כלמידיה – סוגיות בהשוואת תכשירים אנטיביוטיים לטיפול בהדבקות כלמידיה, חלק ב`.

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז
רפואי שיבא, תל-שומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה,  אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

כפי שנאמר בחלק א' של מאמר זה למעלה מאחוז אחד של
אוכלוסיית העולם נגוע בחיידק כלמידיה טרכומטיס, שנמצא בראש רשימת הפתוגנים
המועברים בקיום יחסי מין, יותר מאשר החיידקים הגורמים לעגבת או לזיבה (gonorrhea).
משמעות נתון זה חמורה מאין כמוה: אחד מכל 100 אנשים בעולם, נגוע בידיעה או
באי-ידיעה עם חיידק שלעתים לא מותיר טביעת אצבעות במובן של תסמינים קליניים אך
פגיעתו קשה בסיבוכים של פוריות, שלעתים אף לא מייחסים אותה לחיידק זה. חמורה עוד
יותר האפשרות שבעולם המתירני שלנו, בו נערים ונערות מתמסרים לפעילות מינית בלתי
מוגנת החל בגיל 12, ואף בין מבוגרים מהם טושטשו אמות המידה של עשייה מינית זהירה,
עלול כלמידיה טרכומטיס  לעבור מאדם לאדם
בקלות יתרה, ועוד חמור מכך, מאם לתינוקה. 

לכן חשוב להתייחס להמלצות המרכז לבקרה ומניעת
מחלות (CDC) באטלנטה, בכל הקשור לסוגי הטיפול התרופתי השונים.
כפי שצוין בחלק א' של המאמר הטיפולים המומלצים בראש הרשימה הם 2 טיפולים פומיים: 1
גרם azithromycin בנטילה חד פעמית, או doxycycline
במינון של 100 מיליגרם פעמיים ביום למשך 7 ימים.
טיפולים חלופיים הם כדלקמן: Erythomycin בנטילה פומית במינון של
500 מיליגרם 4 פעמים ביום למשך 7 ימים, או levofloxacin
בנטילה פומית במינון של 500 מיליגרם אחת ליום למשך 7 ימים, או ofloxacin בנטילה
פומית במינון של 300 מיליגרם פעמיים ביום למשך 7 ימים.

מטה-אנליזה של 12 ניסויים קליניים אקראיים בהם
הושוותה יעילות doxycycline לזו של azithromycin כטיפולים בזיהום כלמידיה
טרכומטיס  של המערכת האוּרוֹ-גניטאלית,
הדגימה יעילות דומה עם סיכוי הכחדת החיידק בשיעורים של 98% לעומת 97%, בהתאמה (Lau ו-Qureshi ב-Sex Transmission בשנת
2002).
יחד עם זאת מחקרים רטרוספקטיבים עדכניים יותר העלו ספקות האם טיפול חד-פעמי ב-azithromycin יעיל
באותה מידה בטיפול בהדבקה רקטאלית עם כלמידיה טרכומטיס  (Hathorn וחב' ב-Sex Transmitted
Infection משנת 2012, ו-Steedman ו- McMillanב-International
Journal of STD & AIDS משנת 2009).

באשר להדבקת כלמידיה טרכומטיס  של הפה והלוע לא ידועה עדיין המשמעות הקלינית של
הדבקה זו, ולכן גם לא מומלץ ליטול דגימות מטוש של הפה והלוע כדי לבחון אם אמנם
הדבקה זו קיימת.
יחד עם זאת מתרבות העדויות שביצוע מין אוראלי יכול להביא להדבקת האזורים
הגניטאליים עם חיידק כלמידיה טרכומטיס  ממקור פומי, לכן גילוי הדבקה של הפה והלוע עם כלמידיה
טרכומטיס  מצדיקה טיפול ב-azithromycin או
ב-doxycycline, המינונים המקובלים, אם כי יעילות טיפולים אלה נותרת בלתי ברורה (Bernstein וחב'
ב-Clinical Infectious Diseases משנת 2009, ו-Marcus וחב'
ב-Sex Transmitted Diseases משנת 2011).

