emergency Infectious Diseases משנת 2022).
בנוסף לבדיקה של mpox רצוי לבדוק גם אפשרות של נגיפים אחרים המועברים בקיום יחסי מין, במיוחד של HIV. מספר טיפולים כנגד mpox דורשים ניטור זהיר של פעילות כליות.
טיפול:
ברוב המקרים של הדבקה עם mpox המחלה קלה ומתפוגגת מעצמה. נגיפי mpox ו-smallpox דומים ולפיכך החיסון כנגד smallpox עשוי להיות יעיל גם כנגד mpox, אם כי אין ראיות מניסויים שהתקיימו עד כה שאלה אכן פני הדברים.
התרכיב הידוע כ-tecovirimat (או Tpoxx) הוא התרכיב שהיה בשימוש הרב ביותר בהתפרצות האחרונה של mpox.
ניסויים בחיות הראו ש-tecovirimat יעיל לטיפול בהדבקות של נגיפי orthopox(Grosenbach וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2018).
סדרת ניסויים קטנה אף הראתה שתרכיב זה יעיל בקיצור תקופת התחלואה והפרשת הנגיף mpox (Adler וחב' ב-Lancet Infectious Diseases משנת 2022). נמצא שתופעות הלוואי של tecovirimat מעטות, וכוללות כאבי ראש, בחילה, כאב בטן ולעתים הקאות.
התכשיר ניתן פומית או בעירוי ורידי, ובשימוש פומי יש ליטול אותו לפחות 30 דקות לאחר ארוחה עם רמת שומנים גבוהה.
בנוסף ל-tecovirimat גם cidofovir ו-brincidofovir (שם מותג (Tembexa הראו גם כן יעילות במקרי הדבקה עם נגיפי orthopox. גם התרכיב CNJ-016 שהוא Vaccinia immune globulin שאושר על ידי ה-FDA לטיפול בהסתבכויות של vaccinia, מראה יעילות כנגד mpox.
ההתנהלות העיקרית בהדבקה עם mpox היא תמיכה במתן נוזלים, סיוע המודינמי, טיפול בעיניים, בפה ובאזור הבושת, וכן בשיכוך כאבים (Titarji וחב' ב-Open Forum in Infectious Diseases משנת 2022).
פרוגנוזה:
בהתפרצות האחרונה מקרי mpox היו קלים עם 42 מקרי מוות בארה"ב עד כה. הפרוגנוזה של מקרים אלה תלויה במיקום הנגע, בחיסונים קודמים, ובתחלואה נלווית, כולל מערכת חיסון חלשה.
מבחינה גנטית קיימים שני clades (קבוצות טקסונומיות שכוללות את כל צאצאיו של אב קדמון משותף): Clade I ו-Clade II. ההתפרצות האחרונה היא דווקא של clade II, הגורם למחלה המתפוגגת מאליה.
סיבוכים אפשריים כוללים הדבקה בקטריאלית של האזורים הנגועים, התייבשות שניונית לנגעי פה, אנצפליטיס, מצוקה נשימתית, קרטיטיס (או דלקת או אבצס קרניתי בעין), ומוות (Kater וחב' ב-Cureus משנת 2022).
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
03/12/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
