פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
לפני למעלה מ-40 שנה, התוצאים של מטופלים עם acute ST-segment elevation myocardial infarction (להלן STEMI) השתפרו באופן דרמטי, על ידי התערבויות תרפיוטיות שנמצאו יעילות ובטיחותיות בניסויים קליניים נמרצים (Szummer וחב' ב-European Heart Journal משנת 2017).
מחקרים קליניים מכוננים נבעו מהמושג הטרנספורמציוני שטיפול צריך להיות מודרך על ידי התוצאות של ניסויים קליניים אקראיים ופשוטים, מושווים לפלצבו, הבוחנים את השפעותיהן של תרופות או מתקנים המיועדים לשפר את מצב המטופלים.
אכן, ההתקדמות בעשייה הקלינית מייצגת את אחדים מההישגים החשובים ביותר ברפואה המודרנית המבוססת על ראיות. אך למרות התקדמויות אלו, מטופלים עםSTEMI עדיין חווים סיכון תחלואתי גבוה ואף תמותה, ואמנם כבר למעלה מעשור לא חלה כל התקדמות בטיפולים התרפויטיים ב-STEMI.
רפואה סינית מסורתית מייצגת פרדיגמה שונה באופן רדיקלי של שגרה קלינית, ומתוך גישה הוליסטית למטופל, הטיפול התרפויטי ברפואה קלינית מסורתית כולל לרוב צמחי מרפא טבעיים ותכשירים אחרים הנרשמים למצבים ייחודיים על מנת לעודד בריאות טובה יותר.
בהינתן היישום הרב של תכשירים סיניים אלה בסין וכיום אף במדינות רבות אחרות, תרופות סיניות מסורתיות נותרות כיום כתרופות הנרשמות ביותר בעולם כולו ( Karalliedeו-Kappagoda ב- American Journal of Physiology & Heart Circulation Physiology משנת 2009).
הייתה הערכה שקיימים כיום בערך 12,800 תרופות מסורתיות סיניות, שהמקור של רובן מצמחים, אך גם מתערובות שיכלים להכיל מרכיבים מחיות ומינרלים (You וחב' ב-Pharmacology Research משנת 2022). תרכובת רפואית מסורתית סינית אחת ידועה כ-Tongxinlou, היא תערובת של מרכיבים שעברו מיצוי, רוכזו ועברו תהליך של freeze-drying מ-7 צמחים שונים ומ-5 תוצרים מבעלי חיים שכללו גופות מיובשות של מקקים, סרטנים, ציקדות, עלוקות ונדל.
מחקרים קודמים בהיקף קטן הציעו ש- tongxinluoהוא בעל השפעות פליוטרופיות המגינות על המערכת הלבבית דרך השפעתו על התפקוד האנדותליאלי, על דלקת, על ליפידים,על אנגיוגניות, על שריר הלב ועל גודל האוטם לאחר פעולת התערבות של בלון או צנתר במקרים של מטופלים עם STEMI (Chen וחב' ב- Journal of Ethnopharmacologyמשנת 2009).
בוצעה הערכה על פעילותו של togxinyuo, שהביאה לאישורו על ידי הגוף הסיני האקווי-וולנטי ל-FDA כבר בשנת 1996 לטיפול במקרים של תעוקת החזה (אנגינה פקטוריס) או במקרים של שבץ מוחי איסכמי.
אף-על-פי-כן רבים מהניסויים הקליניים שהתפרסמו על tongxinyuo היו ביקורתיים כלפי תכשיר זה, בגלל מגבלות מתודולוגיות (Wu וחב' ב-Cochrane Database Systematic Review משנת 2006).
בחוברת אוקטובר 2023 של JAMA מדווחים Yang וחב' על תוצאות הטיפול עם tongxinluo במטופלים עם התקף-לב חריף.
ניסוי זה של Yang וחב' הוא הניסוי האקראי, כפול הסמיות, המבוקר כנגד פלצבו, הרב מוסדי הראשון שבחן את היעילות והבטיחות של tongxinluo לטיפול באלה עם STEMI.
לצורך הניסוי גויסו 3,797 מבוגרים עם STEMI תוך 24 שעות מאז אשפוזם ב-124 מרכזים רפואיים בסין, ואשר קיבלו בסמיות טיפול עם התכשיר בהשוואה למטופלי פלצבו.
לא נכללו בניסוי מטופלים עם סיבוכים מכניים, עם הלם קרדיוגני, עם אי-ספיקת לב חמורה, עם הפרעות קצב ממאירות, ועם תחלואות חמורות נוספות.
תוצא הקצה הראשוני הייתה התרחשות של אירוע לבבי או צרברו-וסקולרי, במהלך 30 יום מתחילת הטיפול, שכלל מוות לבבי, אוטם חוזר של שריר הלב, צורך דחוף בטיפול עם בלון או שתילת תומכן, ושבץ מוחי.
תוצאי-קצה שניוניים כללו את המרכיבים האינדיבידואלים של תוצא הקצה הראשוני, כגון הלם קרדיגני, אי ספיקה של הצד השמאלי של הלב, סיבוכים מכניים, הפרעות קצב ממאירות, דימום משמעותי פקקת באזור התומכן, זילוח מחדש (re-perfusion) ומוות תוך שנה מתחילת הניסוי.
לאחר 30 יום, בוצעה השוואה בין מטופלי tongxinluo ומטופלי פלצבו, ונמצאה ירידה של 36% בתוצאי קצה ראשוניים (3.4% לעומת 5.2% של מטופלי פלצבו), ירידה של 30% במוות לבבי (3.0% לעומת 4.2% של מטופלי פלצבו), ובעיקר ירידה של 65% באוטם שריר לב חוזר (0% לעומת 0.5% במטופלי פלצבו).