בניסוי כפול-סמיות, אקראי ומבוקר, נמצא שתכשיר doxycycline
בהפרשה מושהית (delayed release) עם טבליות של 200 מיליגרם הניתנות אחת ליום למשך 7 ימים לטיפול בכלמידיה
טרכומטיס  אורו-גניטאלי היה יעיל במידה
דומה ל-doxycycline הניתן פעמיים ביום במינון של 100 מיליגרם למשך 7 ימים, אך יחד זאת
היו לטיפול זה פחות תופעות לוואי במערכת העיכול.
יש לציין שהתכשיר של doxycycline בטבלית 200 מיליגרם
בהפרשה מושהית (שם מותג Doryx) יקר יותר מטבליות ה-100 מיליגרם (Geisler וחב'
ב-Clinical Infectious Diseases משנת 2012). 

אריתרמיצין עלול להיות פחות יעיל מאשר azithromycin או
מ-doxocycline בעיקר כיוון שיש לו תופעות לוואי שכיחות במערכת העיכול, מה שעלול
לגרום לאי-היענות של המטופלים. Levofloxacin ו-ofloxacin הם
חלופות טיפוליות יעילות, אך הם יקרים יותר ואין להם כל יתרון בתחום המינונים.
גם תכשירים אחרים ממשפחת ה-quinolones או שאינם יעילים כנגד
הדבקות כלמידיה, או שהערכת יעילותם לא נחקרה דייה.
יצוין שבמסגרת המעקב אחרי הצלחת הטיפול האנטיביוטי, לא מומלץ לבצע בדיקת PCR
לזיהוי חומצת גרעין שארית של החיידק לאחר סיום הטיפולים, אלא אם כן חלפה תקופה של
לפחות 3 שבועות מאז סיום הטיפולים, לוודא שאין שרידים של חומצת גרעין של החיידק,
גם אם האחרון הושמד בעקבות הטיפולים.
יש לציין שרוב המקרים בהם יש הדבקה מחודשת של החיידק בתקופה שלאחר סיום הטיפול,
הסיבה אינה נעוצה בכישלון הטיפול, אלא מחידוש קיום יחסי המים עם בן או בת זוג
חדשים המודבקים אף הם בחיידק. ההמלצה היא שגבר או אישה שטופלו אנטיביוטית להכחדת
כלמידיה, ייבדקו שוב לאחר שלושה חודשים מהשלמת הטיפול (Hosenfeld וחב'
ב-Sex Transmitted Diseases משנת 2009).

ההתנהלות עם שותפים ליחסי מין:
יש לבצע בדיקה של הדבקה אפשרית עם כלמידיה, אם אלה קיימו יחסי מין בתקופה של 60
יום שקדמה להופעת תסמינים בנדבק/ת, או בתקופה שקדמה לאבחון החיידק. יש המצדדים
בביצוע הבדיקה אף אם יחסי מין אלה קוימו למעלה מ-60 יום לפני שאובחנה הדבקה עם
כלמידיה בבן הזוג המאובחן. כדי למנוע הדבקה מחודשת, שותפים ליחסי מין חייבים
להימנע מחידושם אלא אם כן חלפו 7 ימים מתחיל הטיפול האנטיביוטי המקובל.

טיפולים בעת הריון:
לא מומלץ שנשים בשליש השני והשלישי להריונן תטופלנה עם doxycycline
נתונים מטיפולי נשים הרות מראים  שטיפולים
ב-ofloxacin או ב-levofloxacin מהווים סיכון נמוך לעובר
כאשר האישה מטופלת בעת הריונה ב-2 תכשירים אלה. יחד עם זאת קיים סיכון כלשהו
בשימוש ב-2 התכשירים האמורים בתקופת ההנקה.
עם זאת, ניסויים בחיות מעבדה מצביעים על נזק פוטנציאלי לרקמת הסחוס של העולל היונק
(Briggs וחב' ב-Drugs in Pregnancy & Lactation משנת 2011).
ניסויים מראים ש-azithromycin  בטיחותי לעובר אם מטפלים בו במשך ההיריון (Jacobson וחב'
ב-American Journal of Obstetrics & gynecology משנת
2001). בנוסף, כל הנשים ההרות עם נתוני הדבקה חיוביים עם כלמידיה, חייבות להיבדק
שנית לנוכחות החיידק 3 חודשים לאחר ההדבקה המקורית.גילוי הדבקה בכלמידיה בבדיקה
חוזרת בטרימסטר ההיריון השלישי, בנערות ובנשים בוגרות צעירות, כולל נשים בהן בדיקה
קודמת לגילוי החיידק התקבלה שלילית (Aggarwal וחב' ב-Journal of
Obstetrics & Gynecology of Canada).

