חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

כל מה שחשוב לדעת על ויטמין D, עם דגש על משמעותו בגיל המתקדם, חלק ב`

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב


 


לקריאת חלק א’ לחץ כאן


 


ויטמין D ושיטיון (dementia):


הקשר האפשרי בין חסר ויטמין זה לתהליך שיטיון הוצע אם כי עדיין לא הוכח.


ברמה המולקולארית, ידוע על הימצאות קולטני (VDR) ויטמין D בקליפת המוח ובהיפוקאמפוס, כאשר הוצע שבמקרים של חסר קולטנים אלה יש נטייה לאלצהיימר.


אך יש קושי בתכנון ניסוי שיוכיח את הנקודה האחרונה. יחד עם זאת שני מחקרים עדכניים, הראו שרמות ויטמין D שהיו מתחת לרמות הנורמאליות, היו עלולות להשפיע על ביצועים קוגניטיביים על פי קריטריונים שונים הידועים כ-SBT או short blessed test, וכןCDR  או clinical dementia rating.


אך יש לציין, שבאחד משני המחקרים האמורים, זה של Wilkins וחב’ משנת 2006 ב-American Journal of Geriatric Psychiatry , לא נמצאה השפעה של רמת חסר של הוויטמין על מבחן MMSE או Mini-Mental Status Examination או על מבחן PPT או Physical Performance Test.


מחקרים אחדים בנושא הזה הראו מתאם בין רמת D3 נמוכה, לבין ציונים נמוכים במבחני SBT ו-CDR, ואחדים מהם כן רומזים למתאם לינארי בין מצב הוויטמין ותוצאות מבחן MMSE. יחד עם זאת נשלל בהם הקשר בין סטאטוס הוויטמין לבין כושר לימוד או כושר ביצוע.


 


מחקר עדכני שהתפרסם בשנת 2010 ב-Neurology, בחן 318 קשישים בגיל הממוצע של 73.5 שנה, לקשר אפשרי בין סטאטוס הוויטמין, שיטיון, וסימנים ב-MRI לסימנים של מחלה צרברו-וסקולארית.


רמת חסר של ויטמין D (פחות מ-20 ננוגרם למיליליטר), נמצאה ב-30.5% מבין אלה עם שיטיון, לעומת 14.5% מבין הקשישים ללא שיטיון. למעשה, מחקר זה הראה גם שאלה מהקשישים עם רמות ויטמין D נמוכות היו ג אלה עם סיכון מוגבר לאירועי שבץ מוחי.


יחד עם זאת, מחקרים מבודדים אלה, אמורים לקבל סיוע ממחקרים נרחבים בהרבה על מנת שניתן יהיה להסיק מסקנה יותר מחייבת.  


 


ויטמין D ודיכאון:


השאלה אם יש קשר בין רמות ויטמין D לבין מצבי דיכאון נבחנה במספר מחקרים בעיקר בהולנד ובנורווגיה (מחקר Tromsø), בהם עקבו אחר פרטים בני 65 שנה ומעלה.


בחקר הנורווגי, נבחנו 26 מטופלים עם דיכאון כבד, 169 פרטים עם דיכאון קל, ועוד 1,087 פרטים לא דיכאוניים. נמצא שרמת הוויטמין בפרטים עם דיכאון לדרגותיו הייתה בממוצע 19 ננוגרם למיליליטר, ובאוכלוסיית הלא-דיכאוניים רמת הוויטמין הממוצעת הייתה 22 ננוגרם למילילטר, הבדל שהיה משמעותי סטטיסטית. קשה יחד עם זאת להסיק מסקנות מחייבות שכן בניסוי הקליני הזה רמת ויטמין D לא הייתה המדד הנחקר העיקרי.


 


עוד מחקר מעניין שהתפרסם ב-2008 ב-Journal of Internal Medicine בחן 441  אנשים שמנים (obese) עם דרגות דיכאון שונות, שחולקו באופן אקראי לכאלה שטופלו במנות שבועיות של 20,000 יחידות ויטמין D, לכאלה שטופלו במינון שבועי של 40,000 יחידות ויטמין, ולכאלה שטופלו בפלצבו.


המעקב נמשך שנה אחת. מבין אלה שטופלו במינון ויטמין גבוה נרשמה ירידה במדד הערכת הדיכאון שלהם (BDI) מ-4.5 ל-3.0; אלה שטופלו במינון נצוך של ויטמין D ה-BDI שלהם פחת מ5.0 ל-4.0, ואילו מטופלי פלצבו לא הראו שינוי משמעותי בממד הדיכאון (ירידה לא משמעותית מ-4.0 ל-3.8).


אך בעלי המחקר הדגישו שלמרות התוצאה המרמזת להשפעה חיובית של הטיפול בוויטמין, מדובר לא באוכלוסייה רגילה של אנשים דיכאוניים, אלא באוכלוסייה של אנשים מאוד שמנים, שקשה להעריך את רמת ההשפעה המיידית של משמני גופם על עובדת היותם דיכאוניים.