לא נמצא כל הבדל בהתרחשות של שבץ מוחי בין שתי קבוצות הטיפול.
סיבוכים חמורים של STEMI כגון היארעות של הלם קרדיוגני או הפרעות קצב ממאירות, היו פחות שכיחות בקרב המטופלים עם tongxinluo.
תוצאות דומות נרשמו לאחר שנה מהטיפול, כולל ירידה של 23% במוות מכל-סיבה, אם כי הנתון האחרון היה בעל משמעות סטטיסטית נמוכה (0.06=p). באשר לבטיחות של התכשיר, נרשמה עלייה קלה בתופעות הלוואי (2.1% לעומת 1.1% במטופלי פלצבו), אך רוב תופעות הלוואי כללו תחושת חוסר נוחות בקיבה ובחילה.
אך בחינה יותר קפדנית של הניסוי של Wang וחב', מעלה מספר תהיות, ובעיקר כיצד ניתן לבחון את יתרונות הטיפול עם tongxuinluo לגבי אוכלוסיות אחרות מחוץ לסין.
ראשית, אוכלוסיית המטופלים בניסוי זה הייתה באופן אקסקלוסיבית סינית, וחיוני לדעת כיצד תשפיע התרופה על אוכלוסיות עם רקע גנטי שונה, עם פרופיל ליפידים שונה, עם דיאטות שונות ועם מנהגים חברתיים שונים.
אין כלל ספק שלגבי כל המשתנים האחרונים האוכלוסייה הסינית שונה משמעותית מאשר האירופית או האמריקנית. יתרה מכך, למעלה מ-90% ממשתתפי הניסוי היו מדורגים כ-Killip class I , בהם ההיארעות של אירועים לבביים או הלם קרדיוגני בשעת תחילת הניסוי היו נמוכים מ-2%, דהיינו נבחרו מטופלים בסיכון נמוך מראש.
נתעכב לרגע על המושג Killip class שנקבע כבר בשנת 1967 על ידי Killip ו-Kimball ב-American Journal of Cardiology. מדובר בשיטת דירוג המשמשת מטופלים שחוו אוטם שריר לב חריף, כאשר נלקחים בחשבון בדיקה גופנית והתפתחות של אי-ספיקת לב, זאת כדי לנבא ולדרג את הסיכון למוות . אלה עם Killip class I הם בסיכון מופחת למות תוך 30 יום מאירוע האוטם, בהשוואה לאלה עם Killip class IV.
משך הזמן החציוני של שהייה בבית החולים הייתה 9 ימים, שנראית זמן ממושך יחסית, אך זו כנראה השיטה בסין.
אך כנראה חשוב ביותר הוא שרק 57% ממשתתפי הניסוי טופלו עם שחרורם מהאשפוז עם אחד מחוסמי β, ורק 49.6% מתוכם שוחררו מהאשפוז כשהם מטופלים עם מעכב של אנזים המהפך אנגיוטנסין ACE)) או עם חוסם של הקולטן של אנגיוטנסין II.
בארה"ב, נהוג לטפל באלה עם מחלת עורקים כליליים עם חוסם β או עם מעכב של הקולטן ל-ACE בשחרור מאשפוז בשיעור של 98% ו-85%, בהתאמה (Somma וחב' ב-Circulation & Cadivacular Qualitative Outcomes משנת 2012).
סביר להניח שאם מטופל עם STEMI לא מקבל את הטיפול האופטימלי, הדבר יביא להגזמה ביעילות של tongxinluo.
בנוסף, בניסוי עם 3,797 מטופלים עם STEMI, נמצאו רק 9 מקרים של אוטם שריר לב חוזר, כולם בקבוצת הפלצבו לאחר 30 יום, ורק 27 מקרים של אוטם שריר לב חוזר כעבור שנה. נראה תוך התייחסות להבדלים אלה בין האוכלוסייה הסינית והמערבית, שיש צורך בניסוי מקדים עם tongxinluo בארה"ב לפני ששוקלים הכנסתו לשימוש שגרתי.
יתרה מכך, מגבלה רצינית לאימוץ נרחב של tongxinluo מתייחסת לתכשיר עצמו.
בהינתן ש-tongxinluo בנוי מתערובת של תוצרים מצמחים ומחיות, המרכיבים הפעילים ומנגנוני הפעילות של תכשיר זה אינם ידועים.
נראה בסבירות גבוהה שיש ב-tongxinluo מספר מרכיבים בעלי מגוון פעילויות, שאחדים מהן עלולות אפילו להיות שליליות, ולפיכך מונעים יתרון אף גדול יותר, או אפילו להגיב עם מספר תרופות "מערביות" ולנטרל חלק מפעילות האחרונות.
יש אפילו דאגה מכך שחלק מהתרופות הסיניות, מכילות חומרים בלתי מוכרים, או חומרים שניתן למהול בעזרתם (adulterants) שעלולים לגרום לתגובות טוקסיות (Coghlan וחב' ב-Science Repoet משנת 2015).
בדומה לזיהוי ההיסטורי ודריבטציה של artemisinin כתרופה יעילה לטיפול במלריה, שמוצתה מהצמח הסיני המסורתי ginghao בשנות ה-70 של המאה הקודמת, על ידי הפרמקולוגית הסיניתTu Youyou שזכתה בשל מחקריה בפרס נובל לרפואה ופיזיולוגיה בשנת 2015 (Tu ב-Nature Medicine משנת 2015), כך גם הזיהוי והבחינה של המרכיבים הפעילים של Tongxinluo עשויים לספק לעולם תרופה חדשה לטיפול ב-.STEMI
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
17/12/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