נשים מתחת גיל 25 שנה, ואלה בסיכון מוגבר להדבקה
בחיידק (כלומר אלו עם שותף חדש ליחסי מין, אלו עם יותר משותף אחד ליחסי מין, אלו
עם שותף ליחסי מין המקיים במקביל יחסים עם נשים או גברים אחרים, או שותף בו אובחנה
של הדבקה בחיידק), חייבות להיבדק בטרימסטר ההיריון השלישי למנוע בהן סיבוכים שלאחר
החידה, או הדבקת הוולד בעת הלידה.  

טיפולים מומלצים
להכחדת כלמידיה  בנשים הרות:
הטיפול מקובל ביותר נטילה פומית חד פעמית של azithromycin במינון 1 גרם. טיפולים
חלופיים: amoxicillin בנטילה פומית 3 פעמים
ביום במינון 500 מיליגרם למשך 7 ימים; erythromycin בנטילה פומית 4 פעמים ביום במינון 500
מיליגרם למשך 7 ימים; erythromycin בנטילה פומית, 4 פעמים ביום במינון 250 מיליגרם למשך 14 יום; erythromycin
ethylsuccinate בנטילה פומית 4 פעמים ביום במינון 800 מיליגרם למשך 7 ימים; erythromycin
ethylsuccinate בנטילה פומית 4 פעמים ביום במינון 400 מיליגרם למשך 14 יום.
בגלל תופעות הלוואי במערכת העיכול הכרוכות בנטילת אריתרומיצין, הטיפול במינון נמוך
יותר של תכשיר זה למשך 14 יום יכול להיחשב חלופה נאותה. אין להשתמש ב-erythromycin
estolate בעת הריון, בגלל השפעות טוקסיות לכבד.

הדבקות בכלמידיה בקרב
יילודים: 
בדיקת נשים הרות לאפשרות הדבקה בחיידק זה, הן השיטה היעילה ביותר למניעת הדבקות
כלמידיה של יילודים.
הדבקת יילוד בכלמידיה טרכומטיס  נובעת
מחשיפה שלו לחיידק במהלך הלידה במקרים בהם אגן האם נגוע בו. אחת הדרכים המניעתיות
לא לאפשר הדבקת עיניים של היילוד בחיידק, היא על ידי שימוש במשחות עיניים על בסיס
אריתרומיצין.

הדבקת יילודים בכלמידיה
טרכומטיס  פוגעת בממברנות הריריות של
העיניים, המערכת האורו-גניטאלית, הפה והלוע ופי הטבעת, למרות שפגיעה באתרים אלה
יכולה להיות א-תסמינית.
הדבקת יילודים בחיידק זה, לבוב המקרים באה לביטוי בדלקת של הלחמית (conjuctivitis) המתפתחת 5-12 יום לאחר
הלידה. הדבקת יילוד בכלמידיה טרכומטיס  עלולה גם לגרום לדלקת ריאות תת-חריפה ללא חום,
שיכולה להופיע 1-3 חודשים לאחר הלידה.

דלקת עיניים ביילוד הנגרמת
מהדבקה בכלמידיה:  
תינוק העובר בתעלת לידה הנגועה בכלמידיה יכול לפתח דלקת עיניים, המוכרת בשמה
"דלקת עיניים של ילודים"- אופטלמיה נאונטורום.
האטיולוגיה של כלמידיה צריכה להילקח בחשבון בכל המקרים בהם תינוקות מפתחים דלקת
הלחמית במהלך 30 הימים הראשונים לאחר הלידה, בפרט אם לאם יש היסטוריה של הידבקות
בכלמידיה.

שיטות רגישות
וספציפיות הנמצאות בשימוש לזיהוי דלקת עיניים כתוצאה מכלמידיה בתינוקות לאחר
הלידה, כוללות הן בדיקת תרבית, והן שיטות ישירות כמו DFA או direct fluorescence
antibody, ושיטות PCR. 
שיטת DFA היא היחידה המאושרת על
ידי ה-FDA לגילוי כלמידיה ממטוש של
לחמית העין, כאשר ל-2 השיטות חשוב שהמטוש יכיל תאי לחמית ולא רק הפרשה (exudate) שלו, ויש גם המלצה שחומר
זה ייבחן גם לזיהום אפשרי על ידי החיידק N. gonorrhea הגורם לזיבה.

הטיפול במקרים של
דלקת עיניים של יילודים הוא עם erythromycin או erythromycin succinate למשך 14 יום, בנטילה יומית של 50 מיליגרם/ק"ג משקל גוף
מחולקת ל4 מנות ליום. טיפול חלופי עם תמיסת אריתרומיצין, הניתנת פומית למשך 3 ימים
במינון יומי של 20 מיליגרם/ק"ג משקל גוף בנטילה אחת.

יש גם ראיות לכך שגם טיפול
של יילודים עם זיהומי כלמידיה עם azithromycin עשויים להיות יעילים, למרות שמספר הדיווחים על טיפול זה מוגבל (Hammerschlag וחב' ב-Pediatric Infectious
Diseases משנת 1998).
טיפול מקומי על ידי משחה אנטיביוטית אינו מתאים במקרים של דלקת עיניים של יילודים
הנגרמת על ידי כלמידיה, כאשר ניתן טיפול סיסטמי. 
כיוון שיעילות הטיפול עם אריתרומיצין בדלקת עיניים של יילודים היא רק בסדר גודל של
80%, יש באותם מקרים בהם הדלקת אינה מתפוגגת, לחזור על מחזור נוסף של טיפולים
דוגמת הטיפול המקורי (Hammerschlag וחב' ב-Pediatric Infectious Diseases משנת 1982).

דלקת ריאות ביילודים
הנגרמת על ידי כלמידיה:

באופן אופייני מתגלה
דלקת ריאות זו בגיל 1-3 חודשים, והיא תת-חריפה באופייה. סימנים אופייניים לדלקת זו
הם:
א. שיעול סדרתי (staccato
cough) עם נשימה מואצת (tachypnea)
ב. היפראינפלציה של הריאות (מצב בו האוויר נכנס לריאות אך מתקשה לצאת מהן) והסננה
דיפוזית של תאים.
כמו כן מוצאים בספירת דם איאוזינופיליה (מעל 400 תאים לממ"ק). מומלץ שכל
התינוקות עם דלקת ריאות בגיל 1-3 חודשים, ייבדקו להדבקה אפשרית בכלמידיה,
בפרט אם לאם יש רקע של הידבקות בחיידק זה. במקרים של תינוקות עם דלקת ריאות על רקע
כלמידיה, יש ליטול על ידי מטוש דגימות מהפה והלוע.
בדיקת תרבית היא בעלת רגישות וספציפיות גבוהה יותר מאשר בדיקת DFA או בדיקת PCR (על פי Papp וחב' ב-MMWR Recommendation
Research משנת 2014).

הטיפול בתינוקות עם
דלקת ריאות על רקע כלמידיה הוא כדלקמן:
אריתרומיצין
או אריתרומיצין סוקצינאט בנטילה פומית למשל 14 יום, כאשר הטיפול היומי כולל 50
מיליגרם/ק"ג משקל גוף מחולק ל-4 מנות יומיות. טיפול חלופי: Azithromycin במינון יומי של 20
מיליגרם/ק"ג משקל גוף, מחולק ל-4 מנות יומיות למשך 3 ימים. כיוון שהטיפול עם
אריתרומיצין נגד דלקת ריאות הוא בעל יעילות של 80%, יש לחזור עליו (Beem וחב' ב-Pediarics משנת 1979). נתונים
על יעילות הטיפול עם azithromycin במקרים של דלקות ריאות בתינוקות עדיין מוגבלים. 

לסיכום, הדבקות בכלמידיה
במבוגרים ותינוקות, הן פרי פיגולים של יחסי מין לא מבוקרים. ההיקף הניכר של הדבקות
ונשאות א-תסמינית של כלמידיה בעולם העולה על 1% מכלל תושבי כדור הארץ.
אי אבחון הדבקה זו ואי טיפול מתאים, ינציחו את המצוקות שגורם חיידק זה, ולכן הקפדה
על "מין בטוח" שנשמעת כמו קלישאה מוכרת, היא בהחלט במקומה. 

בברכה, פרופ' בן-עמי
סלע.