 


ויטמין D וסרטן:


האפידמיולוג הנודע Eric Rimm פרסם ב-2006 מאמר שהצביע על נתונים המצביעים על ערכי ויטמין D גבוהים יותר ההולכים בד בבד עם סיכון מופחת לסוגי סרטן שונים בניתוח של מחקרי תצפית (observational studies).


מחקר גדול שפורסם ב-2006 ב-New England Journal of Medicine, סקר 48,000 איש וראה שהגדלת רמת D2 בדם ב-10 ננוגרם למיליליטר הייתה שקולה להפחתת הסיכון לתחלואה בסרטן ב-17% (!!).


אך בניסויים אקראיים ומבוקרים לא תמיד הושגו תוצאות מרשימות כאלה.


כחלק מ”ניסוי בריאות הנשים” הנודע (WHI) בו השתתפו 36,282 נשים רובן מעל גיל 60 שנה, נטלו חלק מהמשתתפות 400 יחידות ויטמין D או פלצבו מדי יום משך 5 שנות המעקב. לא נמצא הבדל משמעותי בתחלואה בסרטן המעי הגס או בסרטן השד בין 2 הקבוצות.


לעומת זאת, מחקר NHANES III (מחקר שבחן נתוני תזונה ותחלואה באוכלוסיה האמריקנית משך שנים), שתוצאותיו התפרסמו ב-2007, הצביע דווקא על כך שאלה עם סרטן המעי הגס עם רמות ויטמין D גבוהות יותר, נהנו ממהלך מחלה מתון יותר ונתוני תמותה מופחתים.


 


דווקא לימפומה (non-Hodgkin) זכתה לתשומת לב מתגברת בהקשר לרמת ויטמין D. במקור היה זה מאמר של Armstrong ו-Cricker משנת 2007, שהצביע על מתאם הפוך בין רמת החשיפה לשמש ורמת התחלואה בלימפומה זו, ואף מחקרים נוספים הצביעו על קשר כלשהו בין רמת ויטמין ודרגת התחלואה בלימפומה מסוג non Hodgkin.


אך עדיין אין קונצנזוס בנושא, ונצטרך להמתין לניסויים קליניים מבוקרים באוכלוסיות גדולות כדי להסיק מסקנה נחרצת על הקשר כלשהו בין רמת ויטמין D להסתברות התחלואה בסרטן.


 


מדידת ויטמין D:


באופן כמעט גורף, מקובל שקביעה בדם של רמת 25 הידרוקסי-ויטמין D (25-OHD), היא הדרך המקובלת להערכת סטאטוס הוויטמין בגוף. תקופת מחצית החיים של 25-OHD היא בערך שלושה שבועות, לעומת תקופת מחצית חיים קצרה בהרבה של 24 שעות, מנת חלקה בדם של המולקולה הפעילה 1,25-OHD.


אך לשיטה זו יש מגבלות, בכך שרמת 25-OHD בדם, אינה בהכרח משקפת את רמת ויטמין D הנאגר ברקמות הגוף האחרות, וכן כיוון שמולקות הוויטמין הפעילה ביולוגית היא דווקא 1,25-OHD, כיוון שהיא נקשרת בזיקה גבוהה יותר לקולטני VDR, מאשר 25-OHD.


לעומת זאת, המולקולה האחרונה נקשרת טוב יותר לחלבון הקושר ויטמין D בדם (VDBP) מה שמקנה למולקולה זו הגנה טובה יותר ותקופת מחצית חיים ממושכת בהרבה. לכן הוחלט למדוד בדם דווקא את רמת 25-OHD. איגוד האוסטיאופורוזיס האמריקני אף החליט שרמות 25-OHD בדם הנמוכות מ-30 ננוגרם למיליליטר תבטאנה רמת חסר מתון (insufficiency), כאשר רמות מתחת ל-20 ננוגרם למיליליטר כבר מצביעות על חסר משמעותי (deficiency).


 


סוגיית המינון האופטימאלי של ויטמין D:


האופי הליפּוֹפילי של ויטמין D שהוא ויטמין מסיס שומן, מסביר את נטייתו להצטבר ברקמות שומן, וכן את התחלופה הנמוכה שלו בגוף.


בקשישים, תקופת מחצית החיים של ויטמין D אף עשויה להיות ארוכה יותר מאשר באנשים צעירים, כיוון שעם הגיל יש נטייה להגדלת הרקמה מסיסת שומן, על חשבון רקמות מסיסות מים.


רמת ויטמין D בדם משתנה משמעותית לאורך השנה, כאמור עם ריכוזים גבוהים יותר בחודשי אביב והקיץ.


בעבר היה מקובל שרמה של 15 ננוגרם למיליליטר היא רמת הסף התחתון של ויטמין D בקשישים, אך במרוצת השנים הועלתה רמת סף זו כפליים והועמדה על 30 ננוגרם למיליליטר.


אך ההתלבטות לגבי הרמות האופטימאלית של הוויטמין בקשישים עדיין נמשכת: מחקר שהתפרסם בשנת 2010 ב-American Journal of Clinical Nutrition, מראה שנשים קשישות שבתקופת החורף רמת הוויטמין בדמן נמוכה מ-20 ננוגרם לליטר, לא סבלו באופן משמעותי ממפגעים המיוחסים לחסר ויטמין D במעקב שנמשך 5 שנים. גורם נוסף המונע הסקת מסקנות נחושות בנושא זה, הוא יתר פעילות של יותרת בלוטת התריס המוכרת בקשישים רבים, שהיא כשלעצמה עלולה להביא להחלשות עצם בנוסף או במקביל לרמת ויטמין


 


אך בלי קשר לרמות ויטמין D בדם, הספרות הרפואית מתייחסת באופן כמעט בלעדי לנחיצות של טיפול בוויטמין בקשישים בהקשר למניעת אוסטיאופורוזיס ושברים.


אך כאן יש גרסאות רבות מספור, המכניסות אי ודאות לגבי המינון האופטימאלי לטיפול בקשישים. לדוגמה, “מכון הבריאות האמריקני” ממליץ לאחרונה שמבוגרים עד גיל 50 שנה יצרכו ביום 200 יחידות, כאשר בין הגילים 50 עד 70 שנה, יעלה המינון ל-400 יחידות ליום, ומעל גיל 70 ההמלצה היא ל-600 יחידות יומיות.


יש לציין שהמלצה זו מבוססת על ההשערה שבקשישים מעל גיל 70 רק אחוז נמוך מהוויטמין מגיע מחשיפה לשמש. דוגמה אחרת היא שנשים בגיל המעבר שהן שמנות תזדקקנה ל-800 עד 1,000 יחידות ליום.


מחקר מצוטט הוא של Willet וחב’ שהופיע ב-2008 ב-JAMA, עושה מטה-אנליזה של מחקרים בנושא מניעת שברים בקשישים, ומגיע למסקנה שצריכת 400 יחידות ויטמין ליום אינה מספקת למניעת שברים, בה בשעה שצריכת 800 יחידות ויטמין ליום מפחיתות את ההתרחשות של שברים כלשהם ב-23%, ואת התרחשותם של שברי צוואר הירך ב-26%. 


 


להלן מידע מארגונים בינלאומיים שונים בנושא המלצות של צריכת ויטמין D: 


 


הוועדה המייעצת בנושאי אוסטיאופורוזיס בקנדה בהמלצה משנת 1996 מציעה לקשישים צריכה יומית של 400-800 יחידות.


“מועדון העצם הבלגי” נתן בשנת 1997 המלצה זהה לקשישים.


“הוועדה הבינלאומית לאוסטיאופורוזיס” המליצה בשנת 1999 שקשישים הנחשפים ביום פחות מ-15 דקות לשמש יצרכו 400-800 יחידות ויטמין.


“איגוד האוסטיאופורוזיס הלאומי בארה”ב” המליץ ב-2003 שנשים בגיל המעבר תצרוכנה 400 עד 800 יחידות ביום.


ה-Surgeon General האמריקאי המליץ ב-2004 לקשישים.על מינון יומי של 600 עד 800 יחידות. 


ארגון מוסלמי המכונה “הקונצנזוס של המזרח התיכון וצפון אפריקה בנושא אוסטיאופורוזיס” ממליץ ב-2007 שנשים בגיל 50 עד 70 תצרוכנה 400 יחידות ויטמין ליום, ומעל גיל 70 -600 יחידות ליום.


 


 


לסיכום, נכון למחצית שנת 2010 על פי ה-FDA מתנהלים 40 ניסויים קליניים על ויטמין D בטווחי גיל רחבים מינקות עד זקנה. חלק ממחקרים אלה מתרכזים דווקא על השפעות רעלניות של ויטמין D במינונים גבוהים, ועל ההשפעות ארוכות הטווח של טיפולים בוויטמין.


מחקר גדול ומעניין במיוחד מתנהל באזור בוסטון, אליו גויסו כ-20,000 קשישים והוא מתמקד בהשפעת טיפול בוויטמין D3 במינון יומי של 2,000 יחידות, על מגוון של מלות ומצבים פתולוגיים שכיחים.


אך מחקרים אלה וניתוחם יתמשכו ודאי שנים אחדות, וכל שאנו צריכים להפנים הוא שקשישים מטבע הדברים מקבלים פחות ויטמין D מהמזון או מהשמש בהשוואה לאנשים צעירים. לכן, דווקא קשישים חייבים לתת דעתם לוויטמין D, להתייעץ עם רופאיהם ולהקפיד על חשיפה נאותה לשמש, ועל צריכת מזון עתיר ויטמין זה, ואם יש צורך לפנות אל מדף התרופות או הוויטמינים. 


 

    בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים