חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

כלמידיה – סוגיות בהשוואת תכשירים אנטיביוטיים לטיפול בהדבקות כלמידיה, חלק א`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-שומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה
לרפואה,  אוניברסיטת תל-אביב.

הדבקה עם החיידק Chlamydia trachomatis היא ההדבקה הנפוצה ביותר
המועברת ביחסי מין בארה”ב.
בשנת 2013 נרשמו 1.3 מיליון מקרי הדבקה חדשים, ובסך הכול 3 מיליון אמריקאים היו
מודבקים בחיידק זה באותה שנה, כ-1% מהאוכלוסייה שם.
שכיחות ההידבקות בחיידק זה גבוהה במיוחד בבני 24 שנה ומעלה.
ברחבי העולם מספר המודבקים בכלמידיה טרכומטיס מוערך ב-131 מיליון אנשים, מה שמבטא שיעור
הדבקה דומה של 1.5% מאוכלוסיית העולם.
מקרי הדבקה לא מטופלים בקרב נשים, עלולים לגרום אצלם למחלה דלקתית של האגן, לבעיות
של אי-פוריות, למקרי הריון מחוץ לרחם, ולכאבים ניכרים באזור האגן. בגברים מודבקים
בחיידק זה, ההדבקה עלולה לגרום לדלקת השופכה (
urethritis), לדלקת של יותרת האשך (epididymitis), ובגברים הומוסקסואליים עלולה להתפתח דלקת
החלחולת או פי הטבעת הידועה כ-
proctitis.

הדבקות א-תסמיניות עם כלמידיה שכיחות בין גברים ונשים על פי
LeFevre ב-Ann Intern Med משנת 2014,   

המרכז לבקרת מחלות ומניעתן (CDC) באטלנטה, ממליץ בדו”ח שלו משנת 2015,
שכל הנשים הפעילות מינית מתחת גיל 25, תעבורנה אחת לשנה בדיקת סריקה להדבקה
בחיידק.
אך המלצה זו לא מגיעה לסיפוקה במקרים רבים ובשנת 2013 רק מחצית מהנשים בגיל 16-24
שנה, נבדקו לנוכחות כלמידיה.
בדיקות סריקה אלו התאפשרו בשל העלייה במספר המבדקים האבחוניים הלא-חודרניים, כגון
האדרה של חומצות גרעין בשיטת
PCR   שהיא
מאוד ספציפית (מעל 99%), ומאוד רגישה (מעל 90%) והיא מומלצת לסקירה של גברים
ונשים.
איסוף חומר לבדיקה על ידי מטוש (
swab)
מהנרתיק או מהשתן, המשמש את הבדיקה המתוארת, מגלה 20-50% יותר זיהומים עם כלמידיה
טרכומטיס  מאשר בדיקת התרבית המסורתית (
Papp וחב’ ב-MMWR Recommendations Report משנת 2014).
ה-
FDA  אישר גם את נטילת מטוש רקטאלי לצורך אבחון זיהום
בכלמידיה (
Sexton וחב’ ב-Journal of Family Practice משנת 2013, וכןvan der Helm  וחב’
ב-
Sex Transmitted
Diseases

משנת 2009, ו-
Dodge  וחב’ ב- Sex Healthמשנת 2012).

בדיקות סקר לזיהום עם
כלמידיה נמצאו יעילות בהפחתת זיהומי האגן בנשים (
Geisler וחב’ ב-Sex Transmitted Diseases משנת 2005, ואם כי אין
עדות מספקת להמליץ על בדיקות סקר אלה באוכלוסייה 
בקרב גברים צעירים פעילים מינית מסיבות של עלות-יעילות מופחתת, יש לשקול
בדיקות אלה בגברים צעירים בנסיבות של שהייה בבתי כלא או מוסדות סגורים אחרים
לעבריינים, או בגברים הומוסקסואלים, או באוכלוסייה בה שיעורי הזיהום בכלמידיה
גבוהים.

מאז שנת 1996 הטיפול המומלץ, היה של נטילה
פומית של 100 מיליגרם
doxycycline פעמיים ביום למשך 7 ימים,
או טיפול חד פעמי עם 1 גרם של
azithromycin.

המחקר המקורי של
Martin וחב’ שהצביע על יעילות של
96% בטיפול
ב-
azithromycin הופיע ב-New England Journal of Medicine בשנת 1992. הטיפול
החד-פעמי ב-
azithromycin היווה פתרון לבעיה של
היענות לקויה והקפדה בלתי מושלמת לנטילות המרובות של
doxycycline, בעיה עליה התעכבו Khosropour
וחב’ ב-
Sex Transmitted Infections  משנת 2014.

יחד עם זאת מספר מחקרים (Schwebke וחב’ ב-Clin Infectious Diseases משנת 2011, ו-Manhart וחב’ באותו כתב עת משנת 2013) מצאו שיעילות
הטיפול
ב-
azithromycin נמוכה מזו ב-doxycycline. גם Kong
וחב’ (באותו כתב עת משנת 2014) ערכו מטה-אנליזה של 23 ניסויים אקראיים שבסיכומם
נמצא שהטיפול
ב-
doxycycline היה יעיל ב-3% יותר מ-azithromycin בכל הקשור לטיפול בכלמידיה טרכומטיס  של המערכת האוּרוֹ-גניטלית, ויעיל יותר ב-7%
בטיפול בגברים תסמיניים. תוצאות אלה שנמצאות על גבול המובהקוּת הסטטיסטית, הביאו
להמלצה לבחון שוב את היעילות הטיפולים בשני התכשירים האמורים.

את הבחינה המחודשת המומלצת ביצעו Geisler וחב’ בניסוי רב-מוסדי שנערך בבירמינגהם
(אלבמה), בלוס-אנג’לס, בליטל-רוק (ארקנסו) ובדורהם (קרוליינה הצפונית), ופרסמו
אותה בדצמבר 2015 ב-
New
England Journal of Medicine
.
לצורך הניסוי גויסו 567 משתתפים, שחולקו באקראי לקבוצה של 284 מטופלים חד פעמית
ב-1 גר’
azithromycin, ולקבוצה של 283 מטופלים
ב-
doxycyclin למשך 7 ימים (פעמיים ביום
100 מיליגרם).
כל אחת שתי הקבוצות כללה 65% זכרים, ו-35% נקבות בגילים שבין 12-21 שנה. המיוחד במשתתפי
ניסוי מתואר זה, היה בכך שכולם היו עבריינים צעירים בשנות העֶשרה לחייהם, שהיו
כלואים לתקופות ממושכות ב-4 מוסדות סגורים לבני נוער עבריינים בלוס אנג’לס.
הניסוי החל בדצמבר 2009 ונועד במקור לכלול רק נערות. אלא שמיד לאחר תחילת הגיוס של
משתתפות לניסוי, התברר שקצב זה איטי, וכן שמשך השהייה הממוצע של נערות קצר יותר
מזה של נערים הנכלאים לתקופות ממושכות יותר בממוצע, מה שגרם להשתחררותן מהמוסדות
הללו ואיבוד נתוניהן לצורך הניסוי.
לכן הוחל בגיוס נערים לניסוי החל באוגוסט 2011. ההכללה בניסוי הייתה מבוססת על
תוצאות חיוביות במבחן
PCR  להוכחת ההדבקה בחיידק. כל הטיפולים בנטילת התרופות נעשו בנוכחות הצוות
המטפל, כך שמדובר בהיענות מלאה, הנכפית על משתתפי הניסוי.

נקודה אחרונה זו, בה מודגש שכל משתתפי
הניסוי נטלו את התרופות במועדים היעודים בנוכחות צוות המוסד, באופן שמנע מצבי
“אי-היענות” (
non-compliance), היא גם נקודת התורפה של
ניסוי זה. שהרי כבר הודגש למעלה שאחד היתרונות של טיפול חד-פעמי עם
azithromycin  על
הטיפול הרב פעמי עם
doxycycline
,
נובע מהיענות הלקויה או אי-ההקפדה בנטילת התרופה האחרונה מספר רב של פעמים. וזאת
כמובן בהקשר של האוכלוסייה הגדולה של אלה שאינם יושבים במוסדות סגורים ואנשי צוות
אינם מקפידים על כך שייטלו את התרופה.
אם אנו מבטלים את היתרון היחסי של
azithromycin
על
doxycycline במוסד הסגור, אין להקיש
על יתרון זה בקרב אלה שאיש לא עומד לידם ומקפיד שייטלו את התרופה.

אך בלי קשר למגבלה שהועלתה כאן בניסוי
שנעשה במוסד סגור, שאינו מייצג את התנהגות המטופלים מחוצה לו, אין בתוצאות ניסוי
זה כל הפתעה: היעילות של
doxycycline
נמצאה ב-100% מהמטופלים בהכחדת החיידק, ואילו זו של
azithromycin נמצאה רק ב-97% מהמקרים, דהיינו ההבדל של 3%
שאינו מגיע למובהקות סטטיסטית.
אף על פי כן, ממשיכים בעלי המחקר לדון בשאלה מדוע יעילותו של
azithromycin נמוכה במקצת מזו של doxycycline, שהרי עד כה לא נמצאה כל עמידות נרכשת של
חיידק כלמידיה כנגד
azithromycin.
האפשרות שמינון חד-פעמי של תכשיר זה עלול מסיבות של ספיגה לא אופטימלית שלו בחלק
מהמטופלים לא להספיק להשמדה מוחלטת של כל חיידקי הכלמידיה באופן שהזיהום עלול
להתמיד, הועלתה על ידי
Reveneau וחב’ בשנת 2005 בכתב העת Antimicrobial Agents Chemotherapy.

סברה אחרת שהועלתה היא ש-azithromycin עשוי להיות יעיל יותר בכל הקשור להדבקת
כלמידיה בחלק העליון של מערכת הרבייה. אך ראויה עוד לציון העובדה, שבניסויים על
מודל הדבקת כלמידיה וזיהום האגן בקופי
macaque, דווקא azithromycin נמצא יעיל יותר בהפחתת הזיהום בחלקים התחתון
והעליון של מערכת הרבייה ב-12 מתוך 12 הקופים שנוסו, בעוד ש-
doxycycline עשה זאת רק ב-7 מתוך 12 קופים אחרים שהשתתפו
בניסוי (
Patton וחב’ ב-Journal of Infectious Diseases משנת 2005).

החשיבות העליונה בטיפולים של זיהומים בכלמידיה
טרכומטיס  בתכשירים האנטיביוטיים הראויים,
במינונים האופטימאליים ובהקדם האפשרי, חיונית למניעה של סיבוכים קשים של מערכת
הרבייה כולל פגיעה בפוריות, והעברה מתמשכת של זיהום זה לאנשים נוספים מבלי דעת.
חשוב במיוחד הטיפול של נשים הרות עם זיהום בכלמידיה טרכומטיס  על מנת למנוע העברתו לעובר ולוולד הנולד בעת
הלידה. הדגש הוא במתן הטיפול מוקדם ככל האפשר שיעילותו גדולה לאין שיעור בהשוואה
לתרחיש בו הטיפול מתעכב (
Geisler
וחב’ ב-
Sex
Transmission Diseases

משנת 2008
(.

נמשיך ונדון במאמר ההמשך בעיקר במסכת
הטיפולים התרופתיים במקרה של זיהום בכלמידיה.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים